Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы социальной медицины. Учебное пособие для вузов
.pdf
менных, артериальная гипотония (вегсто-сосудистая дистопия), бронхиальная астма и др.
Неизменяемые факторы риска:
1. Наследственные: наличие у прямых родственников артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, инсульта, сахарного диабета.
2. Возраст: в основном пожилой и старческий.
3. Пол: в возрасте до 50 лет АГ чаще встречается у
мужчин, а после 59 лет у женщин, что объясняется
гормональным
Таким образам, основными причинами возникнове-
ния АГ врачи считают неадекватную реакцию многих
из нас на неприятную ситуацию, употребление большого количества поваренной соли, курение, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни,
несбалансированное питание, отягощенная наследственность.
и перестройками при климаксе.
Медицинские проблемы больных артериальной гипертонией
Главная медицинская проблема артериальной ги-
пертонии заключается в том, что она является самым
распространенным во всех странах мира неинфекционным заболеванием, приводящим к опасным для
жизни сердечно-сосудистым катастрофам: кровоизлиянию в головной мозг, ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркту миокарда, ишемическому инсульту и др.
Коварство АГ заключается в том, что длительное
время она может протекать бессимптомно и выявиться только па стадии осложнений
Типичные осложнения артериальной гипертонии.
Постоянно высокое АД постепенно повреждает сердечно-сосудистую систему. Каждый гипертонический
криз не проходит бесследно. Внезапное и резкое повышение АД вызывает значительные структурные изменения в стенках артериальных сосудов, что опасно,
если это происходит в артериях жизненно важных
органов — сердца, головного мозга и почек. Эти органы называют органами-мишенями при артериальной
гипертонии.
284
ГЛАВА 11
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
У всех больных при гипертонии повреждается
сердце. Постепенно в ответ на повышение ЛД фор-
мируется утолщение стенки левого желудочка —
гипертрофия миокарда. Но наиболее опасным является микроскопическое повреждение высоким давлением внутренней оболочки стенок коронарных артерий. В местах повреждения накапливается холестерин,
кальций и другие вещества, происходит постепенное
разрастание этих наслоений — формируется бляшка,
которая закрывает просвет сосуда и уменьшает приток крови к сердцу. Так вторично появляется новое
опасное для жизни заболевание — ишемическая бо-
лезнь сердца (ИБС), которая может привести к острой
сердечной недостаточности — инфаркту миокарда или
к внезапной смерти.
Другим, не менее опасным и тяжелым осложне-
нием АГ является острое нарушение мозгового кровообращения — ишемический инсульт, который часто
завершается инвалидизацией или летальным (смертельным) исходом. Природа этого осложнения часто
не отличается от вышеописанного поражения коронарных артерий. В таких случаях бляшки формируются на
стенках сонных и других артерий, питающих головной
мозг. Возможен и другой острый вариант — на фоне
внезапного резкого повышения АД происходит разрыв
одной из внугримозговых артерий, кровоизлияние в
ткань мозга и его повреждение изливающейся кровью,
такая разновидность называется — геморрагическим
инсультом.
Обязательным неврологическим последствием не-
контролируемой АГ является заболевание мозга — дис-
цнркуляторная энцефалопатия. Эта болезнь возникает
вследствие поражения мельчайших артерий (артериол)
высоким давлением, что приводит к появлению множественных микроочаговых поражений ткани мозга. Она
переносится «на ногах» и проявляет себя, как правило,
в пожилом возрасте в виде постоянно плохого самочув! вия, «тяжести» в голове, плохой памяти, быстрой утомляемости и потерн работоспособности, повышенной
сонливости или бессонницы, слабоумия и т. д.
Не менее грозным осложнением АГ является пора-
жение почек. Хроническая почечная недостаточность
(ХПН) проявляется в виде нарушения выделительной
285
функции почек, что постепенно приводит к самоотравлению организма продуктами азотистого обмена веществ и летальному исходу. Первым признаком поражения почек является появление белка в моче.
Наконец, АГ способствует ускоренному развитию
атеросклероза — системного поражения артерий всего организма, например, — нижних конечностей,
брюшной полости, сетчатки глаза и др. Это приводит к
разнообразной клинической картине многих заболеваний в зависимости от места поражения артерий. Чрезвычайно опасным осложнением является аневризма
(расширение) аорты. Расширенная стенка постепенно
истончается, расслаивается и, наконец, разрывается.
Другая медицинская проблема заключается в труд-
ностях диагностики этого заболевания. Коварство АГ
заключается в том, что длительное время она может
протекать бессимптомно и выявиться только на стадии
осложнений. Даже умеренно выраженная, так называемая «пограничная гипертония» опасна для здоровья.
Более того, клинический опыт показал, что эта бессимптомно и скрыто протекающая АГ наиболее коварна
постоянным повреждающим действием на сосуды «органов-мишеней». Высокая частота инфарктов и инсультов в основном обусловлена неконтролируемой бессимптомной гипертонией, поэтому ее часто называют
«тихим убийцей».
Эффективность же лечения больных АГ в значи-
тельной степени определяется ранней диагностикой
заболевания, которая в нашей стране находится на
неудовлетворительном уровне. Результаты выборочных
исследований показали, что только 37% мужчин знают
о наличии у них заболевания, из них лечатся только
22% и только 6% лечатся эффективно.
Третья медицинская проблема больных АГ заклю-
чается в низкой эффективности лечения. Неудовлетворительное лечение больных АГ объясняется рядом
факторов, в том числе и социальных:
1) диагностическое оборудование лечебно-профилактических учреждений морально устарело и на 80%
физически изношено;
2) обеспеченность современными эффективными
лекарственными средствами стационаров состав-
286
ляет только 50%;
ГЛАВА 11
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
3) за последние годы сократился объем профилактической работы в амбулаторно-поликлинических учреждениях;
4) отсутствуют системы слежения за эпидемиологической ситуацией по ССЗ, а также система учета
больных на амбулаторно-иоликлиническом уровне;
5) устарели нормативные документы и учебно-методическая литература по кардиологии;
6) в силу финансовых трудностей не все врачи могут
пользоваться научно-практическими журналами;
7) плохо внедряются в практику современные методы профилактики, диагностики и лечения больных
АГ (факторов риска).
Таким образом, медицинскими проблемами боль-
ных АГ являются: длительное латентное течение болезни, трудности в диагностике на ранних стадиях, тяжелые осложнения, низкая эффективность лечения в
значительной части случаев.
Социальные проблемы больных артериальной гипертонией
Главная социальная проблема больных артериаль-
ной гипертонией заключается в высокой распространенности этого заболевания среди населения и в значительной инвалидизации данной патологии. Так, по
данным официальной статистики, в стране проживают более одного млн больных, перенесших инсульт, 80%
из которых являются инвалидами. Существующая реабилитационная помощь этим больным недостаточна,
не используются возможности кабинетов восстановительного лечения в поликлиниках, требуется восстановление ранее действовавших и создание новых подразделений по реабилитации этих больных.
Другая социальная проблема данного заболевания
отключается в его «омоложении». В 2000 г. число призывников, освобожденных от призыва в армию по
причине АГ, составило более 7 тысяч.
Кроме того, общество несет значительные эконо-
мические потери от АГ и ее осложнений. По экспертным оценкам, эти потери составляют 34 млрд рублей в
год, из них затраты на лечение и реабилитацию больных более 22 млрд рублей и в связи с преждевременной смертностью населения около 12 млрд рублей.
287
Как известно, болезнь легче предупредить, чем
вылечить. Исходя из определения причин АГ, профилактические мероприятия этого заболевания в большей
степени носят социальный характер, нежели медицинский.
Направления профилактики артериальной гипертонии. Все профилактические мероприятия можно
условно разделить натри вида профилактики: первичную, вторичную и третичную. Для получения успешного результата на всех трех этапах необходимы совместные усилия медицинской и социальной служб.
Первичная профилактика включает в себя комплекс мероприятий, направленных на устранение причин, вызывающих стойкое повышение АД:
1. Отказ от курения. У курильщика даже с много-
летним стажем ограничение потребления табака неминуемо приводит к нормализации АД и снижает вероятность развития острого сердечно-сосудистого
заболевания в 2 раза.
2. Снижение избыточной массы тела. Избыточ-
ный вес повышает нагрузку на сердечно-сосудистую
систему, поэтому уменьшение массы тела способствует нормализации АД. Наиболее физиологическим
способом достигнуть идеальной массы тела является
разумное соответствие калорической ценности потребляемой пищи уровню энергетических затрат,
возникающих, в основном, при мышечной работе. Умеренный прием высококалорийных продуктов (жиров и
крепкого алкоголя) является залогом профилактики избыточной массы тела. Следует отдавать предпочтение
молочным и растительным продуктам питания.
3. Уменьшение потребления поваренной соли.
Исследования показали, что снижение уровня потребления поваренной соли с 10 до 4,5 г/сутки понижает уровень АД на 4 — 6 мм рт. ст. У пожилых людей
снижение суточной дозы соли до 2 — 3 г не ухудшает
работу организма, но понижает давление и приводит
к существенному уменьшению потребности в медикаментозном лечении гипертонии. На сегодняшний
день рекомендуется употребление специальной соли
для гипертоников, обедненной натрием и обогащенной калием.
288
ГЛАВА 11
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
4. Ограничение потребления алкоголя. Этиловый
спирт (этанол) на первой стадии опьянения вызывает
нод'ьом АД и учащение сердцебиений (тахикардию).
Через несколько часов после массивной (более 200 г)
алкоголизации в крови накапливается большое количество продуктов распада алкоголя (кетоновых тел), который вызывают значительный и длительный подъем АД
и вызывают крайне неприятное состояние похмелья.
Следовательно, больным АГ употребление алкоголя в
больших количествах противопоказано. Необходимо
ограничиться употреблением не более 20 — 30 г этанола в день. Для мужчин эта доза равнозначна 50 — 60 мл
водки, 200 — 250 мл сухого вина или 500 — 600 мл пива.
Для женщин абсолютная доза этанола не должна превышать 10 — 20 мл в день.
5. Коррекция диеты. Больному АГ необходимо тща-
тельно соблюдать диету и избегать избыточного питания. Предпочтение следует отдавать фруктам и овощам,
богатым калием, кальцием, магнием и другими микроэлементами, морепродуктам с низким содержанием
жиров.
6. Увеличение физической активности. Установле-
но, чго регулярные физические упражнения способствуют снижению систолического и диастолического давления примерно на 5 — 10 мм рт. ст. Рекомендуется нагрузка
в умеренном режиме: быстрая ходьба пешком, плавание
но 30 — 45 мин 3 — 4 раза в неделю. Движения позволяют
сохранить идеальную массу тела и способствуют тренировке и укреплению органов кровообращения.
Вторичная профилактика включает в себя комп-
лекс мероприятий, направленных на раннюю диагностику АГ. И это, прежде всего, массовые профилактические медицинские осмотры населения. Если
перечисленные выше мероприятия первичной профилактики оказываются все же малоэффективными,
то врач назначает медикаментозную терапию.
Третичная профилактика — это комплекс мероприятий, направленных на эффективное лечение больных
АГ с целью предупреждения у них развития инвалидизирующей патологии. Для самоконтроля АД каждому
«гипертонику» необходимо иметь личный тонометр —
аппарат для измерения АД.
289
Наблюдения показывают, что в экономически развитых странах осуществление широкомасштабных
мероприятий, направл<чшых на профилактику, раннюю диагностику и обеспечение регулярного лечении
больных АГ, позволило снизить развитие инсульта на
40–50% и ИБС на 10–14%.
Таким образом, социальные проблемы АГ связаны
с широким распространением этого заболевания среди населения, омоложением, значительными экономическими потерями общества от АГ и ее осложнений,
необходимостью создания дополни тельных реабилитационных центров и новой системы общественной профилактики.
Федеральная целевая программа «Профилактика и лечение
артериальной гипертонии в Российской Федерации»
23 июля 2001 г. Правительством РФ утверждена
Федеральная целевая программа «Профилактика и
лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации». Программа является отражением приоритетного направления здравоохранения, в которой
профилактика и лечение артериальной гипертонии
рассматриваются как меры, направленные на снижение сердечно-сосудистой заболеваемости. Заказчиком Программы является Министерство здравоохранения России.
Программа должна стать для субъектов Российской
Федерации ориентиром и методическим руководством
при разработке территориальных программ.
Целью программы является комплексное решение
проблем профилактики, диагностики, лечения АГ, реабилитации больных с ее осложнениями. Программа
рассчитана на период с 2002 по 2008 г.
В первом разделе Программы для решения задач
первичной профилактики и пропаганды здорового образа жизни предусмотрено:
– создание постоянно действующей информационно-
пропагандисткой системы с широким использова-
нием всех средств массовой информации (видео-
клипы, плакаты, специальные передачи и др.); будут
290
использованы такие формы работы, как клубы, про-
граммы здоровья, школы для больных АГ и др.;
ГЛАВА 11
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
– организация и проведение массовых мероприятий
по выявлению на ранних стадиях ЛГ у населения
(измерение АД в учебных заведениях, в обществен-
ных местах и т. д.);
– создание методической литературы;
– создание и обеспечение функционирования сис-
темы учета больных АГ.
Создание системы динамического контроля за эпи-
демиологической ситуацией по АГ дает возможность
проводить анализ, прогнозирование ситуаций, разработку профилактических мероприятий и оценку эффективности Программы.
Важный раздел программы — укрепление матери-
ально-технической базы учреждений, оказывающих
медицинскую помощь по профилактике, диагностике,
лечению и реабилитации больных АГ, оснащение их
современным медицинским оборудованием и аппаратурой.
Предусматривается проведение научных исследо-
ваний по следующим направлением:
– методы диагностики на ранней стадии АГ;
– немедикаментозное и медикаментозное виды лече-
ния, направленные на предупреждение прогрес-
сирования АГ;
– совершенствование методов контроля и самоконт-
роля при лечении АГ;
– методы профилактики острых и хронических форм
нарушения мозгового кровообращения при АГ;
– система реабилитационной помощи больным, пе-
ренесшим инсульт, индивидуальные программы
реабилитации больных;
– технология производства продуктов питания для
профилактики и лечения ССЗ;
– современные способы и методы оценки эффектив-
ности мероприятий по борьбе с АГ.
Большое внимание уделяется повышению квалифи-
кации медицинских работников в области кардиологии.
Если при выполнении программы финансирование
будет осуществляться во всей полноте, как на уровне
центральных органов, так и регионов, при активной
деятельности всех медицинских работников, которые
.частвуют в ее реализации, то можно ожидать существенное снижение затрат на лечение, уменьшение
291
количества инвалидов, количество осложнений, выплат'
по временной нетрудоспособности.
Атеросклероз
Иногда это заболевание называют «ржавчина жизни» Молва приписывает этой патологии только долгожителей и лиц старшего возраста... а встречается ли
он в молодости. Такие вопросы часто можно услышать,
и они вполне актуальны. Ответ на этот вопрос был
впервые получен после вскрытия более 300 погибших
солдат американской армии во время Корейских событий в пятидесятые годы, возраст которых равнялся
22 годам. При жизни они считались абсолютно здоровыми и не имели признаков атеросклероза! При патологоанатомическом вскрытии у 75% из них были поражены коронарные сосуды атсросклоротичоскими
бляшками. У каждого четвертого просвет коронарных
сосудов оказался суженным на 20%. а у каждого десятого — на 50%. Эти примеры характерны для стран с
высоким жизненно-экономическим потенциалом.
Атеросклероз, как правило, поражает многие артерии человека, однако в зависимости от выраженности
процесса в той или иной артерии развивается локализованная форма заболевания. При атеросклерозе внутренняя оболочка артерий инфильтрируется липидами
(жирами). 80% которых составляет холестерин. Холестерин переносится в организме кровью в составе белково-жировых комплексов — липопротеидов. Различают липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), очень
низкой плотности (ЛИОНII) и высокой плотности
(ЛПВП). Первые два типа переносят холестерин от
пищеварительной системы и могут откладывать его на
стенках кровеносных сосудов, приводя к развитию
атеросклероза. ЛПНП и ЛПОНП являются важнейшим
фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. ЛПВП, наоборот, выводят холестерин из тканей и кровеносных сосудов.
Вслед за липидной инфильтрацией вторично развивается соединительная ткань. Все это ведет к сужению просвета артерий и затруднению кровотока Стенки сосудов теряют эластичность, что снижает доставку
кислорода и питательных веществ к органам и систе-
292
ГЛАВА 11
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
мам. Возникает кислородное голодание тканей, нарушение обмена, сопровождающееся болевыми ощущениями.
Среди факторов риска развития атеросклероза глав-
ными являются:
– повышенный уровень холестерина и глюкозы в
крови,
– неправильное питание,
– нервное перенапряжение,
– «сидячий образ жизни» и недостаток мышечной
деятельности,
– курение,
– наследственные факторы.
В 1961 г. был опубликован отчет Американской
ассоциации кардиологов: «Жиры, употребляемые в
пищу, и их связь с инфарктом и инсультом». Авторы
отчета утверждают, что «сокращение количества потребляемых жиров с разумной заменой насыщенных
жиров полиненасыщенными жирами рекомендуется
как возможное средство предупреждения атеросклероза и снижения опасности возникновения инфаркта
миокарда и инсульта». Интересно, что это было известно и ранее. Еще в 1932 г. венский врач Рааб убедительно доказал наличие связи потребления жироз с
атеросклерозом. Увы, человечество практически не
обратило внимания на его предостережение.
В геноме человека присутствует ген, который от-
ветственен за синтез фермента СЕТР. Этот фермент
извлекает холестерин из ЛПВП и присоединяет его к
ЛПНП и ЛПОНП. В настоящее время ученым удалось
получить вакцину, которая инактивируот СЕТР. Эта
вакцина оказалась эффективной пока только в эксперименте на животных.
Американский ученый Дин Орниш с 1986 г. дока-
зал принципиальную возможность обратного развития
атеросклероза коронарных сосудов. По результатам его
исследований восстановление возможно без применения лекарственных средств и хирургических методов
лечения в результате выполнения (неукоснительного!)
следующих рекомендаций:
– строгая диета с ограничением уровня холесте-
рина,
293
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]