Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
5.2. Экспериментальное и клиническое обоснование оптимального доступа к торакоабдоминальной аорте
241
(мужчин n = 7), умерших от причин, не нарушающих расположение органов груд-
ной клетки и брюшной полости. Исследование проведено на базе патанатоми-
ческого отделения Павловской ЦРБ Нижегородской области (зав. — А.Р. Поло-
винкин). Во время эксперимента производили измерение параметров доступа по
А.Ю. Созон-Ярошевичу [28]. При анализе мы акцентировали внимание на трех
анатомических ориентирах при изучении параметров доступа: 1 уровень: дисталь-
ная часть дуги и перешеек аорты, 2 уровень: Тh
8
–L
1
и место отхождения основных
висцеральных ветвей, 3 уровень: бифуркация аорты (
табл. 5.1
). В эксперименте
мы анализировали лишь доступы, позволяющие свободно манипулировать на
всей торакоабдоминальной аорте (как наиболее сложные в техническом испол-
нении). Торакофренопараректальный доступ в эксперименте не анализировался,
поскольку в сравнении с торакофренолапаротомией он дает заведомо большую ГР,
меньший УОД и УНОД (проводится на межреберье ниже) и, как следствие, усло-
вия для манипуляций на перешейке аорты становятся хуже. Сравнительная ха-
рактеристика основных показателей модифицированного торакофренопарарек-
тального доступа и торакофренолапаротомии проведена с точки зрения удобства
выполнения манипуляций при наложении проксимального и дистального аор-
тальных анастомозов, а также удобства имплантации висцеральных ветвей. Глу-
бина раны и УОД являются взаимозависимыми, определяющими пространствен-
ные условия операционной раны для хирургических манипуляций.
При сравнении экспозиции Тh
8
–L
1
, висцеральных ветвей и бифуркации аорты
не отмечено достоверных отличий тораколапаротомного и торакопараректаль-
ного доступов. Их параметры характеризуют оптимальные критерии для манипу-
ляций на нижнегрудном отделе, висцеральных ветвях и бифуркации аорты.
Таблица 5.1. Сравнительная характеристика доступов к торакоабдоминальной аорте с учетом анатомиче-
ских ориентиров
Параметр доступа
Доступ
Crawford
МТФП t р
Время, мин 37,4 ± 7,7 46,6 ± 4,6 1,0 0,33
1 уровень
ГР, см 15,8 ± 1,9 11,4 ± 0,2 2,3 0,05
УОД, ° 86,0 ± 8,7 97,0 ± 3,7 1,2 0,28
УНОД, ° 61,0 ± 7,1 88,0 ± 2,0 3,7 0,01
2 уровень
ГР, см 15,8 ± 1,6 15,2 ± 1,0 0,3 0,76
УОД, ° 106,0 ± 8,1 108,0 ± 2,0 0,2 0,82
УНОД, ° 82,0 ± 5,8 88,0 ± 2,0 1,0 0,36
3 уровень
ГР, см 11,6 ± 1,4 11,2 ± 0,6 0,3 0,80
УОД, ° 102 ± 6,6 100,0 ± 3,2 0,3 0,79
УНОД, ° 82 ± 3,7 86,0 ± 4,0 0,7 0,48
Примечание: время доступа — время, потраченное для экспозиции торакоабдоминальной аорты в эксперименте
на трупе без учета гемостаза; ГР — глубина раны, МТФП — модифицированный торакофренопараректальный доступ,
УНОД — угол наклона оси операционного действия, УОД — угол операционного действия.
Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты
242
Модифицированный торакофренопараректальный доступ по III межреберью
в сравнении с доступом Crawford обеспечивает хорошую экспозицию дисталь-
ного отдела дуги и перешейка аорты, что обусловлено меньшей глубиной раны
(t = 2,3, p = 0,05) и большим УНОД (t = 3,7, p = 0,01). Глубина раны 11,4 ± 0,2 см
обеспечивает наибольший УОД 97 ± 3,7°, что позволяет хирургу свободно мани-
пулировать на этом отделе аорты. УНОД приближается к 90°, что в сравнении
с 61 ± 7,1° (торакофренолапаротомия) предполагает наиболее выгодные условия.
Необходимо отметить, что для адекватной экспозиции перешейка в одном случае
в эксперименте нам пришлось пересечь III ребро.
Очевидно, что величина УОД обратно пропорциональна глубине раны при
одной и той же длине кожного разреза. Закономерно, что при доступе по V межре-
берью возрастает глубина раны, УОД и УНОД соответственно становятся меньше
по отношению к перешейку аорты; а при доступах по VII и VIII межреберью про-
странственные условия становятся вообще неприемлимыми для хирургических
манипуляций на перешейке аорты [16]. По нашим данным, для манипуляций на
перешейке аорты торакофренолапаротомный доступ менее выгоден по сравне-
нию с модифицированным торакофренопараректальным доступом.
При сравнении экспозиции висцеральных ветвей и бифуркации аорты нами не
отмечено достоверных отличий. Параметры обоих доступов характеризуют опти-
мальные критерии для манипуляций на нижнегрудном отделе, висцеральных вет-
вях и бифуркации аорты. При трансабдоминальном доступе к брюшной аорте из
полной срединной лапаротомии рана имеет форму правильного конуса, то есть в
сечении представляет собой практически равнобедренный треугольник. При мо-
дифицированном торакофренопараректальном доступе брюшинный мешок как
бы «нависает» над аортой. Несмотря на это, отведение брюшинного мешка меди-
ально определяет больший УНОД, практически равный 90°.
Независимо от межреберья лучшие пространственные взаимоотношения на-
блюдаются у лиц брахиморфного телосложения, хотя несколько увеличивается
глубина раны. Данный факт объясняется большим разведением краев раны у лиц
с широкой нижней апертурой, и увеличением в связи с этим УОД и УОНД [16].
Мы не определили какого-либо достоверного преимущества во времени, за-
трачиваемом в эксперименте на тот или иной доступ.
Таким образом, хирургические вмешательства в хирургии ТААА требуют вы-
полнения доступов, обеспечивающих оптимальные параметры операционной
раны. Раневая полость, образованная с соблюдением данных критериев, создает
адекватные условия для выполнения анастомозов любой сложности и локализа-
ции на протяжении экспонируемого участка аорты. Уровень торакотомии/тора-
кофренотомии и вид доступа должны определяться объемом поражения и плани-
руемой реконструкцией.
В хирургии торакоабдоминальной аорты применимы как торакозабрюшинные,
так и тораколапаротомные доступы, отвечающие всем требованиям для опти-
мальной визуализации и манипулирования на нижнегрудном отделе, висцераль-
ных ветвях и бифуркации аорты. Уровень торакотомии и вид доступа должны
определяться объемом поражения и планируемой реконструкцией.
5.3. Техника оперативного вмешательства при ТААА/ АНГА, РАА В типа
243
При манипуляциях на перешейке аорты наиболее выгодным представляется
модифицированный торакофренопараректальный доступ (ГР = 11,4 ± 0,2 см,
УОД = 97,0 ± 3,7°, УНОД = 88,0 ± 2,0°).
Торакофренолапаротомный и модифицированный торакофренопараректаль-
ный доступ отвечают всем требованиям для оптимальной визуализации и мани-
пулирования на нижнегрудном отделе, висцеральных ветвях и бифуркации аорты
(ГР = 11–15 см, УОД = 100–110°, УНОД = 80–90°).
5.3. Техника оперативного вмешательства
при ТААА/ АНГА, РАА В типа
5.3.1. Операция Crawford, Сoselli
Нет другой области хирургии, которая
требовала бы от оперирующего столько
физических и моральных усилий,
сколько одномоментная замена
нисходящей и брюшной аорты
M. Shepens
В данной главе сделан акцент на хирургической технике протезирования то-
ракоабдоминальной аорты при ее расслоениях и истинной аневризматической
трансформации. При данной патологии наиболее оптимальной операцией, при-
знанной и наиболее часто выполняемой всеми ведущими хирургическими шко-
лами мира, является протезирование ТААА с применением техники E.S. Crawford.
Хирургическое пособие подробно описано в «Руководстве по сосудистой хирур-
гии с атласом оперативной техники» Ю.В. Белова [1], имеется описание подобных
вмешательств в «Сердечно-сосудистой хирургии» В.И. Бураковского и Л.А. Боке-
рия [22], монографии А.В. Покровского [27], монографиях и фундаментальных за-
рубежных руководствах [58, 87, 115, 121, 129], классическими из них стали работы
E.S. Crawford [63] и L.G. Svensson, E.S. Crawford [129].
Однако мы сочли необходимым остановиться на ряде принципиальных мо-
ментов классических операций [1–25]. Классическая методика имплантации вис-
церальных и спинальных ветвей в протез аорты «на единой площадке» E.S. Craw-
ford [63, 64, 129] заключается в формировании овального окна в протезе, в которое
на отдельной площадке непрерывным обвивным швом вшивается участок стенки
аорты с устьями висцеральных и/или спинальных ветвей, без «выкраивания» по-
следних из стенки аорты (
рис. 5.16
). Эта методика широко используется, прекрасно
себя зарекомендовала, так как позволяет сократить время операции, ишемии ор-
ганов, и как следствие — снижает кровопотерю.
Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты
244
Рис. 5.16. Операция E.S. Crawford:
а — торакоабдоминальная аневризма аорты экспонирована; б — конечный вид реконструкции E.S. Crawford
б
а
Таблица 5.2. Спектр оперативных вмешательств при аневризмах аорты торакоабдоминальной лока-
лизации
Аневризмы аорты торакоабдоминаль-
ной локализации (n = 183)
ТААА/
РАА B тип
ПТА АНГА КоА
Протезирование ТААА:
1) с применением «коброобразного» анастомоза Crawford 43* - - -
2) локальное протезирование аорты — LMR
(проксимальное и дистальное)
41 - - -
3) операция типа Coselli 5 - - -
4) с имплантацией висцеральных ветвей на отдельных пло-
щадках (в том числе «мобильных»)
6---
Протезирование инфраренальной аорты 3
Иссечение интимы брюшного отдела аорты с последующим
глухим швом
3---
Стентирование грудной аорты 3 3 3 2
Операция Борста «хобот слона»** 3 - - -
Протезирование почечных артерий 2 - - -
Шунтирование восходящая аорта/подключичная артерия —
нисходящая аорта
1--2
Протезирование нисходящей аорты с «прямым» дистальным
анастомозом
14 18 16 6
Боковая пластика перешейка аорты - 3 - -
Резекция аневризматического мешка с боковым швом аорты - 1 1 1
Эксплоративная торакотомия 2 1 - -
Всего 126 26 20 11
Примечание: * — включают 27 операций протезирования аорты от перешейка до инфраренального отдела по Crawford,
** — дистальный «хобот слона» при протезировании нисходящей аорты в сочетании с АКШ, ретроградный «хобот слона»
при этапном лечении аневризматической болезни грудной аорты, классический проксимальный «хобот слона» при
протезировании дуги и перешейка аорты.
5.3. Техника оперативного вмешательства при ТААА/ АНГА, РАА В типа
245
Спектр выполненных в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН операций при
ТААА/РАА В типа и АНГА за период 1986–2007 гг. представлен в
табл. 5.2
. За 1972–
1985 гг. выполнено лишь 4 операции по поводу АНГА и 2 операции по поводу
ТААА c неудовлетворительным результатом.
Остановимся на основных технических моментах оперативного лечения анев-
ризм торакоабдоминальной локализации, подробно описанных в «Руководстве по
сосудистой хирургии с атласом оперативной техники» Ю.В. Белова [1].
В хирургии торакоабдоминальной аорты в качестве заменителя аорты необхо-
димо использовать лишь дакроновые гофрированные протезы с нулевой пороз-
ностью. В крайних случаях можно использовать высокопорозные протезы, пред-
варительно пропитав их в плазме, 20%-ном растворе альбумина или аутокрови с
последующей экспозицией в течение 3–5 мин в сухожаровом шкафу при темпе-
ратуре 90 °С [1]. В качестве пластического материала в настоящее время исполь-
зуются вязаные или плетеные протезы различных производителей: «Vascutek»,
«B. Braun», «Intervasсular», «Medoks», «БАСЭКС». Влияние типа протеза на отда-
ленную проходимость не доказано, однако отмечается более высокая резистент-
ность политетрафторэтиленовых протезов к инфекции [25].
В реконструктивной хирургии аорты применимы только нерассасывающиеся
атравматические полипропиленовые нити с круглыми нережущими иглами, обе-
спечивающие минимальную травматизацию тканей, обладающие прочностью,
инертностью к окружающим тканям и тромборезистентностью. Размер нити за-
висит от калибра сшиваемого сосуда: от 2/0 и 3/0 с иглами 26 и 31 мм — для ши-
тья аорты, до 6/0–7/0 с иглами 9–13 мм — для шитья коронарных артерий при од-
номоментном аортокоронарном шунтировании.
Для пережатия аорты в глубине раны используют большие атравматические
зажимы с толстыми браншами (а) или со специальными силиконовыми наклад-
ками на бранши (б) (
рис. 5.17
).
При выполнении реконструктивной операции, будь то аорта или коронарные
артерии, необходимо четко придерживаться принципов формирования сосуди-
стых анастомозов, хорошо знакомых читателю [1].
Рис. 5.17. Атравматические зажимы
для пережатия аорты
Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты
246
Выделение аорты выше аневризмы. В большинстве случаев при ТААА Ι, ΙΙ
типа, а также при РАА В типа расширение аорты начинается с ее перешейка, то
есть сразу ниже левой подключичной артерии. У многих больных аневризма бе-
рет начало от уровня левой подключичной артерии.
После осуществления доступа (раздел 5.2), прекращения вентиляции и кол-
лабирования левого легкого его отодвигают крючками медиально и вниз, создав
адекватную экспозицию дуги и нисходящей части грудного отдела аорты. Острым
и тупым путем мобилизуют боковые и переднюю стенки аорты между подключич-
ной и общей сонной артериями и по задней части дуги аорты. Определяют поло-
жение зажима для последующего пережатия аорты путем его пробного помеще-
ния под дугу аорты. Далее приступают к мобилизации блуждающего и возврат-
ного нервов. Лучше начинать от уровня подключичной артерии, где блуждающий
нерв, как правило, не припаян к стенке аневризмы. Нерв берут на держалку, при-
поднимают и ножницами мобилизуют от окружающих тканей до уровня пере-
шейка аорты, где от него отходит возвратный нерв, огибающий аорту сзади. Отде-
лив оба нерва от аорты, при необходимости пересекают артериальную связку, тем
самым мобилизуя медиальную стенку аорты. Также необходим контроль за левой
легочной артерией, пищеводом, локализованным под дугой аорты и верхней ле-
вой легочной веной. Последняя может потребоваться для подключения допол-
нительной «венозной» магистрали для выхода на расчетный режим ИК при ис-
пользовании методики гипотермического циркуляторного арреста. Подключич-
ную артерию выделяют из окружающих тканей ближе к устью.
При операциях в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения
аорту не пережимают, поэтому выделение ее не требуется. Мобилизуют, по воз-
можности, только блуждающий и диафрагмальный нервы. Если выделить эти не-
рвы невозможно (например, они «вмурованы» в стенку аневризмы или находятся
в инфильтрате либо «припаяны» к аневризме), то манипуляции на них прекра-
щают. В дальнейшем нервы можно отвести в сторону вместе с участком стенки
аорты, иссеченным продольно хода нервов, а сам анастомоз накладывают выше,
то есть по верхнему краю подключичной артерии.
Аневризматически измененную аорту на уровне нижней легочной вены или
середины корня легкого мобилизуют ножницами по боковым стенкам и обходят
диссектором с подведением тесьмы. Если у больного имеется аневризма только
перешейка аорты, либо участка нисходящей аорты, то мобилизацию аорты про-
изводят на 4–5 см дистальнее аневризмы.
Следующим этапом катетеризируют заранее обнаженные бедренную артерию
и левое предсердие через его ушко, либо одну из легочных вен для инициации
левопредсердно-бедренного обхода (раздел 7.1).
Пережатие проксимального отдела аорты (
рис. 5.18
)
После начала левопредсердно-бедренного обхода аорту пережимают между
левыми подключичной и общей сонной артериями. Мы специально обращаем
внимание на важность тщательного и полного пережатия аорты, ибо это один из
ключевых моментов операции. Если хирург не полностью пережмет аорту, то при
5.3. Техника оперативного вмешательства при ТААА/ АНГА, РАА В типа
247
вскрытии ее просвета профузное кровотечение может привести к тяжелым гемо-
динамическим расстройствам, вплоть до смерти пациента, а попытка в спешке
переложить зажим на кровоточащей аорте может привести к ее разрыву либо тя-
желым травмам окружающих аорту структур. При полностью пережатой аорте
нижележащий сегмент ее не должен пульсировать! Если пульсация определя-
ется — хирург обязан проконтролировать положение зажима и, если нужно, по-
править его еще до вскрытия просвета аорты. В момент пережатия во избежание
артериальной гипертензии выше места пережатия увеличивают производитель-
ность насоса BioPump, разгружая левые отделы сердца. Если операцию произво-
дят без использования обходного шунтирования, то перед пережатием аорты на-
чинают вводить соответствующие дозы нитратов (нитропруссид или нитроглице-
рин). После пережатия аорты анестезиолог контролирует наличие пульса на левой
сонной артерии для подтверждения правильности наложения зажима на аорту.
Далее пережимают левую подключичную артерию и аневризматически изменен-
ную аорту на уровне нижней легочной вены или середины корня легкого. Необ-
ходимо обратить внимание на актуальность техники сегментарного пережатия
аорты, что при протезировании ТААА способствует минимизации времени спи-
нальной и висцеральной ишемии [88]. Используя данный прием, проводят после-
довательное выключение из кровотока аорты в пределах трех позвонков (глава 7).
Нижний, выключенный отдел аорты с межреберными, всеми висцеральными и
поясничными ветвями, а также с артериями таза и нижней конечностей, перфузи-
руется насосом BioPump по схеме «левое предсердие — бедренная артерия» с под-
держанием в нем артериального давления 60 мм рт. ст. и более. При этом время
на создание анастомоза между проксимальным отделом аорты и протезом прак-
тически не лимитировано.
Аорту пересекают поперечно на 15–20 мм дистальнее устья подключичной ар-
терии. При рассечении задней стенки аорты хирург должен быть особенно вни-
мателен, чтобы не травмировать пищевод, проходящий в этой зоне и интимно
прилежащий к аорте. Для этого слои аорты пересекают скальпелем либо нож-
ницами строго до адвентиции. Верхнюю часть задней стенки аорты мобилизуют
Рис. 5.18. Пережатие нисходящей грудной аорты
Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты
248
субадвентициально до зажима. Далее следует тщательно коагулировать в режиме
«spray» все ткани, расположенные сзади аорты, так как после наложения анасто-
моза и включения протеза в кровоток доступ к этой зоне будет весьма затруднен.
При глубокой и интенсивной коагуляции возможно повреждение пищевода!
При расслаивающей аневризме хирург обычно попадает в ложный просвет. За-
тем аорту рассекают продольно по передне-латеральной стенке до дистального за-
жима. Дополнительно открывают истинный просвет аорты и иссекают внутрен-
нюю мембрану (
рис. 5.19
). Имеющееся выраженное кровотечение (суммарно до
1–2 л) из межреберных артерий обычно останавливают прошиванием их устьев
изнутри аорты (
рис. 5.20
).
При этом широкие и сильно кровоточащие устья межреберных артерий могут
быть временно блокированы тонкими (2F–3F) катетерами типа Фогарти. Исполь-
зуют Z-образные швы нерассасывающимся шовным материалом (например, Эти-
бонд) нитью 2/0 на иглах 22 мм. Данному этапу необходимо уделять должное вни-
мание, так как «открытие» нелигированных спинальных артерий в послеопераци-
онном периоде может стать фатальным для пациента.
Рис. 5.19. Иссечение внутрен-
ней мембраны из нисходящей
аорты
Рис. 5.20. Лигирование межреберных артерий изнутри просвета аневризмы:
а — схема; б — просвет аневризматического мешка изнутри после лигирования спинальных артерий (интраоперацион-
ное фото)
б
а
5.3. Техника оперативного вмешательства при ТААА/ АНГА, РАА В типа
249
Наложение проксимального анастомоза протеза с аортой (
рис. 5.21
)
Остановив кровотечение, подготавливают проксимальный конец аорты к ана-
стомозированию с протезом. Для этого заднюю и медиальную стенки аорты окон-
чательно отделяют от рядом расположенного пищевода, чтобы не повредить его
Рис. 5.21. Наложение проксимального анастомоза
протеза с аортой:
а–г — схема; д, е — интраоперационное фото
б
г
в
а
д
е
Глава 5. Хирургические технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты
250
стенку при наложении анастомоза. При мобилизации аорты необходимо соблю-
дать осторожность, чтобы не повредить расположенный между аортой и пище-
водом грудной лимфатический проток. Его травма вызывает длительную, трудно
поддающуюся терапии лимфорею, что приводит к длительному послеоперацион-
ному периоду (имело место у трех пациентов).
Проксимальный анастомоз может быть наложен и при непересеченном полно-
стью перешейке аорты.
Анастомоз накладывают непрерывным обвивным швом полипропиленовой
нитью 3/0 с колющими иглами 26 мм (возможно использование нитей 4/0 на игле
26 мм). Расстояние между стежками 3–5 мм, от края протеза — 3–5 мм, от края
аорты — 10 мм. После завершения анастомоза приоткрывают зажим на дуге аорты
для контроля герметичности швов. При струйном кровотечении эти места гер-
метизируют дополнительными П-образными швами на тефлоновых прокладках
10 × 5 мм. При «рыхлой» аорте (а мы это делаем во всех случаях) целесообразно
при формировании анастомоза применить тефлоновую полоску-прокладку ши-
риной 10 мм по периметру анастомоза. При этом ход иглы должен осуществляться
по схеме «протез–аорта–прокладка» или «прокладка–аорта–протез». Вместо теф-
лоновой полоски может быть использован участок протеза аорты шириной 10 мм
на 2 мм большего диаметра, чем аорта. При расслоенной аорте в зоне проксималь-
ного анастомоза (при отсутствии ретроградного расслоения дуги) до наложения
анастомоза целесообразно «собрать» стенки аорты по методике «сэндвич», сшив
ее слои между тефлоновыми полосками-прокладками (
рис. 5.21ж
). По достижению
гемостаза протез пережимают ниже анастомоза, снимают зажимы с дуги аорты и
подключичной артерии.
В ряде случаев при выраженных дегенеративных изменениях устья левой под-
ключичной артерии требуется имплантация подключичной артерии в протез либо
ее протезирование (
рис. 5.21з
).
Рис. 5.21. ж — сэндвич-технология укрепления
стенки расслоенной аорты (схема)
Рис. 5.21. з — протезирование левой подключич-
ной артерии
з
ж
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана