Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы социальной медицины. Учебное пособие для вузов
.pdf
тических узлов. Лечение, проводимое в этой стадии,
наиболее успешно. Стадия 2 — опухоль уже прорастает в окружающие ткани, имеет небольшие размеры и
дает метастазы в ближайшие лимфатические узлы.
Малая подвижность и крупный размер опухоли наряду с поражением лимфатических узлов характерны для
3 стадии заболевания. В зтой стадии еще возможно
излечение с применением комплекса современных
методов, но результаты его уже хуже, чем в 1 и 2
стадиях. В 4 стадии имеется обширное распространение опухоли с глубоким прорастанием в окружающие
ткани, с метастазами не только в региональные лимфолузлы, но и в отдаленные органы, выражена кахексия. В этой стадии редко удается добиться положительного эффекта, даже с применением химио- и лучевой
терапии. Чаще приходится ограничиваться симптоматическим и паллиативным лечением. Только при своевременном распознавании злокачественных опухолей
можно рассчитывать на успешное лечение, иначе прогноз становится крайне неблагоприятным.
Среди всех причин смерти злокачественные новообразования стоят на втором месте. Злокачественные
новообразования остаются одной из сложнейших проблем здоровья населения и являются одной из основных причин тяжелых осложнений у клиентов, причиной инвалидности и смертности (10,9 на 10 ООО человек).
Среди заболеваний, послуживших причиной первичной инвалидности, злокачественные новообразования
последние пять лет занимают второе место после патологии системы кровообращения. В 2002 г. показатель
первичного выхода на инвалидность составил 10,6 на
10 000 взрослого населения. Причем характеризуется
высоким удельным весом 1 и 2 группы инвалидности
(2 группа 90%), что связано с преобладанием 3 и 4
стадии онкологического процесса.
Однако показатели смертности от злокачественных
новообразований в различных странах несколько отличаются друг от друга. Практически во всех странах
первое место по частоте занимает рак желудка, второе — рак легких, далее следует рак матки и молочной
железы у женщин и рак пищевода у мужчин.
Причины необузданного роста клеток до настоящего
времени окончательно не изучены. Выдающийся онко-
334
ГЛАВА 15
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА С БОЛЬНЫМИ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
лог академик Николай Николаевич Петров, назвал рак
полиэтиологичным (многопричинным) заболеванием,
при котором масса причин приводят к единому результату — злокачественному превращению клетки.
За последние годы наиболее доказанной является
генная теория возникновения злокачественного процесса. Доказано, что в каждой живой клетке имеются
особые гены (онкогены), способные вызвать ее злокачественное перерождение. В процессе эмбрионального развития организма эти онкогены играют определенную роль, но во взрослом организме большинство
из них находится в подавленном состоянии и лишь при
воздействии ряда факторов происходит их активация
'экспрессия). В настоящее время уже известно несколько механизмов активации онкогенов.
Было установлено, что рак возникает под влиянием
1) химических веществ;
2) ультрафиолетового облучения;
3) гормонов (в том числе стрессовых гормонов);
4) вирусов;
5) ионизирующей радиации.
Все эти факторы названы канцерогенными.
Вероятность развития рака определяет не только
время п интенсивность действия канцерогенного агента, но и состояние организма. Не исключена и роль
наследственности: рак относят к заболеваниям с наследственной предрасположенностью.
Проблема рака в значительной мере является эко-
гигиснической проблемой. Однако оценить вклад
факторов окружающей среды можно лишь ориентировочно.
Многочисленными исследованиями доказано, что
неправильный характер питания может приводить к
возникновению и развитию рака. На долю издержек
питания относят около 10% злокачественных опухолей,
в том числе 2–4% на пищевые добавки. Несбалансированность рационов, ухудшение качественной характеристики питания, преобладание пищи, богатой углеводами (за счет хлебопродуктов и хлеба), снижение
потребления диетических продуктов, овощей, растительных жиров, богатых полиненасыщенными жирными кислотами, определенно влияют на рост заболеваемости раком. Пищевой рацион с большим количеством
335
ГЛАВА 15
жира вызывает избыточную секрецию желчи и развитие рака прямой кишки и рака молочной железы.
Обжаривание мяса приводит к образованию канцерогенных веществ. При наличии в пище большого количества сильно жареных продуктов человек употребляет ежедневно количество канцерогенно-активных
веществ, равное дневному поглощению курильщика,
выкуривающего две пачки сигарет в день. Температурная деструкция растительного масла и жиров ведет к образованию мутагенов и канцерогенов.
Некоторые пищевые добавки, которые используются для окрашивания, предохранения от порчи или
иного «улучшения» пищевых продуктов, также обладают канцерогенным действием.
Таблица 4
Смертность от онкологических заболеваний,
обусловленных различными факторами
Процент всех случаев
Фактор
Питание, диета 35 1 0 70
Курение 30 25-40
Алкоголь 3 2-4
Профессия 4 1 5
Репродуктивная и
сексуальная активность
Загрязнение атмосферы, 2 1 - 5
воды и почвы
Лекарственные препараты
и лечебно-диагностические 1 0,5-3
процедуры
Геофизические факторы 3 2 4
Инфекции 10
Неизученные факторы 5
Средняя
оценка
7 1-13
Диапазон
колебаний
Курение. В сигаретном дыме содержится 12 канце-
рогенов (формальдегид, бенз(а)пирен, карбонил никеля, нитрозоамины и др.). В настоящее время получено
достаточное количество данных, говорящих о том, что
336
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА С БОЛЬНЫМИ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
у курящих людей и несколько раз чаще возникает рак
легкого. Это объясняется гремя моментами:
а) в дыме сигарет имеются радионуклиды, которые
обусловливают значительное облучение легких;
б) легкие постоянно облучаются за счет радона и про-
дуктов его распада (естественные радионуклиды),
присутствующие в помещениях;
в) канцерогенные вещества табачного дыма.
Происходит взаимное усиление действия трех фак-
торов.
Международное агентство по изучению рака при-
дает большое значение факторам окружающей среды.
Глубокие изменения биосферы происходят стремительнее, чем темпы эволюции живых организмов. Поэтому
в отлаженном тысячелетиями механизме взаимоотношений среды и организма, связанном с характером и
уровнем защитных функций последнего, может возникнуть дисбаланс. Агрессивные экологические факторы
повреждают хромосомы и вызывают мутации в генах,
искажают наследственную информацию, в результате
чего «больные» клетки начинают безудержно делиться. При этом раковые клетки не уничтожаются иммунной системой, предварительно ослабленной теми же
экологическими факторами.
Перечень химических веществ, обладающих канце-
рогенными свойствами, постоянно пополняется. Он
включает в настоящее время 26 химических соединений. Особенно сильными канцерогенными свойствами
обладают полициклические ароматические углеводороды (ПАУ), индикатором наличия которых в окружающей
среде является 3,4 -бснз(а)нирен (выделяется при сгорании любого топлива), а также тяжелые металлы (ртуть,
мышьяк, никель, кобальт, кадмий и др.). Известна канцерогенная опасность нитрозосоединепий. В эксперименте установлено, что нитрозосоединения способны
вызвать рак у потомства, подвергнувшегося во внутриутробном периоде действию этих веществ.
Особенно опасны канцерогенные химические вещества, если человек имеет с ними продолжительный
профессиональный контакт. Кроме перечисленных к
аковым следует отнести анилиновые красители, типо-
графскую краску, каменноугольную смолу, асбест и др.
В этих случаях развивается профессиональный рак.
337
Кроме химических канцерогенов по повышение
уровни онкологической заболеваемости оказывает влияние такой физический фактор, как излучение, некоторые из видов которого обладают канцерогенным
действием. Радон — естественный радиоактивный газ,
источник альфа-излучения, является причиной развития рака легких. Поступает в воздух помещений из
грунта, а также может накапливаться в жилых помещениях в результате использования бытового газа.
В настоящее время известна роль водного фактора в формировании онкологической заболеваемости
населения. Одним из таких природных факторов является низкая минерализация питьевой воды. Почти
полное отсугствие в питьевой воде приполярных регионов селена, который является биологическим антагонистом канцерогенов, следует отнести к факторам,
влияющим на повышение уровня смертности населения от рака. Изучается роль хлорирования питьевой
воды в плане увеличения риска возникновения некоторых форм рака (рак прямой кишки и молочной железы) из-за образования в воде хлорированных углеводородов.
Как экзогенные, так и эндогенные вещества могут
проходить через плаценту и действовать на плод. Эмбриональные ткани особенно чувствительны к влиянию даже малых доз онкогенных веществ. В результате у потомства сравнительно рано и в большом числе
случаев могут возникнуть различные опухоли. Такое
явление носит название трансплацентарного бластомогенеза. Так, у молодых девушек и женщин, чьи матери принимали во время беременности большие дозы
гормональных препаратов, возникал рак половых органов. Трансплацентарная передача онкогенных веществ является одной из основных причин появления
опухолей у детей.
При возникновении и развитии опухоли большое
значение имеет общая реактивность организма, обусловленная как врожденными, так и приобретенными
его свойствами. Наследственные факторы определяют
главным образом лишь предрасположение к опухоли,
т. е. ту или иную реакцию организма на опухолеродные воздействия. Существенную роль в реализации их
эффекта играют защитные иммунобиологические
338
ГЛАВА 15
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА С БОЛЬНЫМИ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
силы организма и общее его состояние, которое зависит от образа жизни (характера питания, наличия
или отсутствия вредных привычек, условий труда и
др.).
Известно, что существует отчетливая связь между
катастрофическими событиями в жизни человека,
переутомлением, чрезмерным напряжением нервной
системы и возникновением злокачественных новооб-
разований.
Все канцерогенные факторы окружающей среды
можно разделить на 2 группы:
1) воздействие которых мало зависит от отдельного
человека (например, химикаты и излучения на рабочем месте, асбест);
2) те, для которых зависимость от человека значительна (канцерогены табачного дыма и пищи).
Таким образом, при огромном разнообразии при-
чин и видов мутаций, наличии многих разновидностей
злокачественных опухолей трудно найти лечебные
средства против всех их форм. Главные усилия человечества должны быть направлены на устранение
вызывающих их причин.
Медицинские и социальные проблемы, связанные
с диагностикой, лечением и профилактикой
онкологических заболеваний
Медицинские проблемы в онкологии:
1. Недостаточно изученные механизмы и причины
злокачественного перерождения клеток;
2. Длительный латентный (скрытый) период болезни
и практически отсутствие эффективных способов
диагностики заболевания на этой стадии;
3. Трудности диагностики начальных стадий заболевания внутренних органов (кишечника, желудка,
легких, поджелудочной железы, яичников и др.);
4. Сложные комбинированные медицинские технологии лечения и реабилитации (хирургические, химические, лучевые);
5. Профилактика и лечение побочных эффектов основного лечения;
6. Взаимодействие врача и больного, управление
психикой больного.
339
Социальные проблемы онкологических больных:
1. Психоэмоциональный стресс у пациента и ближайшего окружения;
2. Дороговизна и длительность лечении, материальный упадок в семье;
3. Беспокойство о потере работы, трудности продвижения по службе;
4. Падение материального благосостояния;
5. Изменение образа жизни членов семьи, связанное
с необходимостью длительного ухода;
6. Самоизоляция больных и изоляция от привычного
общества.
В общегосударственном масштабе социальные про-
блемы онкологических заболеваний связаны с их широким распространением и неуклонной тенденцией к
росту заболеваемости и «омоложению» рака. Онкологические заболевания уже много лет являются второй
причиной смертности населения страны.
Содержание и методика медико-социальной работы
профилактической направленности
Первичная профилактика рака — это система
социально-гигиенических мероприятий и усилий самого населения, направленных на предупреждение
возникновения злокачественных опухолей и предшествующих им предопухолевых состояний путем устранения, ослабления или нейтрализации воздействия
факторов окружающей среды и образа жизни, а также путем повышения неспецифической резистентности организма.
К настоящему моменту опубликованы сотни иссле-
дований, позволившие сформулировать важные профилактические рекомендации. При всей кажущейся
тривиальности этих рекомендаций за ними стоят десятилетия настойчивой работы многих ученых и врачей.
Некоторые из этих рекомендаций каждый человек
может и должен выполнить самостоятельно. Роль социальных и медицинских работников — предупредить
население о существующей опасности и мерах индивидуальной профилактики. Другие мероприятия носят
общественный характер и не могут быть осуществле-
340
ГЛАВА 15
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА С БОЛЬНЫМИ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
мы одним человеком, например, очистка водопроводной питьевой воды. Система мероприятий должна охватывать всю жизнь человека, начиная с антенатального периода:
1. Онкогигиеническая профилактика — выявление
и устранение возможности действия на человека канцерогенных факторов окружающей среды, включая
воздух, воду и пищевые продукты:
а) сбалансированное питание, употребление пищевых
волокон, рациональная кулинарная обработка пищевых продуктов, снижение содержания жиров в
рационе и увеличение потребления продуктов растительного происхождения;
б) борьба с курением, в первую очередь среди иод-
ростков и беременных женщин, поскольку мугагенное и канцерогенное действие этого фактора
доказано;
в) ограничение поступления радона в жилые поме-
щения (отказ от использования бытового газа в
квартирах, тщательная проверка строительного
материала);
г) ограничение применения труда женщин детород-
ного возраста на работах с вредными условиями
труда, принимая во внимание общепризнанный
факт о трансплацентарном бластомогенезе (индукции опухоли у потомков в результате действия
канцерогенных веществ на их матерей в период
беременности);
д) комплекс мероприятий по профилактике психичес-
кого стресса и его последствий;
е) строгий контроль за качеством питьевой воды;
ж)приостановление широкого и повсеместного ис-
пользования в коллективах ультрафиолетового об-
лучения, которое также обладает мутагенным эф-
фектом;
з) совершенствование; технологий и средств индиви-
дуальной защиты на онкоопасных производствах с
целью снижения профессионального рака;
и) усовершенствование двигателей внутреннего
сгорания, рационализация сжигания топлива в
отопительных системах, усовершенствование
технологии коксохимического, нефтеперерабаты-
вающего и металлургических производств с це-
341
лью уменьшения выбросов онкогенных веществ в
окружаюцую среду:
к) ограничение использования полимерных матери-
алов для отделки жилых и общественных помещений, т. к. в состав продуктов их деструкции входят
и канцерогенные вещества.
2. Биохимическая профилактика рака включает
предотвращение бластомогенного эффекта от действия
канцерогенных факторов путем применения определенных химических препаратов, продуктов и соединений
(витаминов группы С, Е и продуктов их содержащих;
селена, других препаратов, обладающих антиоксидантными свойствами).
3. Медико-генетическая профилактика предполага-
ет выявление семей с наследственными опухолевыми и
продопухолевыми заболеваниями, лиц с хромосомной
нестабильностью и организацию мероприятий по снижению опасности возможного действия на них канцерогенных факторов (организация трудоустройства, рекомендации но сбалансированному питанию, отказ от
вредных привычек, диспансерное наблюдение и др.).
4. Иммунобиологическая профилактика включает
выявление отдельных лип и формирование контингентов с иммунологической недостаточностью для проведения мероприятий по ее коррекции и защите от возможных канцерогенных воздействий. В згу группу, прежде
всего, должны войти длительно и часто болеющие дети.
5. Эндокринно-возрастная профилактика предпо-
лагает выявление дисгормональных состояний, -з также возрастных нарушений гомеостаза, способствующих возникновению и развитию опухолей, и их
коррекцию (заболевания щитовидной, половых желез, климактерический период и пр.).
6. Информационная профилактика: проведение бе-
сед, обеспечение населения научно-популярной литературой, брошюрами но профилактике раковых заболеваний, плакатами и фотовитринами, в которых показаны
характерные черты рака и предраковых заболеваний.
К мероприятиям профилактической направленности следует отнести формирование групп повышенного риска и более пристальное наблюдение за пациентами этой группы с проведением комплекса корригирующих мероприятий.
342
ГЛАВА 15
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА С БОЛЬНЫМИ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
В группу повышенного риски, прежде всего, должны быть включены взрослые и дети, отвечающие одному из следующих критериев:
а) выявлены предопухолевые заболевания;
б) высокий генеалогический риск (наследственная
предрасположенность);
в) проживает на загрязненной радионуклидами тер-
ритории;
г) работает в контакте с производственными канце-
рогенными факторами;
д) злоупотребляет курением;
е) получает длительную иммунодепрессивпую или
гормональную терапию.
Вторичная профилактика рака — система мероприятий, направленных на раннее выявление предопухолевых и начальных стадий опухолевых заболеваний.
В основном эта профилактика — забота общества, т. к.
ведущая роль в плане выявления заболеваний и диспансерного наблюдения за больными по-прежнему
принадлежит амбулаторно-поликлиническим учреждениям (смотровые кабинеты, участковая служба), санитарио-просветитсльная работа, ознакомление населения с начальными признаками заболевания. Однако
велика роль и каждого человека в отдельности: внимание к своему здоровью, регулярное профилактическое
медицинское обследование.
Проблема раннего выявления рака непроста. Известно, что рак в начальных стадиях протекает практически бессимптомно. Вместе с тем почти всегда имеются незначительные проявления заболевания, по которым
опытный врач его может увидеть (в необходимых случаях прибегая к помощи медицинского оборудования).
Такие же признаки, как сильные боли, резкое похудание и значительная общая слабость, являются симптомами уже поздних стадий болезни.
Диагностика опухоли проводится теми же методами, что и распознавание других заболеваний человека:
опрос пациента, осмотр, различные анализы, специальные методы исследования. Наиболее трудна ранняя
диагностика опухоли внутренних органов (желудка,
легкого, яичника, толстой кишки, поджелудочной железы и др.). В этом случае приобретают решающее
значение специальные методы исследования: рентге-
343
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]