Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы социальной медицины. Учебное пособие для вузов
.pdf
ГЛАВА 13
Использованная литература
1. Герасименко Н.Ф., Максимов Б.П. Полное собранние феде-
ральных законов об охране здоровья граждан. Комментарии, основные понятия, подзаконные акты. М.: ГЭОТАРМЕД, 2001. 511 с.
2. Социальная энциклопедия / Редкая А.П., Горкин Г.Н., Катульская Е.Д. и др. М.: БРЭ, 2000. 438 с.
3. Тен Е.Е. Основы медицинских знаний: Учебник. М.: Мастер-
ство, 2002. 256 с.
ГЛАВА 14
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Туберкулез — одно из самых тяжелых неэпидемических инфекционных заболеваний, относящихся к
социально-значимым заболеваниям. Среди клиентов
социального работника большое место занимают больные туберкулезом, т. к. чаще всего туберкулезом заболевают социально-дезадаптированные лица.
Эпидемиологическая обстановка в России в связи
с заболеваемостью туберкулезом в последние годы
значительно ухудшилась, и в настоящее время ее следует расценивать как чрезвычайную. Заболеваемость
туберкулезом с 1991 по 1998 г. выросла на 99,6% и
составила 60,9 на 100 тыс. населения. 15 некоторых
регионах этот показатель достигает 220 на 100 тыс.
населения. Заболеваемость детей туберкулезом в 1998 г.
увеличилась по сравнению с 1991 г. в 2,2 раза и составила 15,2 на 100 тыс. населения. На учете в противотуберкулезных диспансерах состоит более двух миллионов человек, почти у 300 тыс. из них — активная
форма туберкулеза, каждый такой больной может в
течение года заразить еще 10 — 20 человек.
Причиной высокой заболеваемости туберкулезом
является но только ухудшение жизненного уровня
населения в период перестройки общественного уклада страны, но и рост миграционных процессов. В связи
с продолжающимися миграционными процессами нарастает число неизвестных источников инфекции, значительную часть которых составляют мигранты, переселенцы, беженны, бездомные, бывшие заключенные и
Футие социально-неблагополучные группы населения.
325
ГЛАВА 14
Среди них наиболее эпидемиологически опасными и в
то же время трудно привлекаемыми к обследованию
являются лица без определенного места жительства.
Выявляемость туберкулеза среди социально-дезадаптированных групп населения в 110 раз, а смертность в
40 раз выше, чем среди всего населения. Крайне неблагоприятная обстановка складывается в пенитенциарных учреждениях, где заболеваемость туберкулезом в
42 раза превышает фоновую.
Важным фактором, способствующим росту заболеваемости, является сокращение охвата населения профилактическими осмотрами и уменьшение доли больных туберкулезом выявленных на ранних стадиях.
Туберкулез становится слишком опасной бо чезнью,
уносящей гораздо больше жизней, чем любое другое
инфекционное заболевание. О критической эпидобстановке в мире ВОЗ объявил еще в 1993 г. К этому времени туберкулезом была инфицирована уже треть
населения планеты. Быстрое же распространение лекарственно резистентных форм грозит превратить
туберкулез в неизлечимое заболевание.
Ущерб, нанесенный экономике РФ в результате
утраты трудоспособности в связи с заболеванием туберкулезом и смертности граждан от туберкулеза, а
также из-за необходимости уничтожения скота, зараженного туберкулезом, только за один год составляет
в среднем около 700 млрд рублей.
Пути передачи и проявления туберкулеза
Туберкулез является одним из древнейших заболеваний человечества. Из 10 скелетов египетских мумий
XXVII в. до н. э. у 4-х позвоночник поражен туберкулезом. B XVIII — XIX вв. от чахотки погибал каждый 7-й
европеец. В середине XX в. в большинстве стран мира
туберкулез носил характер пандемии, т. е. был распространен повсеместно. Заболевание считается одной из
страшнейших угроз здоровью человечества на ближайшие годы. Это подтвердила Всемирная конференция
по здоровью легких IБостон, США, 199.51.
Туберкулез — это инфекционное заболевание,
характеризующееся образованием в пораженных тканях очагов специфического воспаления и выраженной
326
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
общей реакцией организма. Возбудителем туберкулеза
являются микобактерии туберкулеза (МТ), главным
образом человеческого, редко бычьего, в исключительных случаях — птичьего. Источником заражения являются больные люди или домашние животные, преимущественно коровы. Чаще всего заражение происходит
аэрогенным путем при вдыхании с воздухом мельчайших капелек мокроты, в которых содержатся МТ.
Возможно заражение через молоко, мясо, яйца. МТу 5 —
10% больных устойчивы к противотуберкулезным препаратам.
Впервые проникшие в организм МТ распространяются в нем различными путями — гематогенным,
лимфогенным, бронхогенным. При этом в различных
органах, главным образом в лимфатических узлах и в
легких, могут образоваться отдельные или множественные туберкулезные бугорки или более крупные очаги,
для которых характерно наличие элементов творожистого некроза. Одновременно появляется положительная реакция на туберкулин, так называемый туберкулиновый вираж, устанавливаемый по внутрикожной
пробе Манту. При достаточной сопротивляемости организма, при заражении небольшим количеством МТ
туберкулезные бугорки и очаги рассасываются, рубцуются или обызвествляются незамеченными, ликвидируются спонтанно. При массивной инфекции под
влиянием других неблагоприятных факторов (нарушение питания, другие тяжелые заболевания, хроническое переутомление и др.), ведущих к снижению иммунобиологической устойчивости организма, развивается
клинически выраженный первичный туберкулез, протекающий в виде бронхоаденита, первичного комплекса, диссеминированных изменений в легких и других
органах, экссудативного плеврита, воспаления других
серозных оболочек.
Остающиеся в «заживших» туберкулезных очагах
и рубцах МТ могут «пробуждаться» и размножаться.
Этому способствуют те же условия, которые благоприятствуют развитию первичного туберкулеза. Тогда вокруг старых очагов возникает перифокальное
воспаление, нарушается целостность их капсулы, расславляются участки творожистого некроза и инфекция распространяется лимфогенным, бронхогенным
327
или гематогенным путем. Так развивается вторичный
туберкулез.
Туберкулез поражает практически все органы и
системы организма. Наиболее частой локализацией
туберкулеза (85%) являются органы дыхания.
Организация работы противотуберкулезного диспансера
Для медицинского обслуживания больных туберкулезом в системе отечественного здравоохранения создана сеть специализированных лечебно-профилактических учреждений, основным из которых является
противотуберкулезный диспансер. В состав диспансера входит поликлиника и стационар. Принцип работы
диспансера участковый. Диспансеры работают в тесном контакте с поликлиниками, центрами государственного санитарно-эпидемиологического надзора.
Именно в поликлиниках чаще всего впервые выявляется туберкулез. На терапевтических участках поликлиник общей лечебной сети проводится отбор лиц с
высокой вероятностью заболевания туберкулезом (социально-медицинские группы риска) для последующего их обследования в ближайшие 13 месяцев.
С целью профилактики туберкулеза проводится
обследование лиц из окружения новорожденного за 3
месяца до рождения ребенка. Новорожденным на 5-й
день делается прививка против туберкулеза.
Главная роль в лечении и профилактике туберкулеза принадлежит противотуберкулезному диспансеру.
Медико-социальный патронаж является неотъемлемой
частью диспансерного метода, при этом объектами
медико-социального патронажа являются не только
больные, но и контактные лица, которые также находятся под диспансерном наблюдением и получают профилактическое лечение.
Санитарно-просветительская работа противотуберкулезного диспансера направлена, прежде всего, на формирование установки на здоровый образ жизни, повышение санитарно-гигиенической культуры населения.
Работа социального работника при решении медико-социальных проблем, как правило, осуществляется в
контакте с фтизиатром противотуберкулезного диспансера и участковой медицинской сестрой диспансера.
328
ГЛАВА 14
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Нормативно-правовая база. С целью совершен-
ствования противотуберкулезной работы принят ряд
нормативно-методических документов:
– приказ МЗМП РФ от 22.11.95 № 324 «О совершен-
ствовании противотуберкулезной помощи населению»;
– приказ МЗ РФ от 15. 04.97 № 116 «О мерах по
предупреждению распространения туберкулеза в
Российской Федерации»;
– приказ МЗ РФ от 04.08.98 № 233 «О мерах по реали-
зации Федеральной целевой программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России на
1998-2004 гг.».
Профилактика туберкулеза
Профилактика включает социально-профилакти-
ческие и санитарно-гигиенические мероприятия по
оздоровлению условий жизни, труда и быта населения.
Предохранительные прививки вакциной БЦЖ проводят всем новорожденным, а также нотифицированным
детям и подросткам в 7 и 14 лет. Вакцинируют и лиц до
30 лет с отрицательной реакцией Манту. Химиопрофилактика проводится в первую очередь детям, подросткам и взрослым, которые имеют тесный контакт с
больными, выделяющими МТ, а также детям и подросткам с резко выраженной реакцией Манту.
Для своевременного выявления больных туберкулезом детей применяют туберкулиновые пробы, а у лиц
старше 12 лет — флюорографию, которую проводят не
реже 1 раза в 2 года, а в некоторых городах ежегодно.
По эпидемическим показаниям флюорографию проводят 2 раза в год. В более частом контроле нуждаются
лица, состоящие в контакте с бациллярными больными, а также работники школ, лечебно-профилактических учреждений, детских домов и дошкольных учреждений, пищевики и др. Не реже 1 раза в год
обследуются излечившиеся от туберкулеза, а также
те, у кого в легких обнаружены следы незаметно перенесенного туберкулезного процесса.
Общественная (социальная) профилактика. Медико-социальная помощь профилактической направленности при туберкулезе предполагает вакцинацию БЦЖ
329
ГЛАВА 14
и ревакцинацию против туберкулеза, которые защищают от развития этого заболевания на 85%, профилактическое медикаментозное лечение контактных людей
(близких заболевшего), раннее выявление заболевания
путем массового флюорографического обследования
населения, диспансерное наблюдение за больными и
за близкими больного.
Особое значение в профилактике туберкулеза имеют меры по устранению контакта больных со здоровыми людьми: предоставление семьям, где имеется
больной с открытой формой туберкулеза, отдельной
квартиры, а в ней — изолированной комнаты для больного; строгий медицинский контроль за персоналом,
работающим в детских учреждениях, торговле и пищевой промышленности, коммунальном хозяйстве.
Активное сотрудничестве) медицинских и социальных работников с миграционными службами и
организация своевременного обследования социальнодозадаптированных групп населения — одно из важных направлений общественной профилактики туберкулеза.
Индивидуальная профилактика туберкулеза предполагает, прежде всего, установку на здоровый образ
жизни: отсутствие вредных привычек, рациональное
питание, соблюдение правил личной гигиены, высокую
медицинскую активность (своевременное обращение
за медицинской помощью, регулярное флюорографическое обследование, адекватное лечение простудных
заболеваний, сахарного диабета, язвенной болезни
желудка и 12 перстной кишки, хронических неспецифических заболеваний легких и др.).
Медико-социальные проблемы, связанные с туберкулезом
Медицинские проблемы: трудности диагностики
ранних форм туберкулеза; появление (и увеличение их
числа) лекарственно-резистентных форм туберкулеза;
необоснованные медицинские отводы от иммунизации
(около 10?о новорожденных не вакцинированы в положенные сроки); длительные и дорогостоящие схемы
лечения туберкулеза.
Социальные проблемы: снижение жизненного
уровня населения; увеличение удельного веса социаль-
330
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
но-адаптированных групп населения; смещение на
детскую и подростковую группы населения периода
приобщения к вредным привычкам; снижение санитарной грамотности населения; увеличение числа
инвалидов по туберкулезу; значительные материальные затраты на лечение, медицинскую и социальную
реабилитацию больных.
Вопросы для контроля
1. Охарактеризуйте эпидемиологическую обстановку
но туберкулезу в России.
2. Назовите пути передачи и проявления туберкулеза.
3. Как организована работа противотуберкулезного
диспансера?
4. Как осуществляется профилактика туберкулеза?
5. Перечислите медицинские и социальные проблемы, связанные с заболеваемостью населения туберкулезом.
Использованная литература
1, Мocuн В.Г., Нечипоренко П.И. Инфекционные болезни и
основы эпидемиологии / Учебное пособие. Ленинград,
1995. 161 с,
2. Проблема туберкулеза не дает покоя // Медицинская га-
зета. М., 2003. №48–4.
3. Справочник практического врача / Под ред. Проф. A.И. Во-
робьева. Изд. 2-е. М : Медицина. 1983. 656 с.
4. Тен Е.Е. Основы медицинских знаний: Учебник. М.: Мас-
терство, 2002. 256 с.
5. Шайхаев Г.О. Туберкулез — проблема не только соци-
альная // Природа. М., 1999. № 1.
ГЛАВА 15
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА С БОЛЬНЫМИ
ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Рак или злокачественная опухоль, злокачественное
новообразование, канцер (отлат. cancer — рак). Этот
диагноз для наших современников звучит как приговор. Однако это не совсем верно, т. к. своевременно
диагностированные опухоли успешно лечатся современными методами.
Человечество знало об этом заболевании еще в
глубокой древности. Гиппократ был создателем самого
понятия «рак» и «саркома». В классическом сочинении
Авиценны «Канон медицины» ученый указывал, что
необходимо не пропустить начальную стадию этой
болезни, а если удалять опухоль, то до пределов здоровых тканей.
Характеристика опухолевых процессов
Опухоли (новообразования, бластомы) — избыточные разрастания тканей, состоящие из изменившихся
клеток организма, утративших свою обычную форму и
функции. Особенностью их является то, что они продолжают размножаться и после прекращения действия
факторов, вызвавших опухоль. Разрастание опухолевых
клеток происходит по особым законам. Новые свойства
этих клеток передаются их потомству.
Опухолевые заболевания бывают доброкачественные и злокачественные. Доброкачественная опухоль
имеет капсулу, ограничивающую ее от окружающих
332
тканей, очень медленно растет, лишь раздвигая (иног-
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА С БОЛЬНЫМИ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
да сжимая) окружающие ткани и легко поддается лечению. Однако некоторые доброкачественные опухоли
иногда «озлакачиваются». 11аи])имер, темное пигмеи гное
пятно может превратиться в самую злокачественную
опухоль — мсланому, полип желудка — в рак желудка.
Для злокачественных опухолей характерны отсутствие капсулы, неудержимый рост с прорастанием в
соседние ткани и разрушение их. При этом повреждаются сосуды, в них могут врастать опухолевые клетки,
которые затем разносятся током крови или лимфы по
организму и могут оседать в различных органах и тканях. В результате образуются метастазы — вторичные
узлы опухоли. В результате массивной интоксикации
организма больного нарастает общее истощение и
развивается кахексия. При неполном удалении опухоль
вырастает снова — рецидивирует. Доброкачественные
опухоли не метастазируют, но могут быть опасны в
'вязи со своим расположением (например, опухоль
мозга).
Возникновение опухоли в том или другом органе
или ткани начинается с появления небольшой группы
изменившихся клеток. Развитие опухоли протекает
постепенно и длительно. Различают несколько стадий
развития раковой опухоли. Разрастания, непосредственно предшествующие злокачественной опухоли,
называются предопухолевыми или предраковыми.
В процессе метастазирования различают несколько
этапов:
1) проникновение опухолевых клеток в сосуды;
2) их перенос током крови или лимфы;
3) приживление или разрастание перенесенных клеток на новом месте с развитием опухолевого узла.
Каждый из перечисленных этапов — непременное
условие для развития последующего, но не каждый из
них всегда переходит в следующий. Процесс метастазирования может прерваться на любом этапе. Это свидетельствует о важной роли общего защитного (иммунного) состояния организма.
Степень тяжести злокачественного опухолевого
процесса принято обозначать стадиями. Стадия 1 —
небольших размеров поверхностная язва или опухоль,
не прорастающая в глубь ткани и не сопровождающаяся поражением близлежащих региональных лимф!)-
333
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]