Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
8.4. Прогнозирование госпитальной летальности
411
быстрого возврата крови (rapid infusion system) и кровосберегающих устройств
(Cell-Saver).
Протяженность аневризмы рассматривается рядом авторов [36, 37, 130, 196]
как фактор, влияющий на ближайшие результаты хирургического лечения. Мы
отмечаем влияние не самого факта наличия у пациента протяженной ТААА ІІ типа
(в нашем исследовании 17,65 ± 5,34% пациентов) (p = 0,62, ОШ = 2,12), а необхо-
димость выполнения при этом операций большого объема и травматичности (p =
0,0086, ОШ = 5,66) — протезирование торакоабдоминальной аорты от дуги до би-
фуркации аорты в модификации Crawford/Coselli. При протезировании ТААА без
учета объема оперативного вмешательства (классическая операция Crawford либо
«locus minoris resistencia») госпитальная летальность составляет 22,8%. К перспек-
тивным направлениям оперативного лечения РАА В типа следует отнести умень-
шение травматичности операции при применении принципа «локального про-
тезирования аорты», что позволяет снизить госпитальную летальность до 15,4%,
а частоту парапареза и полиорганной недостаточности до 11,5%.
По данным литературы, возраст также относится к важным факторам госпи-
тальной летальности [37]. Определенный интерес вызывает исследование L.N. Gi-
rardi, J.S. Coselli [88], доказывающее возможность оперативного лечения ТААА у
пациентов 80–90 лет (n = 39) с 10,3% летальностью. При этом достоверными ФР
летального исхода служит не возраст сам по себе, а развитие ОПН, требующей ге-
модиализа в послеоперационном периоде (p = 0,035), трахеостомия (p < 0,0001) и
периоперационный инфаркт миокарда (p < 0,001). В нашем исследовании паци-
енты старшей возрастной группы имели больший шанс летального исхода, однако
данное утверждение недостоверно (p = 0,48, ОШ = 2,18).
Расслоение аорты считается некоторыми авторами фактором риска ОПН и
летальности [111], ухудшающим ближайшие результаты операции. Мы не отме-
тили достоверных различий в частоте парапареза (11,4 ± 4,8% и 5,9 ± 5,7%) (t = 0,7,
p = 0,46) и полиорганной недостаточности (25,0 ± 6,5% и 41,2 ± 11,9%) (t = 1,2,
p = 0,24) при хирургическом лечении РАА В типа и ТААА. Наличие расслоения
увеличивало летальность лишь в 1,28 раз (p = 1,0). Не имело статистической раз-
ницы и экстренный характер операции, обусловленный осложненной острой ста-
дией РАА В типа (p = 1,0, ОШ = 1,79). По-видимому, в данном случае играет роль
не экстренность вмешательства, а высокий риск возникающих при этом кровоте-
чений и ОПН.
Время пережатия аорты в плане развития гипертензии, перегрузки левого же-
лудочка и сердечной недостаточности — тревожный момент. Возникающее при
этом повышение конечно-диастолического давления левого желудочка сопровож-
дается уменьшением эффективного перфузионного градиента давления в коро-
нарных артериях, приводящим к нарушению баланса потребности миокарда в
кислороде и его доставки [21]. У пациентов с исходной ИБС этот факт имеет осо-
бое значение. У 37,25% пациентов имелась дооперационная ИБС, что явилось ФР
неблагоприятного исхода (ОШ 2,49). Послеоперационная летальность при хи-
рургическом лечении ТААА в сочетании с ИБС без коррекции коронарной недо-
статочности по нашим данным составила 28,6%. При расширении оперативного
Глава 8. Осложнения в хирургии аневризм торакоабдоминальной аорты, факторы риска
412
вмешательства до одномоментного/этапного АКШ (n = 5) летальных исходов не
было (t = 2,3, p < 0,05). Операционный риск, связанный с проведением АКШ у па-
циентов с ТААА, абсолютно оправдан (p = 0,48, ОШ = 0,05).
В настоящее время получает широкое распространение применение ЛБО в со-
четании с селективной кровяной/кристаллоидной перфузией висцеральных ар-
терий, что обеспечивает поддержание стабильной интраоперационной гемодина-
мики [126] и надежную защиту висцеральных органов. Интересно, что по нашим
данным значимой разницы в госпитальной летальности при применении ЛБО в
сравнении с ПП + ДСМЖ нет. Несмотря на основательную защиту внутренних
органов, достигаемую при использовании ГЦА данный метод, по нашим данным,
значительно увеличивает риск летального исхода.
Статистический анализ показал малую прогностическую значимость изоли-
рованной оценки самых, казалось бы, значимых и не вызывающих сомнений
ФР. Так не оказались значимыми следующие ФР: гигантские аневризмы ≥ 10 см
(ОШ = 0,89), синдром Эрдгейма (ОШ = 0,37), факт расслоения аорты (ОШ = 1,28)
и др. По литературным данным симптомные аневризмы отнесены к факторам ри-
ска неблагоприятного исхода [116]. У 88,2% наших пациентов аневризмы были
симптомными, но достоверного влияния на летальность данный ФР не получил
(p = 0,2, ОШ = 0,22).
Полученные нами результаты легли в основу разработки СП с учетом значи-
мости ФР и построения прогностической модели, учитывающей взаимосвязь ве-
роятности летальности индивидуального пациента с выделенными ФР. Исполь-
зуя модель нелинейной логистической регрессии, формула риска летального ис-
хода принимает вид:
Z
1
= exp(–3,8357 + 0,168022x + 2,57983y) /
[1 + exp(–3,8357 + 0,168022x + 2,57983y)] для ТАА Ι, ΙΙΙ, ΙV типа и
Z
2
= exp(–3,4561 + 0,198214x + 2,58859y) /
[1 + exp(–3,4561 + 0,198214x + 2,58859y)] для ТААА ΙΙ типа,
где z — вероятность летального исхода (госпитальная летальность), x — интра-
операционная кровопотеря, в литрах, y — послеоперационная значимая ОПН
(ΙΙ–V) по Kashyap et al. [14] (
рис. 8.6
).
Из представленного рисунка наглядно видно, что вероятность госпитальной
летальности пропорциональна интраоперационной кровопотере и ОПН; при
прочих равных условиях риск госпитальной летальности у пациентов с ТААА ΙΙ
типа в 2,12 раза выше (p = 0,62).
Однако необходимо отметить ряд ограничений данной формулы. Во-первых,
прогноз госпитальной летальности учитывает лишь три фактора: тип анев-
ризмы с соответствующим вмешательством в объеме операции Сrawford/Coselli
(p = 0,0086, ОШ = 5,66), интраоперационную кровопотерю более 4,5 л (p = 0,003,
ОШ = 7,80), значимую послеоперационную ОПН (p = 0,0005, ОШ = 22,08), при
этом некоторые факторы оказываются «упущенными»; во-вторых, формула до-
статочно сложна и на практике требует применения вычислительных машин.
8.4. Прогнозирование госпитальной летальности
413
В связи с вышеуказанным, мы
разработали упрощенную модель
расчета госпитальной летально-
сти. Для этого провели оценку зна-
чимости более 20 дооперационных
факторов риска в возникновении
летального исхода.
ФР оценены в ассоциации с не-
благоприятным исходом с исполь-
зованием методики χ
2
c поправкой
Йетса и определением отношений
шансов (ОШ). Для оценки влия-
ния различных сочетаний ФР на
летальность рассчитывались про-
гностические коэффициенты (ПК)
по формуле:
ПК = 100 х lg[P(x/A
1
)/P(x/A
2
)],
где P(x/A
1
) — частота фактора Х
среди пациентов с благоприятным
исходом операции, P(x/A
2
) — ча-
стота фактора Х среди умерших па-
циентов. Мы отошли от общепри-
нятого подхода с разделением ди-
апазона риска летального исхода
на 3 равных интервала и выделе-
нием соответственно трех групп
прогноза (благоприятный исход,
неблагоприятный исход, высокий
риск). Были рассчитаны ПК для каждого значимого ФР (ОШ > 2,0), разработана
индивидуальная система прогнозирования летального исхода.
В результате анализа была разработана прогностическая таблица (
табл. 8.7
).
В случае неблагоприятного исхода выявлена взаимосвязь со следующими ФР
(ОШ > 2,0), значимость которых распределилась так: операция Crawford, исполь-
зование ГЦА, дооперационная ПН, ИБС, ХНЗЛ, возраст ≥ 50 лет, ТААА ΙΙ типа.
При определении показаний к операции по поводу ТААА необходимо ори-
ентироваться на прогноз естественного течения заболевания, а также на резуль-
таты консервативного или оперативного лечения. Степень риска протезирования
ТААА во многом обусловлена тяжестью исходного состояния больного.
Необходимо отметить, что именно ФР (особенно планируемая операция Craw-
ford в условиях ОК + ГГ, дооперационная ПН, ИБС) определяют обьем, длитель-
ность и травматичность операции. В случае неблагоприятного исхода (леталь-
ность 100%) сумма ПК равна –299,3, при благоприятном исходе (летальность 0%)
Рис. 8.6. Система прогнозирования госпитальной леталь-
ности при протезировании торакоабдоминальной аорты:
а — ТААА I, II, IV типа, б — ТААА II типа (по Сrawford)
б
а
Y
Y
X
X
Z
Z
Глава 8. Осложнения в хирургии аневризм торакоабдоминальной аорты, факторы риска
414
+142,6. Полученные результаты легли в основу системы прогнозирования с уче-
том значимости каждого из факторов риска. На основании ПК нами была разра-
ботана прогностическая модель, учитывающая взаимосвязь вероятности леталь-
ного исхода (L) конкретного пациента с выделенными ФР:
L
1
= [|∑ПК| + 142,6]*100 / 441,9; L
2
= [142,6-|∑ПК|]*100 / 441,9,
где ∑ПК — есть сумма значений 7 значимых ФР для конкретного пациента. Первая
формула используется для больных с ∑ПК ≤ 0, вторая — для положительных зна-
чений ∑ПК. Так, при расчете по данной формуле, пациент в возрасте старше 50 лет
с ТААА Ι типа, без дополнительных ФР, которому планируется операция локаль-
ного протезирования грудной аорты с применением ЛБО, имеет риск 7,8% леталь-
ного исхода; наличие у данного пациента ТААА ΙΙ типа при прочих равных усло-
виях поднимает летальность до 14,9%; при выполнении у данного пациента проте-
зирования всей торакоабдоминальной аорты риск операции возрастает до 39,6%.
Несмотря на высокий риск, окончательное решение о проведении операции
основывается на опыте хирурга, его представлении о больном, учете факторов ри-
ска. С целью иллюстрации целесообразности учета ФР, прогностической модели
расчета летальности приводим следующий пример.
Больной М., 54 лет, находился в РНЦХ РАМН с 28.10. по 21.11.2005 г. Диагноз:
Соединительнотканная дисплазия. Атеросклероз. РАА ΙΙΙb типа. ТААА ΙΙ типа. Артери-
альная гипертония 3 ст. Тромбоз аорты, подвздошных артерий, висцеральных ветвей.
Полиорганная недостаточность. Наличие тромбоза ветвей аорты должно было стать по-
казаниями к экстренной операции, однако расчет летальности по приведенной формуле
свидетельствовал о ее нецелесообразности: при проведении операции Crawford в усло-
виях ГЦА L = 82,9%, в случае локального протезирования в условиях ЛБО L = 47,4%. Не-
смотря на проведение комплексной реанимационной терапии, включая гемодиализ, па-
циент погиб.
Таблица 8.7. Прогноз риска летального исхода при хирургическом лечении больных с ТААА
Некорригируемые
ФР
ПК Корригируемые ФР ПК
Возраст больных
≥ 50 лет –12,2 ПН –56,0
< 50 лет +21,7 Без ПН +27,2
Тип ТААА Crawford ΙΙ –26,0 Операция Crawford –70,6
ТААА Crawford Ι, ΙΙΙ, ΙV +6,7 ЛПА +38,2
ХНЗЛ –26,0 ГЦА –86,1
Без ХНЗЛ +9,9 ЛБО (шунт Готта) +21,7
ИБС –22,4 БП + ДСМЖ +15,5
Без ИБС +17,2 – –
Примечание: ХНЗЛ — хронические неспецифические заболевания легких, ПН — почечная недостаточность,
ЛПА — локальное протезирование аорты, БП + ДСМЖ — без перфузии с дренированием спинномозговой жидкости.
8.5. Аортопищеводная фистула
415
Прогностическая модель расчета летальности учитывает взаимосвязь веро-
ятности летального исхода с рассматриваемыми дооперационными корригируе-
мыми и некорригируемыми факторами риска, является дополнительным аргумен-
том при решении вопроса об операции, объеме и технике оперативного вмеша-
тельства. Данная прогностическая модель разработана лишь для дооперационной
оценки риска возможного летального исхода, так как не учитывает интраопераци-
онные факторы (кровопотерю, длительность пережатия аорты, количество реим-
плантированных спинальных артерий, анестезиологические факторы), предска-
зать которые до операции порой невозможно.
Разработанная прогностическая таблица индивидуального риска летального
исхода с высокой степенью точности позволяет определить целесообразность
оперативного вмешательства. На основе построенной модели расчета летально-
сти осуществляется прогнозирование перспектив выздоровления при сочетании
различных факторов риска.
8.5. Аортопищеводная фистула [16]
А.Б. Степаненко и соавт.
Аортопищеводная фистула — редкое, катастрофическое и фатальное без хирур-
гического лечения состояние [4, 6, 15, 16, 31, 56, 62, 76, 102, 107, 183, 196]. Заболева-
ние впервые было описано Dubrueil в 1818 г. [76]. Наиболее частой причиной фор-
мирования сообщения между аортой и пищеводом является прорыв аневризмы
грудной аорты в грудной отдел пищевода, причем это наиболее редкий вариант
разрыва грудной аорты — распространенность данной патологии составляет 5,2–
20,4% среди всех разрывов аневризм грудной аорты различной этиологии [107, 183].
Заболевание в 8,6% случаев может осложнять отдаленный период после рекон-
струкции ТААА [196]. По данным L.G. Svensson et al., из 1509 оперированных боль-
ных ТААА у 13 развилась аортоинтестинальная фистула, обрекающая пациента
на гибель [196]. Данное осложнение развивается не только после реконструкций
ТААА, но может формироваться изначально при ТААА. В связи с чрезвычайной
редкостью хотим поделиться нашими соображениями. Отделение хирургии аорты
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН имеет опыт лечения 2 пациентов с аорто-
пищеводными свищами и 1 пациента с аортобронхиальной фистулой (1,8 ± 1,0%).
Одному больному применен экстраанатомический вариант реконструкции — ати-
пичное шунтирование «восходящая–нисходящая аорта» с выключением аневриз-
матического мешка. Операция выполнена по поводу аорто-бронхиального свища,
возникшего через 5 мес. после частичной резекции с пластикой заплатой пере-
шейка аорты. Пациент умер на 19-е сутки послеоперационного периода от эмпи-
емы плевры и двусторонней гнойной пневмонии. Другой пациент оперирован в
связи с возникновением пищеводно-аортального свища через 3 мес. после про-
тезирования нисходящей аорты в условиях «простого пережатия» (проведено его
разобщение в условиях «простого пережатия»). Больной умер на 7-е сутки после
Глава 8. Осложнения в хирургии аневризм торакоабдоминальной аорты, факторы риска
416
операции в связи с прогрессированием полиорганной недостаточности, возник-
шей вследствие массивной интраоперационной кровопотери (6500 мл).
Ниже приведен клинический пример успешного хирургического лечения боль-
ной с аортопищеводной фистулой [16].
Больная М., 39 лет, поступила в отделение кардиореанимации РНЦХ им. акад. Б.В. Пе-
тровского РАМН 04.04.2007 в экстренном порядке из НИИ скорой помощи им. Н.В. Скли-
фосовского.
Диагноз при поступлении: Соединительнотканная дисплазия. Расслоение аорты IIIb
типа по DeBakey. Аневризма дистальной части дуги и перешейка аорты. Разрыв нисхо-
дящего грудного отдела аорты. Аортопищеводная фистула. Состоявшееся желудочно-
кишечное кровотечение.
При осмотре больная в сознании. Жалуется на сильные боли за грудиной и в межлопа-
точной области с переходом на левую половину грудной клетки, слабость.
Из анамнеза известно, что с января 2007 г. появился сухой кашель. В марте 2007 г. боль-
ная впервые отметила затруднения при глотании, поперхивание. Тогда же амбулаторно
была выполнена спиральная компьютерная томография (описание см. ниже). 03.04.2007
почувствовала резкую слабость, тошноту, сопровождавшуюся многократной обильной
рвотой алой кровью, по поводу чего была госпитализирована в НИИ скорой помощи им.
Н.В. Склифосовского. Трижды, начиная с 1999 г., имели место травмы грудной клетки,
дважды обусловленные падением с высоты и один раз автомобильной аварией.
При контрастном рентгеновском исследовании пищевода с барием от 04.04.2007 опре-
деляется выраженная деформация пищевода с его сдавлением и смещением кпереди и
вправо (
рис. 8.7 а
).
По данным спиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастным уси-
лением от 23.03.2007 дуга аорты не расширена, без признаков расслоения. От перешейка
аорты с распространением до устий почечных артерий контрастируется ложный канал. Тот-
час дистальнее устья левой подключичной артерии расслоение образует слепой мешок раз-
мерами 85 × 50 × 65 мм. На этом уровне в просвете аорты циркулярные и серповидные тром-
ботические массы. Все висцеральные артерии отходят от истинного канала (
рис. 8.7 б
).
Панаортография от 03.04.2007: восходящий отдел и дуга аорты без изменений, устья
брахиоцефального ствола и левых сонной и подключичной артерий проходимы без при-
знаков расслоения, общие сонные артерии с обеих сторон проходимы без признаков рас-
слоения. В области начальной порции нисходящего грудного отдела аорты определяется
сброс контраста в дополнительный просвет, распространяющийся каудально до почеч-
ных артерий и краниально в направлении дуги аорты, образуя «слепой» карман на уровне
устья левой подключичной артерии. Висцеральные артерии контрастируются от истин-
ного канала (
рис. 8.7 в
).
При эзофагоскопии от 03.04.2007 слизистая пищевода блестящая, бледная. В средней
трети пищевода его левая стенка резко оттеснена вправо и пролабирует практически до
противоположной правой стенки. Протяженность оттеснения примерно 30 мм, на его вер-
шине эрозия с окружающим ее фиксированным кровяным сгустком диаметром 7 мм. Даль-
нейшее исследование прекращено в связи с верификацией источника кровотечения и вы-
соким риском дислокации кровяного сгустка с возможным повторным кровотечением.
8.5. Аортопищеводная фистула
417
Схема патологии больной М. представлена на
рис. 8.7 г, д
.
Учитывая клиническую картину заболевания и данные инструментальных методов
исследования, 04.04.2007, через 1 час после поступления, больной была выполнена экст-
ренная операция: разобщение аортопищеводного соустья с его ушиванием со стороны
стенки аорты. Протезирование перешейка и нисходящего грудного отдела аорты синтети-
ческим протезом в условиях левопредсердно-бедренного обхода аорты.
Течение послеоперационного периода гладкое. Дефект пищевода закрылся самостоя-
тельно на желудочном зонде. При контрольном рентгеновском исследовании пищевода
Рис. 8.7. Аортопищеводная фистула:
а — рентгеноскопия пищевода. Пищевод отдавлен аневризмой нисходящей аорты, б — КТ грудной аорты, в — ангиогра-
фия. Визуализируется сброс контраста в ложный канал и пищевод, г, д — схема патологии
б
г
ва
д
Глава 8. Осложнения в хирургии аневризм торакоабдоминальной аорты, факторы риска
418
с барием на 6-е сутки послеоперационного периода: пищевод не деформирован, пассаж ба-
рия удовлетворительный, затеки контрастного вещества не выявлены. Швы зажили пер-
вичным натяжением. Больная выписана из стационара на 15-е сутки после операции.
Наиболее частыми причинами формирования аортопищеводной фистулы явля-
ются истинные аневризмы грудной аорты, перфорации пищевода и аорты инород-
ным телом и злокачественные новообразования пищевода, прорастающие в аорту
[47, 209]. К другим, более редким причинам формирования сообщения между аор-
той и пищеводом, относятся осложнения хирургических и рентгенохирургических
вмешательств, рефлюкс-эзофагит, посттравматические аневризмы аорты, туберку-
лез и пенетрирующая атеросклеротическая язва [52, 151, 179]. В целом аневризмы
грудной аорты различной этиологии являются причиной образования аортопище-
водной фистулы более чем в 70% случаев [138, 188]. Фистулы, сформировавшиеся
при прорыве аневризмы грудного отдела аорты в пищевод, при прорастании опу-
холи пищевода в аорту, при пептической язве пищевода, обусловленной рефлюкс-
эзофагитом, называют первичными. Соустья, сформировавшиеся как осложнения
после различных хирургических вмешательств, инвазивных процедур или при пер-
форации пищевода и аорты инородным телом — вторичными. В представленном
наблюдении формирование аортопищеводной фистулы было обусловлено проры-
вом ложного канала хронической посттравматической расслаивающей аневризмы
аорты в пищевод на фоне продолжительной компрессии пищевода растущей анев-
ризмой с формированием пролежня в адвентиции аорты и стенке пищевода. Этио-
логия аневризмы была установлена на основании данных интраоперационной ре-
визии и гистологического исследования образца стенки аорты.
Механизм развития и естественного течения аортопищеводной фистулы был
предложен Coselli и Crawford в 1990 г. Аневризма грудной аорты сдавливает пище-
вод, что приводит к постепенному истончению его стенки, стенки аорты и прорыву
аневризмы в его просвет. Развившееся кровотечение, сопровождающееся рвотой
неизмененной кровью, обычно останавливается самостоятельно за счет фрагмен-
тации пристеночных тромботических масс и прикрытия ими появившейся фи-
стулы (так называемое «sentinel hemorrhage»). Далее следует неопределенный по
времени период затишья перед развитием повторного, фатального кровотечения
[62]. Подобное развитие аортопищеводной фистулы было впервые описано Chiari
в 1914 г. и в настоящее время известно как триада Киари: боль в груди, гематеме-
зис и обильное фатальное кровотечение [56]. В представленном клиническом на-
блюдении механизм развития заболевания и его клинические проявления были
классическими.
При обзорной рентгенографии грудной клетки в прямой проекции выявля-
ется расширение тени средостения за счет контура аневризмы, быстрое расшире-
ние тени средостения в динамике на серии повторных рентгенограмм [102]. При
конт растном исследовании пищевода обычно визуализируется смещение и де-
формация пищевода, что в сочетании с рентгенологическими признаками изъяз-
вления его слизистой оболочки должно настораживать хирурга в отношении воз-
можной аортопищеводной фистулы. В настоящее время наиболее популярным
8.5. Аортопищеводная фистула
419
и эффективным методом диагностики и лечения желудочно-кишечных кровоте-
чений является эзофагогастродуоденоскопия, применение которой при аортопи-
щеводном соустье позволяет визуализировать и точно локализовать фистулу со
стороны пищевода. В то же время методика представляет высокую угрозу дис-
локации тромботических масс, прикрывающих соустье, и развития внезапного
обильного кровотечения, нередко с фатальным исходом [42]. Наиболее достовер-
ные инструментальные методы исследования при патологии грудной и торакоаб-
доминальной аорты — спиральная компьютерная томоангиография и аортогра-
фия, позволяющие визуализировать аорту, подтвердить или исключить расслое-
ние, идентифицировать сброс по аортопищеводному соустью.
Лечение больных с аортогастроинтестинальной фистулой требует быстрой и
точной топографоанатомической диагностики и незамедлительного хирургиче-
ского вмешательства, поскольку 60% больных погибают в течение 6 ч с момента
появления признаков желудочно-кишечного кровотечения [174].
О первом успешном опыте хирургического лечения больного с аортопищевод-
ной фистулой сообщили Synder и Crawford в 1983 г. [202].
По данным литературы, обильное кровотечение нередко вынуждает хирурга
начинать операцию до установления правильного диагноза. При отсутствии по-
дозрений на наличие аневризмы грудной аорты подобные вмешательства нередко
начинаются с эксплоративной лапаротомии на высоте кровотечения. В такой си-
туации, после верификации источника кровотечения в пищеводе, следует вве-
сти в пищевод зонд Блекмора и раздуть его, что позволит заметно снизить темп
кровотечения, закрыть лапаротомную рану, выполнить торакотомию и пережать
аорту [57, 142, 149, 158]. Если диагноз аортопищеводной фистулы установлен до
операции, зонд Блекмора следует ввести немедленно для контроля над кровотече-
нием и облегчения поиска пищевода после выполнения торакотомии [122].
Стандартным доступом, обеспечивающим экспозицию нисходящего груд-
ного отдела аорты, является левосторонняя заднебоковая торакотомия по IV
или V межреберью. Выбор метода циркуляторной поддержки полностью зави-
сит от локализации фистулы. При необходимости вмешательства на дистальной
части дуги аорты выполняют полное периферическое подключение аппарата ис-
кусственного кровообращения, а саму реконструкцию — в условиях глубокой
гипотермии и остановки кровообращения. При более дистальной локализации
поражения, как в представленном наблюдении, операцию проводят в условиях
левопредсердно-бедренного обхода аорты [98, 140, 205].
В настоящее время все хирургические вмешательства, выполняемые при дан-
ной патологии, преследуют три основные цели: 1) протезирование пораженного
отдела аорты и предупреждение неконтролируемого кровотечения, 2) профилак-
тика инфекции протеза и 3) ликвидация перфорации пищевода. Выбор метода
реконструкции аорты в такой ситуации полностью зависит от хирурга. Большин-
ство современных хирургов предпочитают классические варианты протезирова-
ния пораженного отдела аорты [62, 202]. Немногие другие сообщали об успешных
экстраанатомических шунтирующих операциях с резекцией пораженного участка
аорты [219]. Следует отметить, что основным методом реконструкции аорты
Глава 8. Осложнения в хирургии аневризм торакоабдоминальной аорты, факторы риска
420
является ее протезирование. При этом техника поперечного пересечения аорты
при наложении проксимального анастомоза предполагает профилактику форми-
рования аортопищеводных фистул, формирующихся в зоне проксимального ана-
стомоза [194]. В литературе имеется достаточно большое количество клиниче-
ских наблюдений с благоприятным исходом после протезирования аорты. Однако
в большинстве клинических описаний период наблюдения невелик, поэтому во-
прос: «у какого числа пациентов после протезирования аорты в отдаленные сроки
после операции развивается инфекция протеза», — в настоящее время остается
открытым. Экстраанатомические операции выполнялись в основном в прошлом
и в настоящее время практически не применяются, поскольку подобные вмеша-
тельства не имеют преимущества перед протезированием аорты в отношении их
травматичности и продолжительности. Кроме того, также сохраняется риск ин-
фекции протеза или культи аорты с последующим развитием аррозивного крово-
течения или сепсиса в отдаленные сроки после операции [217]. Третьим методом
хирургического лечения аортопищеводной фистулы является ушивание дефекта
стенки аорты или пластика стенки аорты заплатой. Подобные методики приме-
нимы при небольших дефектах стенки аорты, вызванных перфорацией пищевода
и аорты инородным телом [72, 147, 218].
В связи с плохим заживлением тканей пищевода выбор тактики и метода лик-
видации перфорации пищевода — наиболее сложный и ответственный момент
операции. Пренебрежение важностью этого этапа операции неизбежно приво-
дит к повторному вмешательству или смерти пациента. В редких случаях, при не-
больших размерах дефекта при условии отсутствия явлений медиастинита, воз-
можно ушивание дефекта. В представленном наблюдении диаметр дефекта соста-
вил 6 мм, поэтому мы прибегли к простому ушиванию соустья со стороны аорты.
Большинство авторов рекомендуют выполнение резекции пораженного участка
пищевода с последующим первичным или этапным восстановлением непрерыв-
ности желудочно-кишечного тракта [73, 202]. Несмотря на бόльшую травматич-
ность, субтотальная эзофагэктомия в сочетании с цервикальной эзофагэктомией,
лигированием дистального конца пищевода и гастростомией, является наиболее
эффективной методикой, надежно предупреждающей распространение инфек-
ции и развитие медиастинита с последующим инфицированием протеза аорты.
Второй этап реконструкции, восстанавливающий непрерывность желудочно-
кишечного тракта, — эзофагоколоно- или эзофагогастропластика.
Учитывая исключительную редкость патологии, большая часть современных
специалистов не располагают достаточными знаниями в отношении клинических
проявлений и тактики лечения больных с аортопищеводной фистулой. Большое
значение имеют своевременная диагностика и правильная транспортировка боль-
ного в специализированное учреждение, заключающаяся в непрерывном кон-
троле артериального давления, в своевременном предупреждении повторного,
фатального желудочно-кишечного кровотечения посредством установки зонда
Блекмора. Крайне важны незамедлительная реконструктивная операция, успех
которой зависит от профессионализма и слаженной работы хирургов, анесте-
зиологов и перфузиологов, а также адекватное ведение больного в ближайшем
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана