Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы социальной медицины. Учебное пособие для вузов
.pdf
(больницы, дома для умалишенных), заведения призрения (богадельни, инвалидные дома, дома для неизлечи-
мых больных). В 1823 г. Министр внутренних дел граф
Кочубей разделил заведения приказов общественного
призрения России на 4 разряда. Общее количество
мест для неизлечимых больных составляло всего 50.
Изданных, приведенных в зтой таблице, видно, что,
в сравнении с другими учреждениями общественного
призрения, численность домов для неизлечимых боль-
ных и количество коек в них значительно меньше,
можно сказать ничтожно. Но тем не менее эти данные
говорят о том, что правительство уже признает существование проблем безнадежно больных людей как
категорию граждан, имеющих право на заботу и социально-медицинскую помощь со стороны общества.
В момент становления нового государства были
упразднены практически все благотворительные учреждения царского правления и взят курс на создание
новой системы социальной помощи. В 1918 г. по личному указу В.И. Ленина всем центральным и местным
организациям управления была поставлена задача по
решению вопросов социальной помощи и поддержки
трудящихся: «...оказать поддержку всех и всяких начинаний, направленных к улучшению дела снабжения
населения, социального страхования и социального
обеспечения, здравоохранения...» В итоге в СССР сформировалась патерналистическая модель социальной
защиты с финансированием главным образом из государственного бюджета (95% ассигнований) с центральной системой распоряжения фондов социального обеспечения. Но государственный бюджет не мог в полной
мере обеспечить достаточную помощь всем нуждающимся.
Что же касается неизлечимо больных людей, то
порядок оказания помощи практически не изменился.
Медицинская наука шла вперед, и социальная служба
оказывала чуть большее внимание таким людям. Приобщались подростки, добровольцы к оказанию помощи. В больницах открывались койки и отделения, специализирующие по помощи умирающим людям. Но
тем не менее, ставя диагноз неизлечимой болезни,
больных выписывали из диспансеров и больниц домой
на попечение родственников и наблюдение участково-
354
ГЛАВА 16
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИНКУРАБЕЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ (АРТЮНИНА Г.П., АЛЕКСЕЕВА А.Ю.)
го врача, который мог оказать помочь, лишь дав рекомендации и лекарства.
Слово «хоспис», этимологически не связанное со
смертью, в более поздние периоды получило ряд неожиданных значений, перекликающихся с целями и
задачами сегодняшнего хосписа. Латинское слово hospes
первоначально означало «гость». Но в позднеклассические времена значение его изменилось, и оно стало
обозначать также хозяина, а слово hospitalis, прилагательное от hospes, означало «гостеприимный, дружелюбный к странникам». Большинство раннехристианских
хосписов заботилось в большей мере о душевном покое
своих гостей. Конечно, первые хосписы не были созданы специально для ухода за умирающими, однако,
без сомнения, пациенты были окружены заботой и
вниманием до конца жизни.
Первое употребление слова «хоспис» в применении к уходу за умирающими появилось лишь в XIX в.
В 1842 г. Жане Гарнье, молодая женщина, потерявшая
мужа и детей, открыла первый из приютов для умирающих в Лионе. Он назывался хоспис. Еще несколько хосписов были открыты позже в других местах
Франции.
Тридцать лет спустя, в 1879 г., ирландские Сестры
Милосердия, независимо от хосписов Жане Гарнье,
основали Хоспис Богоматери для умирающих в Дублине. К концу XX в. в Лондоне действовали по меньшей
мере четыре протестантских хосписа: «Дом отдохновения» (открылся в 1885), «гостиница Божия», «хоспис
Святой Троицы» (открылся в 1891) и «дом святого Луки
для бедных умирающих» (открылся в 1893). Последний,
основанный Говардом Барретом и Методисткой миссией в Восточном Лондоне, публиковал подробные и
живые Годичные отчеты. Доктор Баррет размещал там
захватывающие истории об отдельных пациентах, их
шчности. Он глубоко сочувствовал семьям умерших,
оставшимся дома в такой нищете, которой не могла
помочь ни одна социальная организация. Именно в этот
хоспис в 1948 г. пришла Сесилия Сандерс, основательница современного хосписного движения. И даже в то
время, спустя 40 лет, молодым сотрудникам раздавали
экземпляры годовых отчетов, чтобы дать им представление о духе настоящей хосписной работы.
355
Другим вкладом хосписа св. Луки в Хосписное движение и, таким образом, в целуй» отрасль паллиативной
медицины было установление режима регулярного приема морфина — наркотика, до сих нор применяющегося
в медицине для снятия сильных болей. В то время как в
других больницах пациенты просто умоляли персонал
избавить их от боли и часто слышали фразу: «Вы еще
можете немного потерпеть» (врачи боялись сделать своих пациентов наркоманами), пациенты хосписа святого
Луки почти не испытывали физической боли.
В 1935 г. Альфред Ворчестер опубликовал маленькую книжку: «Уход за больными и умирающими»,
впоследствии ставшую классической. Доктор Ворчестер смог написать згу книгу не только благодаря своему огромному опыту, но и благодаря помощи, которую он получил от диаконис дома Отдохновения и
парижских монахинь. Этот автор по праву считается
Пионером в паллиативном уходе.
Другая важнейшая работа, посвященная уходу за
умирающими, была опубликована мемориальным фондом Марии Кюри в 1952 г. Это доклад, составленный
но результатам вопросника, разосланного районным
медсестрам. Анализ данных вопросника позволил систематизировать симптомы физического и социального стресса у раковых больных, находящихся дома.
Основываясь на полученной информации, Фонд Марии Кюри начал организовывать стационары и выездные службы, готовить медсестер для домашнего
ухода, проводить фундаментальные исследования и
создавать образовательные программы.
После того, как в 1967 г. хоспис святого Христофора, первый современный хоспис, созданный усилиями
Сисилии Сандерс, открыл в Великобритании свой стационар, а в 1969 г. организовал выездную службу, туда
приехала делегация из Северной Америки. Флоренс
Вальд, декан школы медсестер в городе Еле и Эдд
Добингел, священник Университетского госпиталя,
были среди основателей первой выездной службы
хосписа в городе Пью Хэвен, штат Коннектикут.
В 1975 г. хоспис появился и в Канаде, в Монреале. Этот
хоспис был основан на базе отдела паллиативной помощи и включал в себя выездную службу, а также
несколько врачей-консультантов. Это было первое
356
ГЛАВА 16
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИНКУРАБЕЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ (АРТЮНИНА Г.П., АЛЕКСЕЕВА А.Ю.)
употребление слова «паллиативный» в этой области, т. к.
во франкоязычной Канаде слово хоспис означало опеку или недостаточную помощь.
В 1969 т. выходит в свет книга: «О смерти и умирании», написанная Элизабет Кюблер-Росс. В своей книге
Кюблер-Росс утверждает, что смерть— это не «недоработка медицины», а естественный процесс, заключительная стадия роста человека, процесс умирания от паники,
отрицания и депрессии до примирения и принятия.
Именно она положила начало обсуждению темы смерти
и медицинском сообществе, доказывая врачам, что высокотехнологичная медицина не способна решить всех
проблем человеческого существования.
С начала 1980-х гг. идеи хосписного движения начинают распространяться по всему миру. С 1977 г. в хосписе Святого Христофора начинает действовать Информационный центр, который пропагандирует идеологию
хосписного движения, помогает только что созданным
хосписам и группам добровольцев литературой и практическими рекомендациями по организации дневных
стационаров и выездных служб. Регулярно проводимые
конференции по хосписному уходу позволяют встречаться и обмениваться опытом врачам, медсестрам и добровольцам, представителям различных религий и культур.
Очень часто именно на таких конференциях возникло
решение создать хоспис в той или иной стране.
В некоторых странах хосииснос движение развивалось именно таким образом, в других же хосписы
формировались на базе более традиционных медицинских учреждений. Например, в Индии, где, по статистике, из 900 млн населения один из восьми человек
заболевает раком и 80% обращается за лечением, когда
уже слишком поздно.
В 1980 г., на Первой международной конференции,
посвященной хосписному уходу, выступал доктор до
Суза, заведующий отделением крупной больницы в
Бомбее. Он говорил: «Достаточно плохо само по себе
быть старым и немощным. Но быть старым, больным
на последней стадии рака, голодным и нищим, не иметь
близких, которые бы позаботились о тебе, наверное —
это верх человеческих страданий» (14, 7). Благодаря
доктору де Суза в 1986 г. в Бомбее открылся первый
хоспис, а затем и еще один.
357
ГЛАВА 16
В 1972 г. в Польше, в одной из первых среди социалистических стран, появляется хоспис в Кракове.
Сейчас в Польше существует около 50 хосписов, как
светских, так и принадлежащих церкви.
К середине XX в. были сформулированы основные
принципы паллиативной медицины, которая:
1) утверждает жизнь и рассматривает смерть как
нормальный процесс;
2) не ускоряет и не замедляет смерть;
3) обеспечивает облегчение боли и других беспокоящих симптомов;
4) объединяет психологические и духовные аспекты
ухода за больным;
5) предполагает систему поддержки, чтобы помочь
больным жить активной жизнью до конца;
6) предполагает систему поддержки, чтобы помочь
семьям справиться с трудностями во время болезни родственника, а также после его смерти.
Таким образом, анализируя литературные сведения
об истории возникновения хосписного движения за
рубежом, можно сделать следующие заключение:
1. Первые хосписы, организованные религиозны-
ми общинами, не были созданы специально для ухода
за умирающими. В них в большей мере заботились о
душевном покое всех нуждающихся. Для христианской
религии Европы была характерна узкая специализация помощи разными монашескими орденами (в том
числе и помощь безнадежно больным).
2. Благодаря разносторонним историческим под-
ходам в решении проблем инкурабельных больных с
целью улучшения качества жизни умирающих пациентов сформировалась современная многогранная
модель паллиативной помощи. В итоге с конца XIX в.
эта проблема заняла должное место в сознании общества, что свидетельствует о высокой степени гуманизма и заботы о своих гражданах в цивилизованных странах.
Организация медико-социальной помощи инкурабельным
больным в России
358
В России первые специализированные службы
помощи умирающим возникают только в 90-е гг. XX в.
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИНКУРАБЕЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ (АРТЮНИНА Г.П., АЛЕКСЕЕВА А.Ю.)
Первый хоспис появляется в 1990 г. в Санкт-Петербурге по инициативе Виктора Зорза. В 1977 г. семью
Розмэри и Виктора Зорзы посетило несчастье: умерла
от рака его 25-летняя дочь Джейн, и смерть вошла в
жизнь и творчество Зорзы. Вместе с женой он написал
книгу «Путь к смерти». В 80–90-е гг. Зорза активно
снимался организацией хосписов (в память о дочери).
Российские хосписы — это итог его деятельности. В открытии первого Российского хосписа В. Зорзе помогали: Даниил Гранин, человек, организовавший общество
«Милосердие», патриарх Московский и Всея Руси
Алексий Второй, а так же многие другие видные деятели.
Большим достижением было создание Британо-Россиийского благотворительного общества «Хоспис»,
приоритетной задачей которого является обучающие
программы для врачей, медицинских сестер, а также
паллиативное лечение и профессиональная поддержка хосписов.
Надо отметить, что первой попыткой решения проблемы этих больных в Москве в середине 80-х гг. было
создание отделения по уходу за умирающими онкологическими больными на базе 64-ой городской клинической больницы главным врачом О. Рутковским. Это
опережает по времени инициативы В. Зорзы но созданию хосписов в России.
В 1992 г. в Москве организуется небольшая группа
добровольцев и медицинских работников, помогающая
неизлечимо больным на дому.
В начале 90-х гг. был создан Попечительский совет
по созданию Хосписов в СССР, представителем которого стал академик Д.С. Лихачев. Хоспис на дому для
детей с онкологическими заболеваниями был организован в Москве по инициативе сотрудника НИИ Детской онкологии и гематологии Е.И. Моисеенко в октябре 1993 г. как одно из направлений работы Детской
секции Московского общества помощи онкологическим
больным.
В 1997 г. при финансовой и административной
поддержке правительства города в центре Москвы на
улице Доватора отрывается Первый Московский хоспис. В. Зорза умер 20 марта 1996 г., немного не дожив
до открытия Первого Московского хосписа.
359
ГЛАВА 16
Идея хосписного движения продолжает распространяться по всей России. На сегодня п России действуют более 45 учреждений данного типа и 15 — на стадии организации. Единственное предназначение —
облегчить боль и страдание умирающего больного. Как
сказано в заповедях, которым неукоснительно следует
персонал, хоспис — не дом смерти. «Мы работаем с
живыми людьми, только они умирают раньше нас. Если
пациента нельзя вылечить, это не значит, что для него
ничего нельзя сделать».
Теоретические предпосылки организации социальной
помощи больным в хосписе
К началу пошлого века формируется концепция
«тотальной» (всеобщей, всесторонней) боли, которая
позднее ляжет в основу всей идеологии хосписа. Что
такое тотальная боль для конкретного человека, лучше
всего выразила пациентка хосписа святого Иосифа в
1963 г. Она сказала: «Понимаете, доктор, боль начиналась в спине, но потом мне казалось, что у меня болит
вообще все. Мне хотелось кричать и умолять дать мне
обезболивающее. Мне казалось, что весь мир ополчился против меня, что никто не понимал, что я чувствовала. Мой муж и сын вели себя великолепно, но они
должны были пропускать работу и проигрывать в деньгах. Это так замечательно — чувствовать себя опять в
безопасности» (5; 5). Пациентка описала тотальную
боль, разделение всего опыта на физическую, эмоциональную, социальную и духовную боль, помочь которой могли только люди с разной специализацией.
Философия и теория хосписного движения. В традиционных обществах смерть считается естественным
выходом из состояния физиологической немощи и
недееспособности, и воспринимается как должное.
Смерть для человека всегда была тяжким испытанием. Однако на протяжении столетий она воспринималась как естественное и необходимое событие человеческой жизни, поэтому умирание и смерть, так же
как и рождение ребенка или бракосочетание, представляли собой сложное общественное действие, в который
360
включался сам умирающий, его близкие, друзья, сосе-
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИНКУРАБЕЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ (АРТЮНИНА Г.П., АЛЕКСЕЕВА А.Ю.)
ди, священники и представители власти. Врач в этом
сложном ритуале приготовления к смерти играл роль
статиста. И дело было не в том, что медицина долгое
время была слаба. Просто люди понимали, что главное происходит не с телом человека, которое призвана
контролировать медицина, а с душой.
Примерно столетие назад произошел сдвиг в сознании европейских народов. Триумф естественной
научной медицины, давшей человечеству защиту от
множества болезней, еще вчера считавшимся неизлечимыми, сопровождался весьма специфическим изменением в отношении к смерти. Из события, имеющего глубокий личностный смысл, она превратилась
в естественный феномен, в природного «врага», борьбу с которым общество доверило врачам. Очень быстро мудрость древних традиций, культура умирания
были изобличены как суеверие и предрассудки.
Для врача нет умирающего, а есть больной, за
жизнь которого он обязан бороться до конца. Однако
есть у этой позиции и своя негативная сторона, т. к.
в развитии онкологических заболеваний рано или поздно наступает момент, когда активная терапия становятся неэффективной.
Таким образом, осмысление смерти как феномена жизни особенно отчетливо приходит к человеку в
момент потери близкого. Смысл, который придаст че10век этому событию, во многом определит его дальнейшею жизнь. Смысл смерти определяет смысл человеческой жизни и наоборот.
Приход (или согласие на помещение) в хоспис означает не только скрытое или явное решение человека
о смерти, но и последнюю попытку обрести помощь.
Болезнь и смерть оказываются психологически более
безопасными и внутренне приемлемыми, даже более
привлекательными, чем тяжесть и проблемы повседневного существования. Хроническая психотравмнрующая ситуация, связанная с межличностными и
социальными проблемами, также собственным тяжелым болезненным состоянием, психологической или
физиологической болью, толкают человека к постепенному отказу возвращаться в нее.
Основоположницей философии хосписного дела в
обществе считают Сисилию Сандерс. Понимание этой
361
философии стало складываться у Сисилии Сандерс еще
в 1947 г., когда, испытывая затруднения в общении с
одним из своих пациентов, страдающим неизлечимой
болезнью, она решилась сказать ему правду. Именно
смелая попытка отказаться от вековой врачебной традиции, обязательно прибегать к «святой лжи», позволила самой Сесилии Сандерс почувствовать состояние
души такого больного. Тем самым в ее профессиональном сознании произошел своего рода «коперниковский переворот». Она перестала скрывать за привычкой к «святой лжи» свое профессиональное бессилие,
свой собственный страх перед смертью, а вместо этого пыталась найти путь к общению со своими больными, а через общение оказать им психологическую помощь.
Вся мудрость помощи инкурабельным больным,
человеколюбие, сострадательное отношение к ближнему, накопленная веками человечеством, воплотилась в
философии хосписного движения и признана всеми
странами мира как основное требование к методической организации хосписов. Приводим ее основные
тезисы, т. к. они положены в основу технологии оказания помощи инкурабельным больным.
1. Наряду с больным, обслуживанием охватывается и его семья. Поскольку утрата затрагивает всю
семью умирающего, необходимо помочь членам семьи
справиться с шоком в связи с болезнью близкого и
приготовиться к надвигающейся утрате.
2. Хоспис скорее приносит временное облегчение, чем лечение. Формой лечения здесь является
контролирование боли и других симптомов, а не хирургическое вмешательство или другие лечебные
процедуры.
3. Хосписное обслуживание обеспечивается многопрофильной бригадой профессионалов: врачей, медсестер, работников, обеспечивающих медицинскую
помощь на дому, социальных работников, священнослужителей и добровольцев. Действия всех специалистов координируются одним из них, чаще всего медсестрой или социальным работником.
4. Хоспис отличается от обычного домашнего, стационарного и медицинского (на дому) ухода за больным широким использованием труда добровольцев.
362
ГЛАВА 16
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИНКУРАБЕЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ (АРТЮНИНА Г.П., АЛЕКСЕЕВА А.Ю.)
Чтобы повысить качество жизни умирающего, доброволец, не связанный определенной обязанностью, может проявить гибкость в решении многих проблем,
возникающих внутри семьи, таких, как потребность в
юридической консультации, том или ином виде терапии или просто в дружеском визите.
5. Обслуживание в рамках программы хосписа
осуществляется круглосуточно и семь дней в неделю.
Если даже члены семьи никогда не обращались за
помощью ночью, они должны быть уверены в том, что
с медсестрой или социальным работником всегда можно обсудить возникшие проблемы и получит от них
необходимую помощь.
6. Хоспис — это всеобъемлющая программа, предусматривающая оказание помощи независимо оттого,
находится ли больной в больнице, в приюте или дома.
Больные не просто попадают из одних условий в другие, скорее, программа хосписа служит мостом между
ними условиями жизни больного и предполагает ответственность за него везде, где бы он ни был, обеспечивая тем самым непрерывный уход.
7. Оказание помощи семье предусматривается даже
после смерти больного. Подготовка членов семьи к
предстоящей утрате начинается до его смерти. Поддержка после кончины близкого помогает им справиться с тяжелой утратой.
Из философии хосписа как учреждения, осуществляющего практически постоянную помощь, логично
вытекает этика в отношении к пациенту:
1) отношение к пациенту как к личности;
2) страдание страшно не само по себе, а когда оно
бессмысленно, поэтому смысл обретается в ценностях окружающего мира (в поисках истины, Бога;
в красоте; в любви; в прощении и примирении с
врагами; в окружающем мире);
3) делать добро — один из важнейших этических
принципов хосписа;
4) минимум вреда и травматичности для пациента;
5) оказание помощи, когда ее ждут или просят;
6) уважение к жизни;
7) принятие неизбежности смерти;
8) использования всех ресурсов пациента;
9) исполнение последнего желания;
363
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]