Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
3.3. Инструментальная диагностика заболевания
71
картины расслаивающих аневризм аорты способствует поздней диагностике, не-
обоснованным оперативным вмешательствам в неспециализированных отделе-
ниях, несвоевременной ангиохирургической помощи.
3.3. Инструментальная диагностика заболевания
Клиническая симптоматика хронических дистальных расслоений аорты, АНГА
и ТААА характеризуется крайней неспецифичностью и непостоянством [12, 13,
15, 23, 38, 42, 44, 46, 47, 54, 56, 57, 63, 64, 72, 74, 75, 79, 82, 85, 86, 100, 101, 103, 109,
112, 113, 118, 120, 123], что определяет необходимость использования для объек-
тивной оценки современных инструментальных методов диагностики.
В настоящее время в диагностике ТААА используются рентгенография груд-
ной клетки, трансторакальная (ЭХОКГ) и чреспищеводная эхокардиография
(ЧПЭХО), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография
(МРТ) и их модификации, а также аортография (АГ) [14].
При рассмотрении инструментальной картины заболевания нами дана харак-
теристика клинической симптоматики в сравнении с диагностической ценностью
данных объективных исследований наших пациентов с аневризмами аорты тора-
коабдоминальной локализации [6] (
табл. 3.3
).
Рентгенография грудной клетки. Это достаточно простой, доступный и
распространенный метод исследования. Как правило, рентгенография грудной
клетки выполняется в стандартных проекциях: переднезадней, правой и левой
косых. При рентгенографии грудной клетки расширение средостения при рас-
слоении аорты выявляется в 56% случаев [102, 115], проявляясь в 49% нару-
шением контура аорты при расслоении В типа [115]. Некоторые авторы сооб-
щают о диагностической ценности рентгенографии при ТААА до 85%, придавая
важное значение кальцификации стенки аорты [80, 116, 117]. Кроме визуализа-
ции тени самой аневризмы, исследование позволяет выявить дополнительные
рентгенологические признаки: смещение тени средостения вправо, смещение
вниз левого главного бронха, а при контрастировании пищевода — его девиа-
цию вправо [118].
В нашем исследовании рентгенография грудной клетки выполнялась в пе-
реднезадней и левой боковой проекции на аппаратах РУМ-20 и РУМ-20М (Рос-
сия) с использованием электронно-оптического преобразователя.
При РАА В типа нами проанализированы рентгенограммы грудной клетки
30 больных (63,8%). Из них рентгенограмма не позволила выявить аневризму
у 8 (26,6%) пациентов (у 3 человек — 5 см, у 5 — 6 см диаметром), у 2 из них анев-
ризма «маскировалась» под видом опухолей средостения. У больных РАА IV типа
исследование было неинформативно. Чувствительность рентгенографии в диагно-
стике РАА III типа составила 79,5%. Относительно низкая чувствительность рент-
генографии при диагностике РАА объясняется отсутствием или нерезко выражен-
ным расширением торакоабдоминального отдела аорты, а также превалированием
Глава 3. Современные аспекты клиники и диагностики торакоабдоминальных аневризм аорты
72
(49%) в этиологии заболевания болезни Эрдгейма с отсутствием кальцификации
стенки аорты.
При рентгенографии хронических ТААА I–III типа (по классификации Craw-
ford) метод не определил ТААА II типа и ТААА III типа с расширением аорты до
5 см в диаметре. Чувствительность метода составила лишь 66,6%.
При рентгенографии ПТА чувствительность метода составила 57,1%. У трех
больных метод не определил аневризму перешейка аорты диаметром 8, 9 и 12 см.
В трех случаях аневризма «маскировалась» опухолью средостения.
В диагностике АНГА и КоА рентгенография произведена у всех больных, чув-
ствительность ее составила 90,9%, а при КоА — 85,7%. Необходимо отметить ло-
кальное расширение стенки нисходящей грудной аорты (чаще мешковидной
формы) у всех больных АНГА и КоА, что облегчает рентгендиагностику.
Наиболее показательные R-граммы пациентов ТААА представлены на
рис. 3.9–
3.12
.
Таблица 3.3. Клинико-инструментальная характеристика больных торакоабдоминальными аневризмами
аорты
Характеристика
Аневризма аорты (n = 103)
РАА
В тип
n = 47
Хрониче-
ские ТААА
n = 20
ПТА
n = 18
АНГА
n = 11
КоА
n = 7
Возраст (лет) 50,55 ± 1,63 57,35 ± 1,78 35,56 ± 2,93 48,64 ± 4,36 35,71 ± 4,87
Пол/муж (%) 80,85 95 88,9 81,8 71,4
Этиология (%):
Болезнь Эрдгейма
Атеросклероз
Болезнь Марфана
Травма
КоА + болезнь Эрдгейма
Медионекроз + атеросклероз
Аортоартериит
49
23,4
8,5
8,5
2,1
8,5
–
10
85
–
–
–
5
–
100
9,1
63,6
9,1
–
–
9,1
9,1
Основные клинические сим-
птомы (%):
Боль
Гипертензия
Тахикардия
78,7
87,2
46,8
75
75
20
44,4
38,8
44,4
54,5
54,5
9,1
42,8
57,1
42,8
Клинические
маски (%)
Асимптомные формы (%)
31,9
2,1
20
15
16,6
55,5
27,3
36,4
14,3
42,8
Методы инструментальной
диагностики:
(чувствительность, %)
Рентгенография
КТ
ЧПЭХО
АГ
79,5
n = 30
96,5
n = 29
100
n = 5
92,6
n = 27
66,6
n = 6
100
n = 9
100
n = 4
100
n = 12
57,1
n = 14
100
n = 8
–
100
n
= 12
90,9
n = 11
100
n = 4
100
n = 3
100
n = 9
85,7
n = 7
100
n = 3
–
100
n = 4
3.3. Инструментальная диагностика заболевания
73
Разрыв нисходящего грудного и то-
ракоабдоминального отделов аорты
приводит к развитию левостороннего
гемоторакса или формированию забрю-
шинной гематомы, а при отсутствии хи-
рургического лечения — к летальному
исходу. В связи с этим пациентов, по-
ступающих с клиникой гемоторакса в
острую стадию РАА без разрыва аорты,
крайне мало [20, 88] (см. рис. 3.9).
Компьютерная томография. В на-
стоящее время КТ широко приме-
няется для диагностики торакоабдо-
минальных аневризм. L.G. Svensson,
E.S. Crawford [118] отмечают следующие
Рис. 3.9. R-грамма грудной клетки пациента в острой стадии РАА В типа, осложненной гемотораксом:
а — левосторонний гемоторакс; б — R-грамма после ликвидации гемоторакса
б
а
Рис. 3.10. R-грамма грудной клетки пациента, стра-
дающего АНГА
Рис. 3.11. R-грамма грудной клетки пациентки
с РАА IIIb типа (по DeBakey), ТААА I типа (по Сrawford)
Рис. 3.12. R-грамма грудной клетки пациентки с
РАА IIIа типа (по DeBakey), ТААА I типа (по Сrawford).
Визуализация патологической тени в нижней тре-
ти правого легочного поля обусловлена девиаци-
ей аорты
Глава 3. Современные аспекты клиники и диагностики торакоабдоминальных аневризм аорты
74
возможности КТ: точное анатомическое определение диаметра аорты и толщины
ее стенок и наличие кальцификации; выявление истинного и ложного просветов
с мембраной между ними; визуализация тромбоза ложного просвета; состояние
внеаортальных структур. Диагностическая значимость КТ существенно возрас-
тает при использовании современных контрастных веществ. Контрастная КТ —
один из «золотых стандартов» неинвазивных методов исследования ТААА, с по-
мощью которого можно с высокой степенью достоверности определить не только
анатомические размеры аорты, но и распространение расслоения и ее синтопию.
Использование компьютерных томографов предыдущего поколения не давало
полноценной информации и имело определенные недостатки: исследование вы-
полнялось только в осевой проекции, не давало информации о состоянии ветвей
аорты и точной локализации проксимальной и дистальной фенестрации, а также
регургитации через аортальный клапан. Необходимость применения контраст-
ных веществ, оказывающих токсическое действие на функцию почек, может ухуд-
шить течение заболевания. КТ изолированно не может служить методом «пред-
сказания» разрыва аневризмы [48], но в то же время может быть альтернативой
аортографии, предпочтительна при хронических РАА и для динамического конт-
роля. Для оценки состояния ветвей аорты C.H. Neumann et al. рекомендуют ис-
пользовать ангиографию [89].
В конце 1980-х гг. появилась техника мультиспиральной компьютерной томо-
графии, заключающаяся в постоянном вращении рентгеновской трубки при не-
прерывном поступательном движении стола, что повысило информативность ис-
следования. Использование компьютерных программ позволяет получать высо-
кокачественные трехмерные 3D изображения аорты и ее ветвей при спиральной
КТ с контрастированием [108]. Данная методика получила название «компьютер-
ная томографическая ангиография».
М. Gomes et al., R. Zeman et al. отмечают дополнительные достоинства КТ-
ангиографии в диагностике аневризм аорты: возможность оценки состояния вет-
вей аорты, отходящих от аневризматического мешка, а при расслоениях — от ис-
тинного или ложного просветов, определение локализации проксимальной и
дистальной фенестрации, отсутствие артефактов от глублежащих структур и кро-
вотока [71, 128]. КТ-ангиография может быть полезна в диагностике атипичных
форм РАА: интрамуральной гематомы, пенетрирующих атеросклеротических язв,
разрыва РАА В типа, атипичной конфигурации расслоенной интимы, а также для
контроля в послеоперационном периоде или медикаментозном лечении расслое-
ний аорты [53, 111]. Ограничениями КТ-ангиографии являются: необходимость
внутривенного введения контрастного вещества, лучевая нагрузка, относитель-
ная длительность получения трехмерного изображения [21, 128]. КТ-ангиография
служит альтернативой АГ [105, 106], поскольку изображение может быть полу-
чено менее чем за 15 мин [106] и в настоящее время претендует на ведущую мето-
дику при исследовании аорты и ее ветвей [51, 119, 125].
КТ в диагностике острого расслоения аорты обладает чувствительностью близ-
кой к 100%. КТ без контрастирования актуальна для диагностики интрамураль-
ной гематомы, а также острого кровотечения. Главное достоинство внутривенного
3.3. Инструментальная диагностика заболевания
75
контрастирования при КТ — дифференциация истинного и ложного каналов, а
также диагностика распространения расслоения на ветви аорты [53, 111]. По дан-
ным E. Castañer et al. [53], КТ должна быть первым методом в диагностике при по-
дозрении на РАА, а в экстренной ситуации — «методом выбора» из-за возможно-
сти быстрой диагностики.
Для выполнения КТ нами применялась установка третьего поколения Soma-
ton DR 2 и в последние годы мультиспиральный Somatom-Volum Zoom фирмы
«Siemens» (Германия) c последующей трехмерной реконструкцией изображения.
Исследование проводилось с контрастным изображением аорты в двух режимах.
При первом для оценки состояния сердца, восходящей аорты и ее дуги быстро
под давлением вводилось 20–40 мл 76%-ного раствора верографина со скоростью
3–5 мл/с, при втором — сканирование начиналось после внутривенного капель-
ного введения 60–80 мл верографина, разбавленного в равном объеме изотониче-
ского раствора хлорида натрия, что позволяло получать более отчетливое изоб-
ражение аорты.
КТ проведена у 29 (61,7%) больных РАА В типа. В одном наблюдении КТ не
позволила выявить РАА IIIb типа диаметром 8 см. Чувствительность метода со-
ставила 96,5%. КТ проведена у 9 (50%) больных ТААА, у 8 (44,4%) — ПТА, у 4
(36,4%) — АНГА, 3 (42,85%) — КоА. Чувствительность во всех случаях — 100%.
В нашем исследовании неоспоримыми достоинствами КТ стали неинвазив-
ность, возможность динамического наблюдения за диаметром, длиной аневризмы,
толщиной стенки, наличия в ней включений кальция, состоянием близлежащих
органов и тканей. Преимуществом КТ перед аортографией являлась возможность
определить истинный диаметр аневризм при тромбозе ложного просвета и полу-
чить четкую информацию о количестве каналов в аорте (
рис. 3.13, 3.14
). Однако не-
обходимо указать и на недостатки КТ: невозможность оценки коронарных арте-
рий, аортального клапана, ветвей аорты.
Рис. 3.13. КТ-скелетотопия аорты пациента с РАА В типа
Глава 3. Современные аспекты клиники и диагностики торакоабдоминальных аневризм аорты
76
Приведем пример КТ (см. рис. 3.13).
По нашему мнению, для «беглой»
оценки размера торакоабдоминальной
аневризмы целесообразно визуальное
сравнение диаметра аорты с диаметром
тела рядом расположенного позвонка
(диаметр которого в среднем 5 см).
Исследователями [122] отмечено,
что в некоторых случаях имеются огра-
ничения диагностической ценности КТ.
Так, на КТ местнораспространенная за-
брюшинная опухоль может «выглядеть»
как тромбоз просвета аорты. При неин-
формативности дооперационной кар-
тины целесообразно и наиболее прак-
тично шире использовать возможности
МРТ и ЧПЭХО [5, 14, 81, 122], специ-
фичность которых близка к 100% [21].
Приведем пример КТ (см. рис. 3.14) па-
циентки И., 63 лет, оперированной нами по поводу местнораспостраненной лей-
омиосаркомы средостения. В данном случае опухоль, муфтообразно охватываю-
щая аорту, «визуализировалась» как тромбоз ложного канала при циркулярном
расслоении аорты.
Магнитно-резонансная томография (
рис. 3.15
). По мнению H.G. Borst et al.
[50], при хроническом расслоении аорты КТ и МРТ представляются практически
равноценными методами диагностики. По данным C. Sebastià et al. [111], в диагно-
стике расслоения аорты КТ по чувствительности сопоставима с МРТ и ЧПЭХО.
Рис. 3.14. КТ аорты пациентки с забрюшинной опу-
холью
Рис. 3.15. МРТ ТААА ІІ типа (по Crawford) с хроническим расслоением IIIb типа (по DeBakey–Ю.В. Белову)
3.3. Инструментальная диагностика заболевания
77
При применении КТ необходимость применения АГ и МРТ для диагностики анев-
ризм аорты возникает менее чем у 5% больных [76].
При МРТ движущаяся часть крови является естественным контрастом, даю-
щим сигнал различной интенсивности в зависимости от скорости, характера и на-
правления потока и используемой импульсной последовательности [21]. С начала
1990-х гг. в практику внедрена магнитно-резонансная ангиография, основное до-
стоинство которой заключается в том, что трехмерное изображение аорты может
быть получено без использования контрастных веществ.
МРТ позволяет определить локализацию проксимальной и дистальной фене-
страции, расслоенную мембрану, разделяющую истинный и ложный просветы,
с локализацией отхождения висцеральных артерий [43]. При МРТ необходимость
в применении контрастов может быть уменьшена [43, 98].
К недостаткам МРТ относится затруднение проведения исследования у паци-
ентов с острым расслоением аорты, так как данные больные нуждаются в посто-
янном мониторинге, что значительно усложняет процедуру исследования [118].
Чувствительность метода составляет 95–97%, а специфичность — практически
100% [21].
КТ- и МР-ангиография являются надежными неинвазивными методами диа-
гностики аневризм аорты, обладающими высокой информативностью и позво-
ляющими планировать хирургические вмешательства не прибегая к АГ [3]. МРТ
служит высокоинформативным методом при подозрении на расслоение аорты,
одним из самых перспективных методов в получении информации, достаточной
для определения тактики хирургической коррекции ТААА [43].
Трансторакальная, чреспищеводная и внутрисердечная эхокардиография.
ЭХОКГ — один из наиболее доступных скрининговых методов исследования
ТААА. Преимущество метода — его неинвазивность. В настоящее время для ди-
агностики РАА используется техника двухмерной ЭХОКГ [9]. Чувствительность
ЭХОКГ при расслоении аорты составляет 29–59,3% [90, 91]. Сочетание и исполь-
зование спектрального допплеровского картирования дает возможность опреде-
лить кровоток в истинном и ложном каналах, а также наличие и количествен-
ное выражение аортальной регургитации. Следует отметить, что трансторакаль-
ное исследование не позволяет оценить состояние аорты во всех ее отделах [9].
ЭХОКГ в нашем исследовании выполнялась на аппаратах Ultramark-9 (фирма
«ATL», США) и Aloka SSD-870, 2000, 5500 («Aloka Co LTD», Япония) в положении
больного лежа на спине.
Чреспищеводная эхокардиография по сравнению с трансторакальным иссле-
дованием более информативна, что выражается в возможности визуализации
аорты во всех ее отделах независимо от наличия эмфиземы легких, деформации
грудной клетки и малых межреберных промежутков [9]. ЧПЭХО обладает высо-
кой чувствительностью в диагностике расслоений аорты. Диагностические воз-
можности ЧПЭХО: определение диаметра аорты, толщины и плотности ее стенок,
наличия и локализации фенестрации, характеристика расслоенной мембраны и
потоков в истинном и ложном каналах, возможность определения рыхлых тром-
ботических и атероматозных масс в аневризматической полости или ложном
Глава 3. Современные аспекты клиники и диагностики торакоабдоминальных аневризм аорты
78
просвете, определение наличия аортальной клапанной регургитации, перикар-
диального выпота, компрессии предсердий, оценка состояния полостей и струк-
тур сердца, состояния устий коронарных артерий и функции левого желудочка
[9, 70, 90, 91, 97]. ЧПЭХО служит первым скрининговым диагностическим ин-
струментом при подозрении на расслоение аорты [49] и единственным инстру-
ментальным методом, который может быть использован в отделениях интенсив-
ной терапии и во время операции, что позволяет корригировать диагноз и так-
тику операции, а также определить адекватность хирургической реконструкции
[41, 68, 77, 92].
В настоящее время в большинстве клиник мира в обязательный протокол ис-
следований пациентов с подозрением на аневризму аорты входит проведение
ЧПЭХО. В России, к сожалению, ЧПЭХО до сих пор редко встречающийся метод
исследования, а опытом интраоперационного использования обладают единич-
ные хирургические клиники страны.
По данным некоторых исследователей, чувствительность ЧПЭХО в диагно-
стике дистального расслоения аорты составляет 95–100% [45, 62, 65, 90, 91]. Ме-
тод с успехом используется для оценки центральной гемодинамики при резек-
ции торакоабдоминальных аневризм с определением ишемии миокарда и объ-
емов полостей сердца [40, 77], позволяет оценить висцеральную перфузию при
расслоении аорты [92], что может быть полезно в интра- и послеоперацион-
ном мониторинге пациентов, подвергнутых стентированию ТААА [41,104], бу-
дучи альтернативой АГ у больных с ХПН [41]. Следует отметить, что при диа-
гностике перипротезного кровотечения при стентировании ТАА использование
аортографии и ЧПЭХО дают практически одинаковые результаты [41]. Кроме
рутинного использования ЧПЭХО в диагностике аневризматической болезни
аорты, ряд авторов применяют метод для контроля артериальной перфузии при
предсердно-бедренном обходе, а также для непосредственной оценки резуль-
тата протезирования после операции [9, 68, 118]. ЧПЭХО позволяет корректи-
ровать положение канюли в левом предсердии при предсердно-бедренном шун-
тировании и проводить мониторинг систолического и диастолического объема
левого желудочка [68]. При левопредсердно-бедренном обходе объем шунтируе-
мой крови может варьировать в зависимости от объема левого желудочка, опре-
деляемого ЧПЭХО [68].
Большинство авторов считают ЧПЭХО малоинвазивным исследованием. Во
время процедуры у пациентов могут возникать тахикардия, гипертензия, что соз-
дает потенциальную угрозу разрыва аорты [58, 90, 91]. Однако, по данным В.А. Сан-
дрикова и соавт. [35], A. Person et al. [99], осложнения при ЧПЭХО встречаются у
0,2–1% больных. Кроме того, использование ЧПЭХО не позволяет точно опреде-
лить размеры расслоения в брюшном отделе аорты из-за отсутствия хорошего кон-
такта между слизистой желудка и датчика, а также влияния кишечных газов [36,
70]. С этой целью в настоящее время используется внутрисосудистая эхография
катетерным датчиком [36]. Кроме того, возможны ошибки при исследовании дуги
аорты из-за трахеи, а также при наличии у больных грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы, ателектазов легкого или интрамуральной гематомы аорты [35, 70].
3.3. Инструментальная диагностика заболевания
79
ЧПЭХО и МРТ превосходят по чувствительности КТ в диагностике поражений
аортального клапана. ЧПЭХО может быть методом выбора при поражении устий
коронарных артерий. МРТ используют у больных со сниженной функцией по-
чек, поскольку магнитные контрасты менее токсичны [124]. Артерия Адамкевича
успешно визуализируется в 67–70% при МРТ и у 80% больных — при КТ [127], что
важно для принятия решения о профилактике повреждения спинного мозга при
оперативном лечении ТААА.
Чреспищеводная эхокардиоскопия (ЧПЭХО) проводилась нами на аппарате
Hewlett-Packard SONOS-1500 (США) с мультиплановым чреспищеводным датчи-
ком в режиме двухмерного сканирования c частотой 3,5–5,0 МГц цветного доппле-
ровского картирования и импульсно-волновой допплерографии.
Нами, как и рядом исследователей [70, 90, 91, 92, 118], отмечены следующие воз-
можности ЧПЭХО: определение диаметра аорты, толщины и структуры ее стенки,
наличия, локализации и характеристики фенестрации, аортальной клапанной ре-
гургитации, оценка состояния полостей и структур сердца (
рис. 3.16
).
На наш взгляд, существует два основных недостатка, не позволяющих реко-
мендовать ЧПЭХО в качестве ведущего метода диагностики: отсутствие досто-
верной информации о состоянии дуги аорты и ее ветвей, невозможность точной
диагностики перехода расслоения на абдоминальный отдел аорты. Данные недо-
статки отмечены и в литературе [70].
В нашем исследовании чувствительность ЧПЭХО составила 100%.
Аортография (
рис. 3.17, 3.18
). Большинство авторов считают, что АГ должна
быть завершающим методом в исследовании больных ТААА, позволяющим ре-
шить основные тактические вопросы лечения этого сложнейшего заболевания [4,
19, 32, 58, 116–118]. Цель аортографии заключается в определении проксимальной
и дистальной фенестрации, протяженности расслоения, топики ветвей аорты. АГ
становится первым методом исследования при острых расслоениях аорты, у боль-
ных с нестабильной гемодинамикой при необходимости немедленного подтверж-
дения или опровержения диагноза [118]. Ни одно другое исследование, вклю-
чая КТ, МРТ, ЧПЭХО, не позволяют так как АГ определить наличие поражений
Рис. 3.16. Интраоперационная чреспищеводная ЭХОКГ пациентки с расслоением аорты, четко определяют-
ся истинный и ложный каналы
Глава 3. Современные аспекты клиники и диагностики торакоабдоминальных аневризм аорты
80
Рис. 3.17. Кинкинг и стеноз аорты на уровне диа-
фрагмы у больного с аневризмой торакоабдоми-
нальной аорты ІІ типа (по Crawford)
Рис. 3.18. Аортограмма пациента с РАА III типа
(по Crawford):
а — визуализируются два канала в нисходящей аор-
те, б — сброс контраста через проксимальную фене-
страцию, в — тромбоз ложного канала
б
в
а
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана