Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3911_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
9.1. Свобода от осложнений и выживаемость в отдаленном послеоперационном периоде
431
После оперативного лечения ТААА в отделении принята тактика активного
обследования пациентов с проведением регулярных контрольных диспансерных
осмотров: через 6 и 12 мес. после операции, затем ежегодно. Диспансерное обсле-
дование включает рентгенографию грудной клетки, ЭХОКГ, осмотр кардиолога,
дуплексное сканирование аорты и ее ветвей, спиральную КТ.
Причины смерти в отдаленном периоде изучали на основании данных аутоп-
сий или заключений о причине смерти по месту жительства, полученных из ан-
кет, при отсутствии ответа на письмо — из телефонной беседы с родственниками
умерших. Актуарная свобода от осложнений изучена на основе анкетирования и
из телефонных переговоров.
Учитывая определенные трудности поиска больных после многолетней опера-
ции нами проведен анализ отдаленных результатов лишь 53 оперированных на то-
ракоабдоминальной аорте пациентов [9] (
табл. 9.1
): ТААА — 34 больных (из них
РАА В типа — 26), АНГА — 19. Средний срок наблюдения оперированных соста-
вил 4,3 ± 0,8 лет (максимум 20,5 лет). Удалось проследить судьбу лишь 36,8 ± 11,1%
пациентов, леченных консервативно (n = 7).
Актуарная выживаемость пациентов и свобода от послеоперационных ослож-
нений в нашем исследовании рассчитана с использованием моментного метода
Каплана–Мейера и методики life-table. При этом математическое выражение ме-
тода Каплана–Мейера сводится к формуле
S
(t)
= П(1 — d
t
/n
t
),
где S
(t)
— выживаемость (вероятность прожить более t с момента начала наблюде-
ния), d
t
— число умерших в момент t, n
t
— число наблюдавшихся к моменту t, П —
символ произведения.
Таблица 9.1. Характеристика пациентов, находящихся под наблюдением после оперативного лечения анев-
ризм торакоабдоминальной аорты
ТААА (n = 34) АНГА (n = 19) Всего (n = 53)
Возраст, лет 52,5 ± 1,5 44,7 ± 2,7 49,7 ± 1,5
Пол, муж, % 88,2 ± 5,5 73,7 ± 10,1 83,0 ± 5,1
Срок наблюдения
после операции, лет
3,7 ± 0,6 6,0 ± 1,8 4,3 ± 0,8
Соединительнотканная дисплазия
(в том числе синдром Марфана), %
61,8 ± 8,3 15,8 ± 8,4 45,3 ± 6,8
Операция*, %:
LMR 70,5 ± 7,8 73,7 ± 10,1 71,7 ± 6,2
Крауфорда 20,6 ± 6,9 – 13,2 ± 4,6
стентирование АНГА – 15,8 ± 8,4 5,7 ± 3,2
прочие 8,9 ± 4,8 10,5 ± 7,0 9,4 ± 4,0
*Примечание: LMR (locus minoris resistencia) — локальное протезирование нисходящего грудного либо брюшного
отдела аорты, Крауфорда — протезирование аорты от перешейка до бифуркации, прочие операции (протезирование
почечных артерий — 2, иссечение мембраны расслоения с глухим швом аорты — 1, боковой шов аорты при аневризме
перешейка — 2).
Глава 9. Отдаленные результаты хирургического лечения торакоабдоминальных аневризм аорты
432
Работая над исследованием мы обратились к опыту мировых клиник за по-
следние 5 лет (
табл. 9.2
). Показатели отдаленных результатов сильно отличаются.
Несмотря на это, необходимость оперативного лечения ТААА не вызывает сомне-
ний, так как по данным S. Crawford и R. DeNatale [19] 5-летняя выживаемость без
операции составляет менее 20% со времени постановки диагноза ТААА.
В литературе имеются сообщения о достоверном отрицательном влиянии на
отдаленную летальность следующих факторов риска: пожилого возраста [26, 28,
34], протяженных ТААА
(ІІ типа по Сrawford) [16, 17, 26], дооперационной почеч-
ной недостаточности [26, 34] и послеоперационного гемодиализа [28], операций
без использования способов защиты больного [26], ИБС и снижения инотропной
функции левого желудочка [28, 34], экстренного характера операции [28], невро-
логических послеоперационных осложнений [28]. Факт наличия расслоения в до-
операционном периоде не ухудшает отдаленный прогноз [24].
По нашим данным, в отдаленном послеоперационном периоде умерло 28,3 ± 6,2%
пациентов (15 из 53), средняя продолжительность их жизни составила 2,7 ± 0,9 лет.
Из группы консервативного лечения умерло 57,1 ± 18,7% пациентов (4 из 7).
Наиболее резко выживаемость уменьшается к 1-му и 5-му послеоперационным
годам, составляя соответственно 0,85 ± 0,05 и 0,59 ± 0,09. Кумулятивная 10-летняя
выживаемость — 0,51 ± 0,10. Максимальное число летальных исходов мы наблю-
дали в первые 5 лет после операции, после 10 лет кривая выживаемости представ-
ляет собой прямую линию (
рис. 9.1
).
Выживаемость наших пациентов в 5- и 10-летний период сопоставима с дан-
ными литературы [15–17, 24, 25, 28]. В
табл. 9.3
представлены наши данные для раз-
ных сроков наблюдения методом life-table. При этом медиана жизни в различные
периоды наблюдения не превышает 10 лет.
Результаты оперативного лечения ТААА и АНГА различны: 5-летняя выжи-
ваемость составляет: 0,53 ± 0,11 и 0,70 ± 0,17 соответственно (
рис. 9.2
). У паци-
ентов с АНГА свыше 5-летнего периода наблюдения смертельных исходов не
Таблица 9.2. Отдаленная выживаемость после оперативного лечения аневризм аорты торакоабдоминаль-
ной локализации по данным клиник мира
Автор n Аневризмы аорты
5-летняя
выживаемость, %
10-летняя
выживаемость, %
J. Coselli et al., 2002, USA
[16,17]
1773 ТААА I–IV
(из них 442 ТААА II)
73,5
(66,0)
–
Y. Kuniyoshi et al., 2003,
Japan [24]
51 ТААА
1-4
87,6 74,8
W.
Quinones-Baldrich
,
2004, USA [25]
50 47 ТААА I–IV
3 АНГА
64,8 46,6
M. Conrad
et al., 2007, USA
[15]
445 ТААА I–IV 54,4 28,7
M. Schepens et. al., 2007,
Netherlands
[28]
500 ТААА I–IV 63,0 34,0
Среднее
значение
68,7 ± 5,6 46,0 ± 10,3
9.1. Свобода от осложнений и выживаемость в отдаленном послеоперационном периоде
433
отмечалось, а 10-летняя выживаемость после операций на ТААА составила лишь
0,35 ± 0,16. Пятилетняя выживаемость наших пациентов после оперативного ле-
чения ТААА в сравнении с аневризмами восходящей аорты (АВА) составляет со-
ответственно 0,53 и 0,88, 10-летняя — 0,36 и 0,87 [10]. Наши данные сопоставимы
Таблица 9.3. Статистическая таблица примерной продолжительности жизни и выживаемости для разных
сроков наблюдения
Время наблюде-
ния, лет
Число
умерших
Выживаемость
Ошибка
выживаемости
Медиана
жизни, лет
Ошибка ме-
дианы жизни
0,00 7 1,00 0,00 9,18 2,61
1,08 0 0,85 0,05 10,21 1,29
2,16 1 0,83 0,05 9,25 1,36
3,24 3 0,80 0,06 8,44 1,37
4,31 3 0,70 0,08 8,65 2,47
5,39 0 0,59 0,09 9,27 2,42
6,47 0 0,57 0,09 8,52 2,58
7,55 0 0,54 0,09 7,78 2,37
8,63 0 0,51 0,09 7,09 2,38
9,71 0 0,48 0,10 6,42 2,31
10,79 1 0,45 0,10 5,75 2,31
11,87 0 0,39 0,11 5,57 2,81
12,95 0 0,35 0,11 5,12 2,53
14,03 0 0,31 0,11 4,61 2,40
15,10 0 0,28 0,11 4,10 2,42
16,18 0 0,24 0,10 3,56 1,68
17,26 0 0,20 0,10 2,97 1,40
18,34 0 0,17 0,09 2,16 0,00
19,42 0 0,13 0,09 1,08 0,00
20,50 0 0,09 0,08 – –
Рис. 9.1. Выживаемость паци-
ентов после оперативного ле-
чения аневризм аорты торако-
абдоминальной локализации
(метод Каплана–Мейера)
Выживаемость
Время наблюдения, лет
Функция выживания
завершенная цензорированная
Глава 9. Отдаленные результаты хирургического лечения торакоабдоминальных аневризм аорты
434
с литературными источниками. Отдаленная выживаемость после операции по по-
воду ТААА в сравнении с АНГА и АВА достоверно ниже [34].
Структура смертности в отдаленном периоде представлена на
рис. 9.3
. В нашем
исследовании прогрессирование расслоения и разрыв аневризм неоперирован-
ных отделов аорты были ведущей причиной отдаленной смертности после опера-
ции у 40% умерших пациентов. По данным литературы, у 18,4% пациентов с син-
дромом Марфана в течение 32,2 ± 26,6 мес. после оперативного лечения аневризм
аорты различной локализации (n = 49) возникает необходимость в повторных
операциях по поводу образования аневризм неоперированных отделов (77,8%)
и прогрессирования расслоения аорты (22,2%) [21].
Рис. 9.2. Выживаемость па-
циентов после оперативно-
го лечения аневризм аорты
торакоабдоминальной лока-
лизации:
а — ТААА, б — АНГА
б
а
Время наблюдения, лет
Время наблюдения, лет
9.1. Свобода от осложнений и выживаемость в отдаленном послеоперационном периоде
435
В 33,3% случаев у умерших больных отдаленная летальность была обусловлена
прогрессированием окклюзионно-стенотической патологии коронарного и каро-
тидного бассейнов с исходом в инфаркт миокарда или ишемический инсульт.
Септические осложнения в отдаленном периоде мы наблюдали как при опера-
циях на АВА [10], так и при торакоабдоминальных аневризмах. Септические ви-
тальные осложнения отдаленного периода развивались у 13,3% наших пациентов
и связаны с формированием инфицированного очага в грудной полости.
Наши выводы сопоставимы с данными литературы: ведущей причиной смерт-
ности в отдаленном периоде являются прогрессирование расслоения, образова-
ние ложных аневризм, аневризм неоперированных отделов аорты и коронарные
осложнения [24, 18]. При этом среди аневризм аорты любой локализации факто-
рами риска отдаленной смерти служат: ТААА (p < 0,004), ИБС (p < 0,001), возраст
пациентов (p < 0,03), ХПН (p < 0,03) [34].
Свобода от отдаленных нелетальных осложнений изучена у 32 пациентов
(60,4 ± 6,7% от группы оперированных больных) при сроке наблюдения 5,1 ±
± 1,0 лет. Актуарная свобода от осложнений в отдаленном послеоперационном
периоде представлена на
рис. 9.4
. В отдаленном периоде наиболее частыми были
сердечно-сосудистые осложнения, возникающие на протяжении всего периода
Рис. 9.3. Структура
причин отдаленной
летальности по-
сле оперативного
лечения аневризм
аорты торакоабдо-
минальной локали-
зации (в %)
Рис. 9.4. Cвобода от
осложнений после опе-
ративного лечения анев-
ризм аорты торакоабдо-
минальной локализации
Время наблюдения, лет
Свобода от осложнений
Глава 9. Отдаленные результаты хирургического лечения торакоабдоминальных аневризм аорты
436
наблюдения (свобода от сердечно-сосудистых осложнений после 5 лет наблюде-
ния 0,62 ± 0,14). Последние отмечались у 25,0 ± 7,6% пациентов, оставшихся под
наблюдением: представлены у 6 больных — потребностью в оперативном лечении
неоперированных отделов аорты — выполнены операции II этапа (средний срок
4,1 ± 1,2 лет), у 2 — ишемическим инсультом и инфарктом миокарда (9,7 и 2,6 лет
соответственно). Длительная послеоперационная гипертермия наблюдалась у 4
(12,5 ± 5,8%) больных. Прочие осложнения наблюдались у 2 пациентов (6,2 ± 4,3%)
и связаны с патологией почек и тяжелыми нарушениями ритма.
Необходимо заметить, что в сроки наблюдения от 2 до 7 лет (к августу 2007 г.)
у трех пациентов возникла необходимость выполнения третьей операции проте-
зирования различных отделов аорты (2 — инфраренального и 1 — уровня висце-
ральных ветвей между протезами) после двухэтапного протезирования в связи с
прогрессированием аневризматической болезни. Одной пациентке в течение года
успешно выполнена трехэтапная коррекция по поводу РАА I типа (протезирова-
ние восходящей аорты с реплантацией собственного аортального клапана в про-
тез по методике Дэвида, стентирование АНГА, протезирование брюшной аорты).
Одна пациентка умерла после операции третьего этапа через 2 мес. в связи с
полиорганной недостаточностью и
послеоперационными септическими
осложнениями (пациентке выпол-
нено дистальное локальное протези-
рование аорты после предшествую-
щих операций — Бенталла–ДеБоно и
проксимального локального протези-
рования аорты). У одного больного
имела место симптомная аневризма-
тическая трансформация зоны «ко-
брообразного» анастомоза с висце-
ральными ветвями (
рис. 9.5
) ( после
предшествую щих операций протези-
рования всей брюшной аорты и прок-
симального локального протезиро-
вания аорты): пациент не был опери-
рован в связи с тяжестью состояния,
несмотря на размер аневризматиче-
ской трансформации (85 × 90 мм).
Истинная частота формирования
аневризм неоперированных отделов
аорты, а также ложных аневризм ана-
стомозов нам не представляется воз-
можным выяснить, так как многие из
оперированных пациентов не подвер-
гаются адекватному диспансерному
конт ролю. Среди причин их образо-
Рис. 9.5. КТ пациента с аневризматической транс-
формацией аорты в зоне «коброобразного» анасто-
моза Сrawford
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана