Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы социальной медицины. Учебное пособие для вузов
.pdf
гов. социальных работников, терапевтов, социологов,
юристов, медиков.
Таким образом, интегративный подход — теорети-
ческая основа социальной работы в хосписе.
Право личности на правдивое информирование о диагнозе
и прогнозе
Перед тем, кто работает с безнадежно больными
стоит много этических вопросов, одним из которых
является правда диагноза и прогноза. В России зачастую не говорят больному об онкологическом диагнозе,
и это создает в обществе ореол фатальности над онкологическими больными.
Видимо, преодолеть отчуждение между сознанием
такого больного и врачом можно лишь при одном условии: обсуждать с ним прямо тайну смерти и тем
самым сказать правду. Именно по такому пути пошла
С. Сандерс, впервые для себя решив не скрывать правду от своего пациента. Только так она помогла ему
преодолеть одиночество, примириться со своей участью.
Концепция «Ложь во спасения», хотя и не обрела
статуса правовой нормы в Советском Союзе, но воспринимается едва ли не как официальная установка.
Приведем характерные выдержки из книги «Деонтология в практике терапевта» Л.А. Лещинского. «Повидимому, при одних заболеваниях больной не должен
знать ничего, при других ему сообщается лишь кое-что,
наконец, при третьих его посвящают во все. Диагноз
рака внутренних органов, других злокачественных
опухолей сообщать больному отечественная клиническая
традиция не рекомендует. Такая позиция в отечественной медицине диктуется соображениями гуманизма»
(26:373). Иными словами, мы имеем дело с отчетливо
выраженной патерналистской установкой, в рамках
которой — и это следует специально отметить — вопрос о том, что является благом для пациента, решается
не им самим, а врачом.
Еще одна цитата. «В Советской и вообще в отечественной клинике этот вопрос — об информации больного о вероятной смерти — традиционно и однозначно
374
решался и решается отрицательно» (40; 373). В каче-
ГЛАВА 16
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИНКУРАБЕЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ (АРТЮНИНА Г.П., АЛЕКСЕЕВА А.Ю.)
стве довода приводится то, что «горькая правда», палаческая — жестокое действие, отнимающее у больного
последнюю надежду и отравляющее остаток его жизни. Врачи обосновывают свою позицию хорошо известным доводом: необходимо щадить психику больного,
который, узнав о роковом диагнозе, может в исключительных случаях даже решиться на самоубийство. Действительно, аргумент серьезный. И примеров таких
достаточно много.
Другой причиной принципа «ложь во спасение»
частично может считаться то, что мы не умеем сообщать плохие новости. Что можно сказать умирающему? Кто имеет право сказать ему правду? И, наконец,
как сообщить плохие новости? Эти этические вопросы
решены в хосписах.
Специалисты в хосписах подчеркивают, что весь
период терминального состояния у пациентов проходит на фоне мыслей о смерти, и именно это придает
особую трагическую окраску тяжелейшим физическим
и психическим страданиям умирающих больных. Такова психологическая реальность, с которой имеет дело
врач, когда решает дилемму — говорить или не гово-
рить правду.
В 1993 г. вступил в силу Закон «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан». С его
принятием врачи утратили монополию на право распоряжаться информацией о диагнозе и прогнозе заболевания безотносительно с желанием пациентов.
Так, согласно ст. 31 «Основ», «каждый гражданин
имеет право в доступной для него форме получить
имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования,
наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения». Как
видим, теперь наше законодательство, как это принято
и в cоответствующих международных документах, отстаивает право пациента на информацию,
Практика хосписов вообще внесла серьезные коррективы в ценностные ориентиры профессиональной
Врачебной этики. Лишение всех обреченных больных
информации о том, что их ожидает, сначала было эти-
375
чески осмыслено в хосписах, а затем, спустя досятьдвадцать лот, право пациента на информацию стала
универсальной ценностью современной профессиональной этики врачей- Так, поданным американских
опросов, если в 1961 г. 88% врачей не сообщали пациенту больному раком его диагноз, то в 1979 г. уже 98%
придерживались противоположной позиции. Правда
нужна умирающему, чтобы вовремя распорядиться
наследством, юридически оформить фактически существующий брак, уничтожить документы или письма и
т. п.
Таким образом, сам пациент должен решать: желает ли он знать о своем диагнозе и даже о безнадежном
прогнозе. В хосписах никому не навязывают правду о
неизбежности скорой смерти, но в то же время откровенно обсуждают эту тему с теми, кто готов и кто этого
хочет. Опыт хосписов, прежде всего, отрицает «святую ложь» как костный обычай, игнорирующий индивидуальный, личностный подход.
Проблема суицида среди инкурабельных больных и их
родственников
Международный пакт о гражданских и политических правах 1966 г. рассматривает право на жизнь как
неотъемлемое право каждого человека. Российское
законодательство впервые провозгласило право на
жизнь в Декларации прав и свобод человека и гражданина в 1991 г.
Право на жизнь имеет несколько аспектов, в т. ч.
право сохранения жизни (индивидуальности) и право
на распоряжение жизнью, которое проявляется, как
возможность решать вопрос о прекращении жизни.
Человек может преждевременно прекратить свою
жизнь самоубийством. Поданным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно совершается
более 500 тыс. самоубийств и примерно 7 млн попыток.
«Морской устав» Петра I 1720 г. постановил, «что
кто захочет сам себя убить и его в том застанут: того
повесить на райе; а еже ли кто сам себя уже убьет: тот
и мертвый за ноги повешен быть имеет». А «Уложение
376
о наказаниях» 1845 г. лишило самоубийцу христианско-
ГЛАВА 16
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИНКУРАБЕЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ (АРТЮНИНА Г.П., АЛЕКСЕЕВА А.Ю.)
го погребения. Понятно, что самоубийство не может,
конечно, пропагандироваться и поощряться, но в то же
время и не должно иметь отрицательных последствий
со стороны государства к родственникам умершего, а
три неудачной попытке — к самому потерпевшему.
Суицидальный риск наиболее тесно связан с уровнем депрессивной симптоматики. Увеличивают риск
самоубийств следующие факторы, которые присущи
инкурабольным больным: депрессия; фаза болезни, при
которой больные психически и эмоционально травмированы; плохо контролируемая боль; чувство изоляции
и заброшенности семьей; плохой прогноз; поздние стадии заболевания.
А.В. Гнездилов в 1995 г. выявил суицидальные
мысли у 80% курируемых им онкологических больных.
Таким образом, с одной стороны но закону человек
имеет право распоряжаться своей жизнью, с другой
самоубийство во все времена не поощрялось. В основе
суицида и суицидального поведения почти всегда лежит отчаяние и безверие в помощь. Успех паллиативного лечения может существенно снизить актуальность
суицида для пациента/семьи. В этом смысле хоспис
выступает с принципом нравственности, которую
должно воспитывать общество.
Социальные и правовые аспекты эвтаназии в России и
за рубежом
Термин «эвтаназия» произошел от греческих слов:
«eu» — благой, хороший, и «thananos» — смерть. Ф. Бэкон (1561 — 1626) понимал под эвтаназией легкую, безболезненную, даже счастливую смерть. Он писал: «Если бы
врачи хотели быть верными своему долгу и чувству ;учанности, они должны были бы увеличить свои познании в медицине и в то же время приложить все старания к тому, чтобы облегчить уход из жизни тому, в ком
еще не угасло дыхание».
В наше время рассматриваемый термин используется не только в бэконовском, но и в ряде других значений. Так, в «Энциклопедии биоэтики» выделяют четыре значения:
1) ускорение смерти тех, кто переживает тяжелые
страдания;
377
2) прекращение жизни лишних людей;
2) забота об умирающих, (зто и есть изначальное
бэконовское значение, в наше время неупотребляемое);
4) представление человеку возможности умереть.
Термин «эвтаназия» требует детализации. Различа-
ют разные формы эвтаназии.
Пассивная эвтаназия («метод отложенного шпри-
ца») выражается в том, что прекращается оказание
направленной на продление жизни медицинской помощи, что ускоряет наступление естественной смерти
(либо она вообще не оказывается). Это на практике
достаточно часто встречается и у нас в стране.
Чаще всего, когда говорят об эвтаназии, имеют в
виду активную. Активная эвтаназия («метод наполненного шприца») — это преднамеренное вмешательство
с целью прервать жизнь пациента, например, путем
введения умирающему каких-либо лекарственных или
иных средств либо других действий, влекущих за собой быстрое безболезненное наступление смерти.
Добровольная эвтаназия — это эвтаназия, осуще-
ствляемая по настойчивой просьбе самого больного,
находящегося в ясном сознании и объективно информированного о своем состоянии, причем признаки
преходящей депрессии отсутствуют.
Недобровольная эвтаназия — это эвтаназия, когда
просьбы («информированного согласия») пациента о
прекращении его жизни нет.
В клиническом плане речь идет, прежде всего, о
неизлечимых больных, находящихся в бессознательном
состоянии.
Выделяют также прямую и косвенную эвтаназию.
Здесь речь идет исключительно о различии целей действий медработников: хотели ли врач или медсестра
прервать жизнь своего пациента, находящемуся в терминальном состоянии (прямая эвтаназия), или они проводили, например, обезболивание в соответствии с клиническими стандартами, однако косвенно это привело
к сокращению жизни пациента.
В 1984 г. Верховный суд Голландии на основе ре-
зультатов работы правительственных и парламентских
комиссий сформировал правила, соблюдая которые,
врачи освобождаются от уголовной ответственности за
378
ГЛАВА 16
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИНКУРАБЕЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ (АРТЮНИНА Г.П., АЛЕКСЕЕВА А.Ю.)
проведение эвтаназии и ассистированного самоубийства,
хотя в Уголовном Кодексе соответствующая запретительная статья остается. Обновленная редакция этих правил появилась в 1992 г.
Три обстоятельства рассматриваются в качестве
обязательных для оправдания эвтаназического дей-
ствия проча:
1) наличие добровольного запроса пациента на основе полной информированности о последствиях;
2) факт непереносимого страдания;
3) отсутствие альтернативных возможностей оказания помощи.
В большинстве штатов США эвтаназия запреще-
на законом. Лишь в штате Орегон в 1994 г. после референдума легализовано самоубийство с помощью
врача. Вместе с тем нелегальная практика активной
эвтаназии и ассистированного самоубийства существует. По данным социологического опроса, в штате Вашингтон 12% врачей сообщили, что пациенты
обращались к ним с просьбой об ассистированном
самоубийстве, и еще 4% — с просьбой о проведении
активной эвтаназии. При этом в 24% случаях эта
просьба была удовлетворена.
В России весь блок вопросов, связанных с эвтана-
зией и ассистированным самоубийством, остается в
правовом отношении неурегулированным, хотя по закону все формы эвтаназии запрещены. В статье 45
Основ законодательства РФ об охране здоровья «Запрещение эвтаназии» прямо сказано: «Медицинскому пер-
соналу запрещается осуществление эвтаназии — удовлетворение просьбы больного об ускорении смерти —
какими-либо действиями или средствами, в том числе
прекращение искусственных мер по поддержанию
жизни.
Лицо, которое сознательно побуждает больного к
эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет
уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ».
Однако проблема от этого не перестала существовать,
т. к. существующее в законодательстве право пациента
на отказ от медицинской помощи фактически открывает
возможности для правового оформления вопроса, каса-
379
ГЛАВА 16
ющегося пассивной эвтаназии (статья 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»).
Легализация эвтаназии в современной России, где
ресурсы паллиативной медицинской помощи пока
недостаточны, а углубляющиеся социальные расслоения общества заведомо делает распределение этих
ограничительных ресурсов несправедливым, означает,
что терминальные больные из социально незащищенных слоев будут подвергаться эвтаназии вместо оказания им паллиативной медицинской помощи.
Мы убеждены, что задача общества и государства
не внушать гражданам мысль о смерти, а создавать
хосписы, развить формы хосписного обслуживания на
дому. Хоспис является альтернативой эвтаназии, он
исповедует принцип естественного течения событий,
когда сроки приходят от самой природы и в этом заложена человеческая и божественная мудрость. Помощь
больному, гарантия качества жизни до последнего
момента позволяют переломить депрессию, вызывающую отчаяние и суицид. В этом смысле хоспис выступает с принципами нравственности, которые должны
воспитывать общество.
Содержание профессиональной деятельности социального
работника в хосписе
Возможные направления профессиональной деятельности социального работника в хосписе делятся на
несколько блоков:
1) работа с клиентом / семьей,
2) работа с персоналом,
3) информационная работа,
4) развитие хосписного движения.
Качество жизни безнадежно больного как важнейший аспект в деятельности социального работника. В России хосписы и учреждения паллиативной
медицины являются учреждениями нового типа. Непрерывно идет процесс становления сферы паллиативного ухода и выработки принципов работы этих учреждений.
380
Осмысление социальной помощи безнадежно больным людям с позиции различных подходов (философ-
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИНКУРАБЕЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ (АРТЮНИНА Г.П., АЛЕКСЕЕВА А.Ю.)
ского, религиозного, социологического, медицинского,
психологического) позволило нам сделать вывод о том,
что социальная работа в хосписе; находится на стыке
медицинской помощи и правовой защиты инкурабельных больных и их семей и носит комплексный интегративный характер.
Современный этап развития паллиативной медицины, паллиативного лечения характеризуется взаимным проникновением философии паллиативной медицины и хосписов, социальной работы и медицинских
исследований, формирования новых социокультурных
направлений ухода за больными.
Любое заболевание, а тем более такое тяжелое, как
онкологическое, приводит к ограничению физических
возможностей и ухудшению материального положения.
Именно в этот, для всех без исключения тяжелый период жизни у человека появляется зависимость от
посторонней помощи. Вследствие недуга больной не в
силах сам решать социально-бытовые вопросы.
Цель паллиативной помощи — реализация права на
достойную смерть. У постели умирающего человека
врач паллиативной помощи исповедует следующее
этическое кредо: если невозможно прервать или замедлить развитие болезни, качество жизни больного становится более важным, чем ее продолжительность.
Став на этот путь, врач сталкивается с другой дилеммой, так называемого «двойного эффекта». При оказании помощи больному (борьба с болью, купирование
других тягостных для больного симптомов) он косвенно может сократить его жизнь. Какой смысл в увеличении количества дней прожитой жизни, если при этом
пет возможности улучшить качество такого существования? Это вопрос ответственности врача хосписа,
особое качество его личности, его мировоззрения, его
философии.
Таким образом, в понятии «качество жизни» соотносятся два аспекта: объективный и субъективный.
В ситуации умирающего больного улучшение объективных параметров его жизни не ограничивается
только решением клинических проблем и проблем сефинекого ухода, но выражается в создании для него
возможно более комфортных условий существовании
с целом.
381
ГЛАВА 16
И все-таки, в конечном счете, качество жизни имеет субъективное выражение. Умирающий пациент, избавленный с помощью грамотного паллиативного лечения от боли, имеющий возможность общаться с
семьей и друзьями, способен даже в последние дни
своей жизни на высшие духовные проявления. Необходимо еще раз отметить, что в помощи нуждается не
только умирающий, но и его близкие, переносящие тяжелейший психоэмоциональный шок. Поэтому в рамках хосписного движения психологической и социальной поддержке членов семей умирающих придается
большое значение.
В комплексной характеристике качества жизни
особое место занимает моральное самочувствие паци-
ента. Одним из критериев успешного паллиативного
лечения умирающего больного является расширение
возможностей самообслуживания больного, что одновременно увеличивает его самоуважение. Любые проявления нормальной жизни (чтение, прием посетителей и т. и.) должны поощряться. Умирающий человек
особо чувствует недостаток заботы о нем. В таком положении человек имеет право на капризы и даже на
чувство злости. Надо уметь соглашаться с больным, отказывающимся, например, от еды или от приема посетителей. Принятый в хосписе обычай выполнения последнего желания умирающего есть как бы логическое
завершение этой линии поведения, всей философии
паллиативного лечения.
Итак, цель паллиативной медицины — реализация
права на достойную смерть. Если невозможно прервать или замедлить развитие болезни, качество жизни больного (создание комфортных условий) становится более важным, чем ее продолжительность.
Содержание работы социального работника в хосписе:
I. Работа с клиентом / семьей
1. Работа по выявлению контингента «хосписных»
больных и определение критериев отбора в хоспис.
2. Сбор первичной информации о клиенте, первое
посещение клиента и определение объема необходимой помощи согласно запросам клиента /
382
семьи.
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИНКУРАБЕЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ (АРТЮНИНА Г.П., АЛЕКСЕЕВА А.Ю.)
3. Посещение клиентов / семьи по месту проживания для оказания услуг согласно имеющимся потребностям (закупка продуктов, чтение книг, кормление, уход, беседа и т. д.).
4. Проведение оценки состояния клиента и семьи,
которая включает в себя относящиеся к делу социальные, духовные, финансовые, психологические,
юридические, средовые и бытовые ресурсы и потребности больного и его близких. Проведение
оценки безопасности и комфортабельности жизнедеятельности клиента.
5. Составление и реализация плана ухода как части
командного плана ухода.
6. Участие в координации действий по обслуживанию
семьи клиента.
7. Помощь в социальной, психологической адаптации,
реабилитации клиента / семьи.
8. Консультирование клиента / семьи об имеющихся
ресурсах помощи для удовлетворения общественных, финансовых, транспортных, юридических,
психологических, духовных и средовых потребностей.
9. Разработка программы поддержки членов семей,
родственников, друзей на всех этапах умирания
близкого человека (например! создание групп самопомощи и взаимопомощи).
10. Содействие в оформлении документов (оформление инвалидности, советы для оптимизации принятия решений, связанных с последней волей, завершением планирования последних дней, участие
в организации похорон).
11. Документирование оценки состояния, вмешательства и оценки проделанного согласно выработанным стандартам.
12. Координация перемещения клиента, привлечение
к работе членов семьи и ближайшего окружения.
13. Установление и поддержка связи с трудовыми
коллективами, где раньше работал клиент.
14. Обеспечение конфиденциальности всех обстоятельств болезни и жизни клиента, а также его семьи.
15. Сотрудничество со службами социальной защиты,
связь со специалистами здравоохранения и дру-
383
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]