Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
9.2. Качество жизни оперированных пациентов
445
в оценке степени тяжести и эффективности лечения больных с заболеваниями
сердечно-сосудистой системы, все же не получило пока достаточного внимания
в исследованиях, в том числе из-за трудностей в создании и развитии удобных
в клиническом применении показателей [12].
Первые серьезные исследования качества жизни в клинической медицине
были выполнены при сердечно-сосудистых заболеваниях. Их результаты позво-
лили понять, что традиционные критерии оценки эффективности, основанные
на широком спектре лабораторных и инструментальных показателей, отражают
лишь физическую составляющую картины болезни, но не дают полного представ-
ления о жизненном благополучии пациента [13].
Нельзя в полной мере судить о достоинствах и недостатках того или иного
лечебного метода, не изучая влияние хирургического вмешательства на каче-
ство жизни в послеоперационном периоде. Пока не изучено влияние хирурги-
ческого лечения на качество жизни после операции, нельзя с объективностью
говорить о преимуществах той или иной операции [6]. Субъективное восприя-
тие пациентом своего качества жизни может заслуживать большего внимания,
по сравнению с традиционно использующимися биомедицинскими показате-
лями, такими как заболеваемость, смертность, летальность, частота осложне-
ний и др. Субъективное восприятие пациента является также чувствительным
показателем эффективности вмешательства, при условии, что оно оценено на-
учно [32].
Для оценки качества жизни используется один из наиболее распространенных
общих опросников — MOS SF-36 (Medical Outcomes Stady — Short Form) [13, 29,
31]. Опросник SF-36 (автор — J.Е. Ware, 1992) [31] предназначен для изучения всех
компонентов качества жизни, состоит из 36 вопросов и включает 8 шкал, опреде-
ляющих физическую и психологическую составляющие здоровья.
В литературе мы не нашли публикаций, посвященных качеству жизни пациен-
тов, подвергнутых хирургическому лечению по поводу РАА В типа и АНА. Име-
ется лишь шведская статья, посвященная исследованию качества жизни пациен-
тов (опросник SWED-QUAL), леченных консервативно при неосложненных хро-
нических РАА В типа [33] и американское исследование (SF-36), сравнивающее
качество жизни и отдаленную выживаемость асимптомных больных с ТААА, АВА
и АНА [34]. В связи с этим, крайне актуально дальнейшее изучение КЖ пациентов
с РАА В типа и АНА до и после хирургического лечения [4, 8].
В июле 2006 г. нами было разослано 67 анкет, содержащих опросник SF-36, па-
циентам, оперированным в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН по поводу
РАА В типа и АНГА за период с 1986 по 2005 г.
В исследование вошли 22 пациента, приславших ответы на анкеты, что соста-
вило 32,8% от числа разосланных анкет. Характеристика исследуемой группы па-
циентов представлена в
табл. 9.4
.
Критерии качества жизни по SF-36 представлены в
табл. 9.5
. Шкалы представ-
ляют собой составляющие характеристики здоровья, включающие функцию и
дисфункцию, стресс и благополучие, объективные и субъективные оценки, поло-
жительные и отрицательные самооценки общего состояния здоровья. Ответы на
Глава 9. Отдаленные результаты хирургического лечения торакоабдоминальных аневризм аорты
446
вопросы оцениваются в баллах от 1 до 100. Большему количеству баллов соответ-
ствует более высокий уровень качества жизни.
Сравнение параметров качества жизни больных РАА В типа и АНА до опера-
ции и в отдаленном послеоперационном периоде представлено в
табл. 9.6
.
При субъективной оценке клинического результата операции в отдаленном пе-
риоде хорошие результаты отметили 23,5% респондентов, удовлетворительные —
64,7%, неудовлетворительные — 11,8%. Необходимо отметить, что 12,5% больных
после оперативного лечения были признаны инвалидами 3 группы, 43,75% — вто-
рой и 6,25% — первой групп. До операции вторую группу инвалидности имели
10% пациентов, 60% пациентов были трудоспособны.
Таблица 9.4. Характеристика оперированных пациентов
АНГА
n = 9
РАА В тип*
n = 13
Всего
n = 22
Возраст, лет 44,0 ± 4,2 49,8 ± 2,0 47,4 ± 2,1
Пол, муж., % 88,8 92,3 95,4
Срок наблюдения
после операции, мес.
90,8 ± 32,8 63,8 ± 15,0 74,8 ± 15,9
Дисплазия соединительной ткани, % 12,5 69,2 45,4
Диаметр аневризмы, см 7,0 ± 0,7 8,5 ± 1,6 7,9 ± 1,0
Операция (%):
ПТАА – 30,7 18,2
ПНА 55,6** 7,7 27,3
ПБА – 38,5 22,7
стентирование АНА 22,2 – 9,1
прочие*** 22,2 23,1 22,7
Примечание: * включен один пациент с истинной торакоабдоминальной аневризмой IV типа (по Crawford)
ПТАА — протезирование торакоабдоминальной аорты, ПНА — протезирование нисходящей грудной аорты, ПБА —
протезирование брюшного отдела аорты;
** у одного пациента ПНА сочеталась с АКШ;
*** прочие операции: протезирование почечных артерий, иссечение внутренней мембраны, резекция аневризмы с
ушиванием дефекта аорты.
Таблица 9.5. Определение качества жизни при использовании опросника SF-36
Шкала Определение
PF Возможность выполнять физическую нагрузку в течение дня
RP Физическая способность человека выполнять свои профессиональные обязанности или рабо-
ту по дому
P Выраженность боли
GH Субъективная оценка общего состояния здоровья
VT Субъективная оценка настроения, энергичности, жизненных сил
SF Эмоциональная и физическая способность общаться с другими людьми
RE Эмоциональная способность человека выполнять профессиональные обязанности или работу
по дому
MH Субъективная оценка эмоционального состояния
9.2. Качество жизни оперированных пациентов
447
Для сравнения качества жизни пациентов с РАА В типа и АНГА до хирургиче-
ского лечения использованы соответствующие показатели основной популяции
жителей России, полученные при проведении исследований в рамках Междуна-
родного проекта оценки КЖ (IQOLA) [1] (
рис. 9.7
).
При этом мы не получили столь обнадеживающих результатов, как группа
шведских ученых, исследующих качество жизни при хронических неосложненных
РАА В типа с помощью опросника SWED-QUAL: в данном исследовании качество
жизни переживших острый период неоперированных пациентов незначительно
отличалось по эмоциональным и когнитивным функциям, общему здоровью и со-
циальному функционированию, однако собственное восприятие здоровья было
снижено в сравнении с показателями здоровой популяции Швеции [33].
В нашем исследовании качество жизни пациентов с РАА В типа и АНГА до опе-
рации было снижено практически по всем шкалам опросника. Наиболее значи-
мыми эти различия были в шкалах, отражающих физический компонент здоро-
вья, менее выраженными — в шкалах, отражающих психологический компонент.
При оценке физического здоровья показатели PF и RP были снижены практи-
чески в два раза, что свидетельствует о резко сниженных физических возможно-
стях пациентов. При оценке эмоциональной и физической способности (SF) отме-
чены утомляемость, снижение работоспособности. Шкала эмоциональной роли
(RE) демонстрировала наличие проблем, обусловленных эмоциональным ста-
тусом. При оценке влияния психического здоровья обращала на себя внимание
Таблица 9.6. Показатели качества жизни оперированных пациентов
Шкала До операции После операции t p
PF 61,4 ± 6,9 66,8 ± 5,7 0,6 0,55
RР 31,8 ± 7,3 31,8 ± 6,8 0,01 1,00
P 51,8 ± 3,8 27,7 ± 3,7 4,5 0,00001
GH 58,4 ± 2,2 53,8 ± 1,5 1,7 0,09
VT 57,3 ± 2,2 57,5 ± 2,7 0,1 0,95
SF 42,6 ± 3,0 51,1 ± 3,0 2,0 0,05
RE 43,9 ± 7,1 53,8 ± 7,1 1,0 0,33
MH 58,2 ± 3,3 63,6 ± 3,9 1,1 0,30
Рис. 9.7. Показатели ка-
чества жизни пациентов
с РАА В типа и АНГА до
операции
100
80
60
40
20
0
PF RP P GH VT SF RE MH
средние показатели у жителей Россиипациенты с аневризмами
Глава 9. Отдаленные результаты хирургического лечения торакоабдоминальных аневризм аорты
448
склонность к депрессивным состояниям, частой смене настроения, отсутствие
ощущения счастья и умиротворенности, трудности при работе, а также в обще-
нии с окружающими. Суммарный показатель (MH) эмоционального статуса был
снижен незначительно. Несмотря на снижение физической активности, наличие
болевого синдрома, большинство пациентов могли беспрепятственно общаться с
родственниками, друзьями и имели высокую социальную активность (до опера-
ции работали 60% пациентов).
При сравнительном анализе до операции и в отдаленном послеоперационном
периоде повышение качества жизни отмечено за счет повышения физической ак-
тивности (PF), эмоциональной и физической способности к общению с людьми и
выполнению профессиональных обязанностей (SF, RE, MH) (
рис. 9.8
).
В послеоперационном периоде может сохраняться болевой синдром (Р), что
мы объясняем наличием у наших пациентов сочетанного поражения коронарного
русла и прогрессированием ИБС после операции (частота сопутствующей ИБС
22,2% и 30,8% соответственно у больных АНГА и РАА В типа). Последнее обсто-
ятельство подчеркивает необходимость активного выявления коронарного пора-
жения и решение вопроса о проведении АКШ у данной категории пациентов.
Показатели качества жизни после оперативного лечения пациентов с РАА
В типа и АНГА были ниже в сравнении с пациентами с АВА, оперированных в
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН [1] (
рис. 9.9
).
Необходимо отметить, что качество жизни пациентов с РАА В типа и АНГА по-
сле реконструктивных операций остается значимо низким в сравнении с здоро-
вой популяцией (
рис. 9.10
). И все же субъективно клинический результат опера-
ции в отдаленном периоде нашими пациентами оценен как хороший и удовлетво-
рительный в 88,2% наблюдениях, несмотря на высокую инвалидизацию (62,5%).
Таким образом, данная глава подчеркивает акт уальность и необходимость даль-
нейших исследований в хирургии торакоабдоминальной аорты. Качество жизни
больных с РАА В типа и АНГА снижено до и после оперативного лечения в сравне-
нии с здоровой популяцией. Существенное влияние на снижение показателей ка-
чества жизни до операции оказывают шкалы PF, RP, P, SF и RE, оценка которых мо-
жет служить критерием тяжести течения заболевания. Показатели качества жизни
позволяют оценить эффективность проводимых лечебных и реабилитационных
Рис. 9.8. Показатели каче-
ства жизни у пациентов с
РАА В типа и АНГА до опера-
ции и в отдаленном послео-
перационном периоде
Литература
449
мероприятий. Реконструктивная операция оказывает благоприятное влияние
на качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде, способ-
ствует повышению показателей оценочных шкал PF, SF, RE, MH.
Литература
1. Белов Ю.В., Караева А.А. Качество жизни пациентов после хирургического лечения аневризм вос-
ходящей аорты // Хирургия. — 2005. — № 5. — С. 4–5.
2. Белов Ю.В., Комаров Р.Н. Клинические маски расслаивающих аневризм аорты В типа // Ангиология
и сосудистая хирургия. — 2007. — № 3. — С. 11–15.
3. Белов Ю.В., Комаров Р.Н. Прогнозирование исхода операции протезирования торакоабдоминальной
аневризмы аорты // Ангиология и сосудистая хирургия. — Приложение. — 2007. — № 2. — С. 25–27.
4. Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б. и соавт. Качество жизни пациентов после хирургическо-
го лечения расслаивающих аневризм аорты В типа и аневризм нисходящей аорты // Хирургия. —
2007. — № 8. — С. 4–7.
5. Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б. и соавт. Клинический разбор: хирургическое лечение
пациента с расслоением аорты І типа и коралловидным нефролитиазом // Кардиология и сердечно-
сосудистая хирургия. — 2008. — № 2. — С. 85–87.
6. Ветшев П.С., Крылов Н.Н., Шпаченко Ф.А. Изучение качества жизни пациентов после хирургическо-
го лечения // Хирургия. — 2000. — № 1. — С. 64–67.
7. Кириллов Н.М. Трудности и возможности диагностики расслаивающих аневризм аорты // Клиниче-
ская медицина. — 1988. — Т. 66, № 1. — С. 53–55.
Рис. 9.9. Показатели каче-
ства жизни пациентов по-
сле операции по поводу
РАА В типа, аневризм вос-
ходящей и нисходящей
аорты
Рис. 9.10. Показатели ка-
чества жизни пациентов с
РАА В типа и АНГА после
операции
80
70
60
50
40
30
20
10
0
100
80
60
40
20
0
PF
PF
RP
RP
РАА B тип и АНА
средние показатели у жителей России после операции
АВА
P
P
GH
GH
VT
VT
SF
SF
RE
RE
MH
MH
Глава 9. Отдаленные результаты хирургического лечения торакоабдоминальных аневризм аорты
450
8. Комаров Р.Н., Белов Ю.В. Качество жизни пациентов после хирургического лечения расслаивающих
аневризм аорты «В» типа и аневризм нисходящей аорты: Сб. тезисов Одиннадцатой Республикан-
ской научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населе-
ния». Июнь, 2007. — Рязань. — С. 79–82.
9. Комаров Р.Н., Белов Ю.В., Степаненко А.Б. и соавт. Отдаленные результаты оперативного лечения
аневризм аорты торакоабдоминальной локализации // Ангиология и сосудистая хирургия. — При-
ложение. — 2008. — № 2. — С. 162–163.
10. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Кузнечевский Ф.В. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты. —
М., 2006. — 335 с.
11. Лопаткин Н.А., Шевцов И.П. Оперативная урология. — Л.: Медицина, 1986. — 480 с.
12. Мельников Ю.Ю. Оценка показателей качества жизни у больных сердечно-сосудистыми заболева-
ниями // Проблемы управления здравоохранением. — 2007. — Т. 3, № 34. — С. 58–62.
13. Новик А.А., Ионова Т.И. Исследование качества жизни в медицине. — М., 2004. — 304 с.
14. Сененко А.Н., Крылов А.А., Дмитриев В.И. О трудностях дифференциальной диагностики расслаи-
вающей аневризмы аорты и клинических масках // Терапевтический архив. — 1980. — Т. 52, № 10. —
С. 39–43.
15.
Conrad M.F., Crawford R.S., Davison J.K. et al. Thoracoabdominal aneurysm repair: a 20-year perspective //
Ann. Thorac. Surg., 2007; 83: 2: 856-861; discussion 890–892.
16. Coselli J.S., Conklin L.D., LeMaire S.A.
Thoracoa
b
dominal aortic aneurysm repair: review and update of
current strategies //
Ann. Thorac. Surg.,
2002; 74: 1881–1884.
17.
Coselli J.S., LeMaire S.A., Conklin L.D. et al.
Mor
b
idity and mortality after extent II thoracoa
b
dominal
aortic aneurysm repair //
Ann. Thorac. Surg.,
2002; 73: 1107–1116.
18. Crawford E.S., Crawford J.L. Deseases of the aorta including an atlas of angiographic pathology and surgical
technique. Williams & Wilkins, Baltimore, USA, 1984; 401.
19. Crawford E.S., DeNatale R.W. Thoracoa
b
dominal aortic aneurysm: o
b
servations regarding the natural
course of disease // J. Vasc. Surg., 1986; 3: 578–582.
20. Di Bartolomeo R., Pacini D., Di Eusanio M. et al. Antegrade cerebral perfusion (selective) during operations
on the thoracic aorta: our experience // Ann. Thor. Surg., 2000; 70: 10–15.
21. Erentug V., Polat A., Bozbuga N.U. et al. Cardiovascular reoperations in Marfan syndrome //
J. Card. Surg.,
2006; 21: 5: 455–457.
22. Fitzpatrick R., Fletcher A., Core Sh. et al. Quality of life measure health care // BMJ, 1992; 305: 1074–1148.
23. Huber T.S. Case 35. Thoracoabdominal aortic aneurysm // In.: Upchurch G.R., Henke P.K. Clinical scenarios
in vascular surgery. Lipprincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA, 2005; 173–179.
24. Kuniyoshi Y., Koja K., Miyagi K. et al.
Prevention of postoperative paraplegia during thoracoa
b
dominal
aortic surgery //
Ann. Thorac. Surg.,
2003; 76: 1477–1484.
25.
Quinones-Baldrich W.J. Descending thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm repair: 15-year results
using a uniform approach //
Ann. Vasc. Surg., 2004; 18: 3: 335–342.
26. Safi H.J., Miller C.C., III, Huynh T.T. et al. Distal aortic perfusion and cerebrospinal fluid drainage for tho-
racoabdominal and descending thoracic aortic repair: Ten Years of Organ Protection // Ann. Surg., 2003;
238: 3: 372–381.
27. Sakurada T., Kazui T., Tanaka H. et al. Comparative experimental study of cerebral protection during aortic
arch reconstruction // Ann. Thorac. Surg., 1996; 61(5): 1348–1354.
28. Schepens M.A., Kelder J.C., Morshuis W.J. et al. Long-term follow-up after thoracoabdominal aortic aneu-
rysm repair //
Ann. Thorac. Surg., 2007; 83: 2: 851–855; discussion 890-892.
29. Shlenk E., Erlen J., Dunbar-Jacob J. et al. Health-related quality of life in chronic disorders: a comparison
across studies using the SF-36 // Qual. Life Ress., 1998; 7: 1: 57–65.
30. Svensson L.G., Crawford E.S. Cardivascular and vascular desease of the aorta. Ed. W.B. Saunders Company
USA, 1997; 472.
31. Ware J., Sherbourne C. The MOS 36-item short form health survey. Conceptual framework and item selec-
tion // Medical care, 1992; 30: 6: 473–483.
32. Wiklund J., Lindvall K., Swedberg K. Assessment of quality of life in clinical trials // Acta med. Scand., 1986;
220: 103.
33. Winnerkvist A., Brorsson B., Radegran K. Quality of life in patients with chronic type B aortic dissection //
Eur. J. Vasc. EndoVasc. Surg., 2006; 32: 1: 34–37.
34. Zierer A., Melby S.J., Lubahn J.G. et al. Elective surgery for thoracic aortic aneurysms: late functional status
and quality of life //
Ann. Thorac. Surg., 2006; 82: 2: 573–578.
Важно не только выбрать проблему,
но и правильно выбрать методологию поиска,
ибо метод «проб и ошибок» обходится слишком дорого
Б.В. Петровский
Проблема хирургического лечения аневризм аорты торакоабдоминальной ло-
кализации крайне актуальна. Несмотря на достижения современной хирургии,
анестезиологии и интенсивной терапии, летальность при оперативном лечении
ТААА и АНГА остается высокой, составляя в лучших клиниках мира в среднем
11,6% [12, 15, 19, 20, 23, 24, 26–28, 30] (
табл. 10.1
).
Нами проведен анализ 211 пациентов с ТААА Ι–ΙV типа (по Crawford)
(68,9%) и АНГА (31,1%), оперированных в отделении хирургии аорты РНЦХ
им. акад. Б.В. Петровского РАМН с 1986 по 2008 г. включительно [1–3].
Печально констатировать неудовлетворительное состояние помощи больным
ТААА в Российской Федерации в сравнении с Европой (
табл. 10.2
). Так, в расчете
на миллион населения по поводу аневризм восходящей и торакоабдоминальной
аорты в 2007 г. в стране выполнено в среднем около 5 операций, при этом 10 лет на-
зад в Европе проведено порядка 12 вмешательств в условиях искусственного кро-
вообращения (ИК) на то же число жителей. В 2007 г. в России произведены лишь
31 операция при ТААА (51,6% операций в НЦССХ и РНЦХ РАМН) со средней ле-
тальностью 22,5% [7].
Критически оценив наши ошибки сквозь призму полученного хирургического
опыта, не останавливаясь на клиническом разборе конкретных умерших пациен-
тов, мы сочли необходимым представить вниманию уважаемых коллег влияние
Глава 10
«Разбор полетов»
или наш опыт 211 операций
при аневризмах аорты
торакоабдоминальной
локализации
Глава 10. Опыт 211 операций при аневризмах аорты торакоабдоминальной локализации
452
Таблица 10.1. Летальность в хирургии ТААА (мировой опыт)
Автор n
Аневризмы
аорты
Способы защи-
ты
(% от n)
Факторы риска
Леталь-
ность
(%)
ЛБО ГЦА
Misfeld M
. et al., 2008,
Germany [27]
56 АНГА
ТААА
I–IV
– 100 * 5,4
Kieffer E
. et al., 2008, France
[24]
171 ТААА IV 6,4 – Возраст, дегенеративные
аневризмы, ИБС, почечная
недостаточность, опери-
рующий хирург, время
висцеральной ишемии
13,4
Rigberg D. et al., 2006,
Los
Angeles, USA [28]
Center for Surgical
Outcomes and Quality
1010 ТААА I–IV * * * 19
Khoynezhad A. et al.,
2005,
USA [23]
94 АНГА
ТААА
I–IV
79 21 АКШ/ИБС 10
Schepens M. et al., 2004,
Netherlands [30]
402 ТААА
I–IV 62,1 – Возраст,
разрыв аневризмы,
гемодиализ
10,9
Cheung A.
et al., 2003,
USA [12]
432 АНГА
ТААА
I–IV
30,5 5,8 * 14,1
Kuniyoshi Y. et al.,
2003,
Japan
[25]
51 ТААА I–IV 100 – * 9,8
Jacobs M. et al., 2002,
Netherlands
[20]
210 ТААА
I–III
100 – * 10,4
LeMaire S. et al., 2001
[26]
Coselli J.S. et al., 2000,
USA
[15]
1108 ТААА
I–IV
31,5 – Возраст, разрыв аневриз-
мы, почечная недостаточ-
ность, симптомные анев-
ризмы,
ТААА
II
6,9
ТААА
II —
9,1
Estrera A.
et al., 2001,
USA
[19]
654 АНГА
ТААА
I–V
65 – * 16
Примечание:
* нет данных, — не используется, ЛБО — левопредсердно-бедренный обход, ГЦА — гипотермический
циркуляторный аррест.
Таблица 10.2. Летальность в хирургии ТААА (в России)
Автор n
Аневризмы
аорты
Способы защиты
(% от n)
Летальность
(%)
ЛБО ГЦА
параллельное
периферическое
ИК
прочее
НЦССХ
им. А.Н. Бакулева
1965–1998 [11]
103 ТААА
I–IV – – 11,6 – 14,4
НЦССХ
им. А.Н. Бакулева
2000–2007 [6, 8, 10]
74 АНГА
ТААА
I–IV
РА А
I
– – 24,1 – 17,3
(p = 0,59,
t = 0,53)
453
наиболее рациональных высоких медицинских технологий на результаты опера-
тивного лечения и прежде всего на летальность. Первая удачная реконструкция
посттравматической аневризмы нисходящей грудной аорты в РНЦХ РАМН была
выполнена при «простом пережатии» акад. Б.А. Константиновым в 1986 г., а про-
тезирование грудной аорты при РАА IIIb типа (по DeBakey) в условиях шунта
Готта им же в 1988 г. Однако мы стали широко оперировать лишь с 1994 г., начав
активно использовать современные способы защиты висцеральных органов. Счи-
таем разумным провести анализ летальных исходов с учетом исторических вре-
менных интервалов (
табл. 10.3
).
Автор n
Аневризмы
аорты
Способы защиты
(% от n)
Летальность
(%)
ЛБО ГЦА
параллельное
периферическое
ИК
прочее
ВНЦХ АМН СССР
1963–1983 [9]
31 АНГА
РАА III
– – 3,2 45,2* 39,5
РНЦХ им. акад. Б.В. Пе-
тровского РАМН
1986–2008
211 АНГА
ТААА
I–IV
38,9 5,7 0,9 4,7
шунт
Го т та
16,6
(p = 0,02,
t = 2,43)
Примечание:
— не используется; * — полное ИК, шунт Готта; РАА — расслаивающие аневризмы аорты.
Таблица 10.3. История хирургии торакоабдоминальной аорты [3]
Год История мировой хирургии ТААА Год Хирургия ТААА в РНЦХ РАМН
1955 M. DeBakey
Шунтирование ТААА многобраншевым протезом
с выключением аневризмы без реплантации
спинальных артерий
1986–
1988
Первые удачные операции на торако-
абдоминальной аорте в условиях
«простого пережатия» и шунта Готта
1955 E. Etheredge
Протезирование ТААА гомографтом в условиях
обходного шунта
1991–
1992
Отказ от использования шунта Готта и
параллельного ИК с умеренной гипо-
термией
1955 M. DeBakey, D. Cooley, O. Creech
Протезирование аорты гомографтом
при РАА В типа
1994–
1995
Внедрено протезирование ТААА с
использованием ЛБО* и
ГЦА
1957 D. Cooley
Применение ЛБО в хирургии ТААА —
широко используется*
1998 Одномоментное АКШ и протезирова-
ние АНГА*
1965 S. Crawford
Техника «коброобразного» анастомоза — исполь-
зуют все ведущие хирургические школы мира*
2000 «Locus minoris resistenciae»*
1963–
1972
V. Gott
Операции в условиях обходного пассивного
шунта
2001 Двухэтапное протезирование всей
аорты человека при мегааорте*
1963–
1964
C. Barnard, H. Borst
Разработка методики ГЦА
2004–
2006
Стентирование АНГА/ТААА*
Таблица 10.2. Окончание
Глава 10. Опыт 211 операций при аневризмах аорты торакоабдоминальной локализации
454
Тактические решения. В хирургии нисходящей грудной и торакоабдоми-
нальной аорты показаниями к операции абсолютное большинство исследова-
телей считают диаметр аорты не менее 5 см, наличие симптомной аневризмы
либо синдрома мальперфузии независимо от размера аорты. Однако в литера-
туре не прекращаются споры по поводу тактики хирургического лечения анев-
ризм аорты торакоабдоминальной локализации при ее расслоении. Одни авторы
[18] считают необходимым протезировать аорту на всем протяжении расслое-
ния, аргументируя свой подход радикальностью операции, другие [14, 29] проте-
зируют только аневризматически измененные сегменты, объясняя объем мень-
шей травматичностью и лучшими результатами. Мы отмечаем влияние на бли-
жайшие результаты операции не самого факта наличия у пациента протяженной
ТААА ІІ типа (в нашем исследовании 17,65 ± 5,34% пациентов) (p = 0,62, отноше-
ние шансов (ОШ) = 2,12), а необходимость выполнения при этом операций боль-
шого объема и травматичности (p = 0,0086, ОШ = 5,66), протезирование торако-
абдоминальной аорты от дуги до бифуркации аорты в модификации Crawford/
Coselli. В связи с этим проф. Ю.В. Белов в 2000 г. ввел в хирургическую практику
технику locus minoris resistenciae, то есть протезирование наиболее измененного
участка аорты (заявка на изобретение № 024659 от 18.06.07 г.). При этом вари-
анты оперативного лечения могут быть самыми разнообразными, не уступая в
радикальности вмешательства [5]. При протезировании ТААА без учета объема
оперативного вмешательства госпитальная летальность составила 22,8%. В то
же время применение принципа «локального протезирования аорты» позволяет
уменьшить госпитальную летальность до 15,4%, а частоту парапареза и полиор-
ганной недостаточности до 11,5%.
Год История мировой хирургии ТААА Год Хирургия ТААА в РНЦХ РАМН
1980 А. Покровский
Шунтирование ТААА многобраншевым протезом
(J. Coselli — наибольший опыт протезирования
ТААА многобраншевым протезом)*
2007 Использование раствора «Кустодиол»
для защиты висцеральных органов*
1983 H. Borst
Внедрена методика «хобот слона» для этапной
замены всей аорты*
2007 Технология «ручка чемодана», экзо-
протезирование анастомозов*
1984 S. Crawford
Этапное протезирование всей аорты*
1991 J. Parodi, Н. Володось
Эндопротезирование АБА*
1994 M. Dake
Эндопротезирование АНГА*
1993 Baylor College of Medicine (Houston, Texas, USA)
Одноэтапное протезирование всей аорты
в условиях ГЦА
1994–
1998
M. Shepens, H. Safi
Применение ГЦА в реконструктивной хирургии
ТААА — используют по показаниям*
Примечание: * — используется в современной хирургии.
Таблица 10.3. Окончание
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана