Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
4.4. Основы послеоперационной интенсивной терапии в хирургии аорты
191
Обструктивная (обструкция магистральных сосудов):
• тромбоэмболия легочной артерии;
• синдром верхней полой вены.
Падение производительности сердца (сердечного выброса) служит основной
причиной острой недостаточности кровообращения и развивающейся в резуль-
тате ее циркуляторной гипоксии у оперированных больных. Снижение тканевой
перфузии ниже критического уровня, необходимого для нормального протекания
метаболических процессов, приводит к анаэробному метаболизму и тяжелым по-
вреждениям клеточных структур. В этой связи при диагностике острой недоста-
точности кровообращения и оценке ее тяжести на первый план выступает глу-
бина нарушений транспорта кислорода, микроциркуляции и клеточного метабо-
лизма.
Помимо тяжести гемодинамических нарушений, выраженность острой недо-
статочности кровообращения зависит от многих факторов, которые могут приво-
дить к неадекватному снабжению органов и тканей кислородом на фоне относи-
тельно нормального состояния центральной гемодинамики:
• низкая кислородная емкость крови (анемия и/или артериальная гипоксе-
мия);
• гуморальный дис баланс;
• нарушения кислотно-щелочного равновесия и водно-электролитного ба-
ланса;
• периферическое артериовенозное шунтирование крови;
• увеличение скорости кровотока на фоне снижения уровня метаболических
процессов;
• капиллярный стаз вследствие недостаточной перфузии и ДВС-синдрома;
• повышение уровня мета болических процессов при отсутствии резервов
производительности сердца;
• нарушение диффузии кислорода через стенку капилляра в результате на-
растания тканевого отека.
В нормальных условиях система кровообращения реагирует на возникновение
анемии и гипоксемии возрастанием производитель ности сердца, поэтому сниже-
ние транспорта кислорода при этих состояниях развивается лишь при условии не-
адекватного возрастания сердечного выброса.
При острой сердечной недостаточности компенсация, направ ленная на под-
держание сердечного выброса, происходит за счет увеличения конечно-диасто-
ли ческого объема левого желудочка, а также повышения активности симпа ти-
ко-адре на ло вой системы, приводящего к воз растанию частоты сердечных со-
кращений, венозного возврата и перераспределению регионарного кровотока и
жидкостных прост ранств организма. Острое падение производительности сердца
может компенси роваться в основном за счет сдвига кривой диссоциации НbO
2
и
увеличения тканевой экстракции кислорода.
Для оценки адекватности тканевой оксигенации пользуются показателями на-
сыщения и парциального напряжения кислорода в смешанной венозной крови
(SO
2
v и PO
2
v) и концентрацией лактата в артериальной крови (cLac). Отдельно
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
192
взятые SO
2
v и PO
2
v обладают ограниченной диагностической ценностью. Низкие
их значения определенно свидетельствуют о неадекватной тканевой оксигенации.
Однако относительно нормальные или повышенные цифры встречаются при раз-
ных клинических состояниях:
• синдром периферического артериовенозного шунтирования;
• гипотермия и/или глубокая анестезия;
• смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево;
• гипердинамическое состояние кровообращения.
Тяжелая степень клеточной гипоксии смещает аэробный метаболизм в сторону
анаэробного, что сопровождается усиленной продукцией молочной кислоты. В
большинстве случаев повышение концентрации лактата в крови возникает вслед-
ствие гипоперфузии, нарушения артериальной доставки кислорода или комбина-
ции этих факторов. Нормальные значения лактата плазмы артериальной крови в
послеоперационном периоде составляют 0,5–1,4 ммоль/л. Значения cLac, превы-
шающие 8 ммоль/л, обычно свидетельствуют о плохом прогнозе. В некоторых кли-
нических ситуациях благоприятный исход может наблюдаться даже при очень вы-
соких значениях cLac, если оно под влиянием лечения быстро снижаются. С дру-
гой стороны, длительно регистрируемые умеренно повышенные значения лактата
свидетельствуют о неадекватной терапии и сопровождаются, как правило, небла-
гоприятным исходом. Невысокие концентрации cLac могут наблюдаться при вы-
раженных нарушениях микроциркуляции ввиду низкой скорости его «вымыва-
ния» из тканей. В этой связи рекомендуется оценивать не абсолютные значения
данного показателя, а динамику его во времени.
Высокие концентрации cLac могут отмечаться при гипергликемии, поэтому
рассматривать его необходимо в комплексе с другими показателями и конкрет-
ной клинической ситуацией.
Принципы регуляции производительности сердца
Коррекция низкой производительности сердца у больных, оперированных на
аорте, основана на оценке основных детерминант сердечного выброса: контрак-
тильности, преднагрузки, постнагрузки и частоты сердечных сокращений.
Алгоритм коррекции низкого сердечного выброса представлен на
рис. 4.12
.
Падение сердечного выброса на фоне высоких значений давления наполнения
желудочков сердца является показанием к назначению препаратов с положитель-
ным инотропным эффектом (допамин, добутамин, левосимендан, амринон, мил-
ринон). Подбор препарата и его дозы осуществляют индивидуально под контро-
лем показателей гемодинамики и кислородтранспортной функции. При возник-
новении правожелудочковой недостаточности и высокой легочной гипертензии,
когда давление наполнения в нем больше, чем в левом, вводят инотропные сред-
ства в сочетании с вазодилататорами или применяют ингаляцию оксида азота.
В комплексной терапии сердечной недостаточности также используют диуре-
тики и препараты, улучшающие метаболизм и энергетический потенциал мио-
карда (40%-ный раствор глюкозы с инсулином, фосфокреатин, цитомак, альфа-
токоферол, актовегин). Низкая производительность сердца может наблюдаться
4.4. Основы послеоперационной интенсивной терапии в хирургии аорты
193
в случаях изолированной или превалирующей правожелудочковой недостаточ-
ности. При этом давление наполнения правого желудочка сердца выше давления
заклинивания легочной артерии (ДЗЛК). Лечение заключается в назначении ино-
тропных препаратов в сочетании с вазодилататорами.
При снижении преднагрузки, характеризующейся падением сердечного вы-
броса на фоне низких давлений наполнения желудочков сердца, показана инфузия
плазмозаменителей, а если наблюдаются низкие значения гематокрита — эритро-
цитарной массы. Для определения оптимального давления наполнения желудоч-
ков сердца целесообразно пользоваться пробой с нагрузкой объемом жидкости.
Для этого в центральную вену в быстром темпе вводят раствор плазмозамени-
теля, регистрируя изменение сердечного выброса при увеличении ДЗЛК и ДПП
на 1–2 мм рт. ст. Если во время проведения пробы отмечается снижение сердеч-
ного выброса, инфузию жидкости прекращают.
В некоторых клинических наблюдениях встречается относительная гиповоле-
мия или сосудистая недостаточность. При этом для нормализации АД и сердеч-
ного индекса (СИ) применяют препараты с вазопрессорным эффектом (норадре-
налин, мезатон).
Увеличение сопротивления изгнанию крови из левого желудочка (постна-
грузка) характеризуется возрастанием среднего давления в аорте и общего пери-
ферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Коррекция данного состояния
заключается в инфузии вазодилататоров (нитропруссид натрия, нитроглицерин),
Рис. 4.12. Алгоритм регуляции производительности сердца
АДср > 100 мм рт. ст.
ОПСС > 2200 ЕД
ДЗЛК > 10 мм рт. ст.
ВАЗОДИЛАТАТОРЫ
+
ВАЗОДИЛАТАТОРЫ
ВАЗОПРЕССОРЫ ИНОТРОПНЫЕ
СРЕДСТВА
ИНОТРОПНЫЕ
СРЕДСТВА
АДср < 65 мм рт. ст.
ОПСС < 1300 ЕД
ДЗЛК > 10 мм рт. ст.
ДЗЛК > 10 мм рт. ст.
ДЗЛК > ДПП
АДср < 65 мм рт. ст.
ДЗЛК < 10 мм рт. ст.
АДср < 65 мм рт. ст.
Преднагрузка
ЧСС
Постнагрузка
Постнагрузка
Эритроцитарная
масса
Плазмозаменители
Медикаментозная
антиаритмическая
терапия
Электроимпульсная
терапия
Урежающая ЭКС
Учащающая ЭКС
> 90 уд./мин
(тахиаритмия)
< 60 уд./мин
Ht < 30% Ht > 30%
ДЗЛК < ДПП > 10 мм рт. ст.
АДср < 65 мм рт. ст.
Насосная функция
СИ < 2,5 л/мин/м
2
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
194
а при сопутствующем снижении сердечного выброса — применении вазодилита-
торов в сочетании с инотропными препаратами.
Падение производительности сердца может развиваться на фоне брадиарит-
мий (синусовая, узловая брадикардия, атриовентрикулярная блокада II–III сте-
пени), а также тахиаритмий. Коррекцию этих нарушений осуществляют с помо-
щью электрокардиостимуляции, электроимпульсной терапии или медикаментоз-
ной терапии.
При неэффективности инотропной поддержки может понадобиться механи-
ческая поддержка кровообращения.
Послеоперационная кровопотеря
Оценка кровопотери по дренажам не всегда позволяет полностью контроли-
ровать ее объем. В течение первого часа после операции возможно выделение по-
вышенного объема геморрагической жидкости в связи со скоплением ее во время
транспортировки больного. Часть крови может задерживаться в полостях орга-
низма, проходимость дренажей может нарушаться в результате образования в
них сгустков крови, их сдавления или перегиба. В этой связи у больных, опериро-
ванных на грудной аорте, в первые часы послеоперационного периода контроли-
руют показатели гематокрита и свертывающей системы крови, гемодинамический
профиль и газовый состав артериальной крови. Обязательно выполняют рентге-
нографию органов грудной клетки, а при подозрении на скопление жидкости —
трансторакальную эхокардиографию.
Продолжающееся кровотечение — состояние, требующее немедленных и агрес-
сивных мероприятий для предотвращения возможных осложнений. Причин кро-
вотечения множество, в том числе неадекватный хирургический гемостаз, дис-
функция тромбоцитов, коагулопатии, недостаточная инактивация гепарина.
Значимой считается потеря по дренажам более 1,5 мл/кг/ч геморрагиче-
ской жидкости с гематокритом, близким по значению к гематокриту крови в
течение 2–4 ч при отсутствии выраженных нарушений свертывающей системы
крови или при наличии признаков гиперкоагуляции. Это служит показанием
к повторному оперативному вмешательству с целью гемостаза. В хирургиче-
ских руководствах показаниями к повторным операциям считают кровопотерю
500 мл/ч в течение 1 ч, 400 мл/ч в течение 2 ч или 300 мл/ч в течение 3 ч после
операции.
Недостаточную инактивацию гепарина можно определить у постели больного
с помощью измерения АСТ или АЧТВ. Поскольку время полувыведения гепарина
больше, чем у протамина, нарушение свертываемости крови, вызванное гепари-
ном, может возобновиться в раннем послеоперационном периоде. Лечение заклю-
чается в дополнительном назначении протамина.
Поскольку хирургическое кровотечение обычно сопровождается вторичными
нарушениями гемостаза, в первые часы при наличии признаков кровотечения
проводят консервативную гемостатическую терапию: апротинин 2–6 млн ЕИК,
переливание криопреципитата и свежезамороженной плазмы и тромбоконцен-
трата в объеме 8–10 доз.
4.4. Основы послеоперационной интенсивной терапии в хирургии аорты
195
За исключением профузного кровотечения дифференциальная диагностика
между хирургической причиной кровотечения и нарушениями гемостаза нередко
представляет очень сложную задачу. В этих случаях важно не допустить потери
больших объемов крови.
Следствием массивной кровопотери и гемотрасфузии являются ДВС-синдром,
синдром системной воспалительной реакции и синдром полиорганной недоста-
точности (СПОН).
Если кровотечение продолжается после проведения консервативных мероприя-
тий, принимается решение о повторном оперативном вмешательстве.
При нарушении проходимости дренажей или после их удаления возможна
значительная кровопотеря в средостение или перикарда с развитием тампонады
сердца. Клинические проявления данного осложнения — тахикардия, резкое воз-
растание центрального венозного давления, снижение АД, устойчивое к терапии
симпатомиметиками, увеличение печени. Если больной находится на самостоя-
тельном дыхании, появляются одышка, ортопноэ, загрудинные боли. Для под-
тверждения диагноза выполняют экстренную рентгенографию органов грудной
полости и трансторакальную эхокардиографию. Расширение тени средостения и
обнаружение в околосердечной области эхо-свободного пространства толщиной
более 1 см подтверждают диагноз тампонады сердца. Тампонада сердца является
показанием к экстренной хирургической ревизии области средостения.
Дренажи удаляют через 20–30 ч после операции, если суточные потери по ним
не превышают 3–4 мл/кг.
Появление симптомов гиповолемии и анемии может наблюдаться при вну-
треннем кровотечении. В этих случаях прежде всего исключают желудочно-
кишечное кровотечение, гемоторакс, а при операциях на абдоминальном отделе
аорты, почечных артериях, артериях подвздошной области — кровотечение в
брюшную полость и забрюшинное пространство. Для диагностики внутреннего
кровотечения используют эхокардиографию, ультразвуковое исследование ор-
ганов брюшной полости, почек и забрюшинного пространства, компьютерную
томографию. При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение — гастро-
дуоденоскопию.
В послеоперационном периоде для профилактики стрессорных язв желудка и
двенадцатиперстной кишки назначают Н
2
-блокаторы, а пациентам с язвенной бо-
лезнью в анамнезе — блокаторы протоновой помпы (омепразол, рабепразол).
У пациентов, которым были выполнены внутрисосудистые диагностические
или хирургические процедуры через бедренную артерию, необходимо контроли-
ровать состояние повязки и места пункции, особенно если они получают анти-
агрегантную и антикоагулянтную терапию.
Инфузионно-трансфузионная терапия
В связи со спецификой сосудистой хирургии, прежде всего, операций на тора-
коабдоминальном отделе аорты, адекватная инфузионно-трансфузионная тера-
пия (ИТТ) имеет чрезвычайно важное значение. Это не только возмещение крово-
потери и коррекция дефицита жидкости, но и создание нового гемодинамического
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
196
фона, обеспечивающего адекватное кровообращение и метаболизм в органах и
тканях.
Цели ИТТ:
1) оптимизация параметров центральной и периферической гемодинамики;
2) обеспечение адекватного транспорта кислорода к органам и тканям (глав-
ное условие адекватной ИТТ);
3) восстановление и поддержание объема и качественного состава во всех вод-
ных средах организма: сосудистом, интерстициальном, клеточном (соблю-
дение принципа дозированного объемного и секторального возмещения);
4) коррекция параметров гомеостаза: поддержание ионного и кислотно-
основного равновесия, осмолярности и онкотического давления;
5) профилактика реперфузионных повреждений;
6) парентеральное питание.
При операциях на торакоабдоминальном отделе аорты, нередко на фоне повы-
шенной проницаемости капилляров, распределение жидкости и коллоидной ча-
сти плазмы, в частности альбумина, между секторами перестает быть уравнове-
шенным. Развивающееся под действием цитокинов нарушение микроциркуляции
и так называемый «эндотелит» (повреждение эндотелия, активация эндотелио-
цитов с набуханием и экспрессией адгезивных молекул), — причины возникно-
вения вазодилатации, увеличения проницаемости, капиллярной «утечки» и по-
тери жидкости.
Дифференцированное распределение воды, солей и плазменных белков обяза-
тельно должно учитываться при планировании инфузионной терапии.
Объем инфузионной терапии определяется индивидуально на основании ком-
плексной динамической оценки показателей гемодинамики (ЦВД, АД, ЧСС, сер-
дечного выброса), диуреза и кислородотранспортной функции.
При соблюдении этого протокола необходимо стремиться к следующим пока-
зателям:
• ЦВД 4–7 мм рт. ст. (6–10 см вод. ст.);
• ЧСС 60–90 уд./мин;
• АД
ср
> 70 мм рт. ст.;
• ДЗЛК 10–15 мм рт. ст.;
• СИ 2,5–4,5 л/мин/м
2
;
• 70% < SVO
2
> 80%;
• диурез — 0,5–1 мл/кг/ч.
ЦВД необходимо оценивать в сочетании с инфузионной нагрузкой (так назы-
ваемое правило 5–2 см вод. ст.). Больному в течение 10 мин вводят внутривенно
тест-дозу жидкости: 200 мл при исходном ЦВД 6 см вод. ст., 100 мл — при ЦВД
в пределах 6–8 см вод. ст., 50 мл — при ЦВД 10 см вод. ст. Если ЦВД увеличи-
лось более чем на 5 см вод. ст., то инфузию прекращают и решают вопрос об ино-
тропной поддержке, поскольку такое повышение свидетельствует о нарушении
сократимости. Если ЦВД увеличилось не более чем на 2 см вод. ст., то продол-
жают инфузионную терапию без инотропной поддержки, так как причиной низ-
кого ЦВД является гиповолемия. Нередко нормальные или повышенные значения
4.4. Основы послеоперационной интенсивной терапии в хирургии аорты
197
ЦВД наблюдаются при гиповолемии и вазоспазме, и в ответ на инфузионную на-
грузку происходит снижение этого показателя. Другой способ заключается в по-
стуральной пробе, когда ЦВД измеряют в положении лежа на спине, а потом в по-
ложении сидя. Если ЦВД уменьшается более чем на 5 см вод. ст., это свидетель-
ствует о гиповолемии.
Перед измерением ЦВД следует правильно установить нулевой уровень. Кроме
того, измерение может оказаться неточным вследствие инфузии в ту же венозную
магистраль растворов и введения вазоактивных лекарственных препаратов.
До определенного уровня повышение ЧСС влечет за собой параллельное уве-
личение сердечного выброса. Однако по достижению величины более 120–160 уд./
мин диастола становится настолько короткой, что сердце не успевает наполняться
кровью, и сердечный выброс падает.
Надежный критерий эффективности инфузионной терапии — почасовой диу-
рез, объем которого должен составлять не менее 0,5–1 мл/кг/ч.
При построении адекватной схемы инфузионной терапии необходимо учиты-
вать:
1) тип и состав инфузионной среды (коллоиды, кристаллоиды, компоненты
крови);
2) объем и темп инфузии (зависит от волемического статуса);
3) потенциальные побочные эффекты препаратов.
Особенности кристаллоидных растворов:
1) кристаллоиды не имеют коллоидно-осмотического давления, что приводит
к переходу жидкости во внеклеточное пространство;
2) быстро выводятся почками;
3) оказывают ограниченный, но продолжительный волемический эффект;
4) сложность восполнения гиповолемии, превышающей 30%;
5) риск переполнения интерстициального пространства с развитием отека
легких и гипоксии, а также периферических отеков и отека внутренних ор-
ганов;
6) у пациентов с сердечной и почечной недостаточностью объем вводимых
кристаллоидных растворов должен быть ограничен.
К группе кристаллоидов относятся инфузионные растворы электролитов и са-
харов. С помощью этих растворов обеспечивается базисная (физиологическая)
потребность в воде и электролитах и коррекция нарушений водного, электро-
литного и кислотно-основного равновесия. В отличие от коллоидных растворов,
большая часть кристаллоидных быстро покидает сосудистое русло и переходит
в интерстиций. Растворы, изотоничные плазме, равномерно распределяются по
внеклеточному пространству. Гипотонические растворы (т.е. с меньшим содер-
жанием натрия, чем в плазме), а также растворы, осмотическая активность ко-
торых обеспечена глюкозой, содержат так называемую «свободную воду», кото-
рая способна проникать во внутриклеточное пространство. Кристаллоидные рас-
творы применяют для увеличения объема интерстициального пространства, и в
меньшей степени — объема циркулирующей крови и сердечного выброса. Одно
из существенных преимуществ кристаллоидных препаратов — их невысокая
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
198
стоимость. При применении в достаточных количествах солевые растворы ока-
зывают дезинтоксикационное действие. Для достижения нужного эффекта требу-
ется чрезмерно большой объем инфузии кристаллоидных препаратов, что сопро-
вождается повышением экстравазации жидкости и формированием отека тканей.
Генерализованный отек, в свою очередь, ухудшает транспорт кислорода и, соот-
ветственно, поддерживает органную дисфункцию.
Солевые растворы с гиперосмолярным эффектом оказывают небольшое диу-
ретическое действие и способны повышать эффект осмотических диуретиков.
Показания к применению:
• восполнение объема внеклеточной жидкости;
• поддержание объема внеклеточной жидкости во время операции и в после-
операционном периоде.
• лечение умеренной гиповолемии (препараты для первичного восполнения
ОЦК).
При отсутствии сопутствующих заболеваний почек и сердца цель инфузии со-
стоит в обеспечении безопасной жидкостной нагрузки, позволяющей гомеостати-
ческим механизмам самостоятельно распределить жидкость и удалить ее избыток.
Необходимый объем инфузии рассчитывают, исходя из физиологической потреб-
ности в жидкости с учетом дополнительно имеющихся и текущих потерь, клини-
ческой картины и результатов лабораторных анализов.
Потребность в жидкости рассчитывается следующим образом:
1) Физиологическая потребность в жидкости.
2) Неощутимые потери: 20 мл/ч (500 мл/сут).
3) При лихорадке добавить 10 мл/ч (250 мл/сут) на каждый градус свыше
37 °С.
4) При парезе кишечника добавить 20 мл/ч.
5) При потерях в третье пространство после лапаротомии или торакотомии
добавить 40 мл/ч (1000 мл/сут) в первые 24 ч после операции.
6) Возмещают любые другие измеряемые потери (через назогастральный зонд,
дренажи, с мочой и стулом).
Изотонический раствор натрия хлорида применяется как донатор ионов на-
трия и хлора при потерях внеклеточной жидкости. Внутривенное введение боль-
шого количества может привести к развитию гиперхлоремического метаболиче-
ского ацидоза, отечному синдрому. Хорошо совместим со всеми компонентами
крови, однако его не следует смешивать с некоторыми антибиотиками (напри-
мер, эритромицином, оксациллином и пенициллином) и лекарственными веще-
ствами.
Раствор лактата Рингера — сбалансированный комбинированный препарат,
содержащий хлорид натрия, соли калия и кальция. При тяжелой кислородной не-
достаточности способен утяжелить развивающийся лактат-ацидоз. Содержащи-
еся в растворе ионы калия могут оказать негативное влияние при поражении по-
чек и надпочечников. С раствором Рингера несовместимы компоненты крови
и ряд лекарственных веществ вследствие способности взаимодействовать с ио-
нами кальция в растворе. Содержащийся в растворе лактат обладает отсроченной
4.4. Основы послеоперационной интенсивной терапии в хирургии аорты
199
способностью компенсировать метаболический ацидоз, однако для его полной
метаболизации с превращением в бикарбонат требуется 1,5–2 часа. С другой сто-
роны, превращение в печени лактата в бикарбонат может привести к метаболи-
ческому ацидозу.
Изотонический 5%-ный раствор глюкозы — изотонический безэлектролитный
раствор, приготовленный на апирогенной воде. Применяется при гипертониче-
ской дегидратации и обезвоживании с дефицитом свободной воды. Служит осно-
вой для добавления к другим растворам и лекарственным препаратам (в качестве
растворителя). Введение больших объемов противопоказано при нарушении то-
лерантности к глюкозе и сахарном диабете.
Полиэлектролитные растворы. В последние годы наблюдается тенденция к
широкому внедрению в клиническую практику сбалансированных полиэлектро-
литных растворов (Стерофундин, Ионостерил, Плазмалит). Состав многокомпо-
нентных сбалансированных солевых растворов близок к составу плазмы крови,
что позволяет сохранить нормальный электролитный баланс внеклеточной жид-
кости при быстрой инфузии в больших объемах. Эти растворы — базовые в инфу-
зионной терапии гиповолемии и шока, а также входят в протокол специализиро-
ванных реанимационных мероприятий при проведении афферентных процедур.
Сбалансированные электролитные растворы целесообразно применять во время
оперативных вмешательств и в послеоперационный период, когда в течение ко-
роткого времени требуется инфузия большого объема.
Корригирующие полиэлектролитные растворы — препараты, используемые
при дефиците отдельных электролитов прежде всего калия и магния (Нормофун-
дин Г5) или их избытке, например, гиперкалиемии.
Полиэлектролитные растворы применяются для введения воды и электроли-
тов с малой дозой углеводов, при комплексном лечении шока и острой кровопо-
тере, гипотонической и изотонической дегидратации, метаболическом ацидозе,
в качестве дезинтоксикационного средства, для заполнения контура аппарата ис-
кусственного кровообращения, а также используется при проведения гемофиль-
трации и плазмафереза.
Коллоидные инфузионные растворы — это водные растворы крупных мо-
лекул, вес которых превышает 10 тыс. Да. Эти молекулы плохо проникают через
эндотелий капилляров, поэтому коллоидные растворы повышают онкотическое
давление плазмы. Весь объем введенного коллоида остается в кровеносном русле,
что приводит к большему увеличению ОЦК, чем при использовании кристалло-
идов. Эффект увеличения ОЦК временный, его выраженность и продолжитель-
ность зависят от типа коллоидного раствора.
В настоящее время применяют 4 типа коллоидных растворов:
• растворы на основе модифицированного желатина;
• растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала;
• альбумин различной концентрации (естественный коллоид);
• декстраны.
Волемический эффект коллоидных растворов и его продолжительность пред-
ставлены на
рис. 4.13,
4.14
.
Глава 4. Анестезия и реанимация в хирургии торакоабдоминального отдела аорты
200
Эти свойства учитывают при выборе коллоидного раствора.
Декстраны. На сегодняшний день показания к введению декстранов у опери-
рованных больных существенно сужены. Декстран 70 (Полиглюкин) используется
при необходимости быстрого восполнения ОЦК, декстран 40 ( Реополиглюкин)
в основном — в целях улучшения реологических свойств крови при нарушениях
периферического кровообращения. Возможные осложнения — повышенная кро-
воточивость в результате уменьшения агрегации тромбоцитов и фибринолиза,
а также острая почечная недостаточность вследствие гиперосмолярности плазмы
крови и снижения эффективного фильтрационного давления в клубочках — дик-
туют необходимость применения этих препаратов в строго ограниченных дозах
(см. табл. 4.13). Анафилактические реакции наблюдаются у 1% больных.
Гидроксиэтилированные крахмалы (ГЭК) — гликогеноподобные полисахариды,
которые получают из кукурузного крахмала путем частичного гидролиза амило-
пектина с последующим гидроксиэтилированием продукт а расщепления. В настоя-
щее время стали доступны разнообразные производные гидроксиэтилкрахмала,
Рис. 4.13. Волемический
эффект коллоидных рас-
творов
Рис. 4.14. Продолжитель-
ность волемического эф-
фекта коллоидных раство-
ров
8% Желатиноль
8% Желатиноль
~70%
~1–2 ч
0
0
50
2
100
4
150
6
200
8
%
ч
~100%
~3–4 ч
~5–6 ч
~6–8 ч
~145%
~170%
8% Гелофузин
6% ГЭК 200/0,62 и 450/0,7
6% ГЭК 200/0,5 и 130/0,4–0,42
4% Гелофузин
6 и 10% ГЭК 200/0,5
6% ГЭК 130/0,4–0,42
6% Декстран 70
10% ГЭК 200/0,5
6% Декстран 70
10% Декстран 40
6% ГЭК 450/0,7
10% Альбумина покидает в/с пространство через 2 ч,
а 75% — в течение суток
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана