Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Этика. Учебное пособие
.pdf
ются во внутренней уверенности личности в собственной ценности,
в сопротивлении попыткам посягнуть на свою индивидуальность
и независимость, но и с самоуважением. Принцип уважения достоинства относится и к таким ситуациям, когда человек не в состоянии выразить свою волю, когда в силу своего физического или
психического расстройства не способен к автономным действиям,
когда не приходится даже говорить о человеческой личности. Речь
идет о таких ситуациях, как вегетативное состояние, тяжелые формы гериатрического состояния, эксперименты с эмбрионом человека и др.
С уважением достоинства личности непосредственно
связаны принципы целостности и уязвимости, выдвинутые
европейскими биоэтиками и затрагивающие как физическую, так и психическую стороны жизни индивида.
Целостность – принцип биоэтики, обеспечивающий
тождественность личности самой себе, ее самоидентификацию. Целостность не должна подвергаться манипуляциям
или разрушению. Она связана с «жизненной историей»
индивида, которая создается памятью о наиболее важных
событиях собственной жизни и интерпретацией жизненного опыта. Иными словами, целостность личности – это ее
уникальность, индивидуальность и неповторимость.
К сожалению, некоторые медицинские вмешательства, имеющие
благую цель восстановить здоровье человека, улучшить его состояние, часто бывают связаны с нарушением целостности. Необходимость защищать психофизическую целостность человека, минимизировать ее нарушения требует сегодня разработки этических и
правовых норм, относящихся, в частности, к вмешательству в генетическую структуру индивида, к манипуляциям с психикой человека, к проблеме использования частей человеческого тела – органов
и тканей и т.п.
Уязвимость как принцип биоэтики следует понимать
в двух смыслах. Во-первых – в смысле характеристики любого живого существа, каждой отдельной жизни, по своей
природе конечной и хрупкой. В этом смысле уязвимость
может иметь более широкое, чем биоэтическое, значение.
В определенной мере весь прогресс в области медицины и
биологии может рассматриваться как борьба с человеческой
уязвимостью, вызванная стремлением минимизировать или
«отодвинуть» ее. При этом уязвимость – в том числе смертность и конечность – оптимистически расценивается как
201
некое обстоятельство, которое может и должно быть преодолено. Во-вторых, понимание уязвимости относится к
отдельным человеческим группам и популяциям (бедным,
малограмотным, детям, заключенным, инвалидам и т.п.).
В этом – более узком – смысле данный принцип лежит в
основе особой заботы, ответственности, эмпатии по отношению к другому, более слабому и зависимому, и требует
для своей реализации соблюдения еще одного принципа
биоэтики – принципа справедливости.
Справедливость – принцип, в рамках гуманистической
биоэтической парадигмы предполагающий реализацию социальной программы, в соответствии с которой обеспечивается равный доступ всех слоев и групп населения к общественным благам, в том числе получению биомедицинских
услуг, доступность фармакологических средств, необходимых для поддержания здоровья, защита при проведении
биомедицинских исследований наиболее уязвимых слоев
населения. Согласно принципу справедливости польза для
пациента всегда должна превышать научный или общественный интерес.
Рассмотренные принципы следует расценивать не как
набор застывших догм, а с точки зрения их работоспособности, которая проявляется в конкретных биомедицинских
ситуациях. Наиболее показательны и значимы для каждого из нас принципы, которые непосредственно связаны с
проблемами жизни и смерти человека.
15.4. Право человека на жизнь и право
человека на смерть: биомедицинские
и биоэтические парадоксы
Тема отношения человека к жизни и смерти для биоэтики имеет совершенно особое реально-практическое значение. С древности – от Гиппократа до наших дней – уважение к жизни и личности пациента является альфой и омегой врачебной этики.
В Международном пакте о гражданских и политических правах
(1966) медицинская максима, определяющая человеческую жизнь в
качестве безусловной ценности, приобрела статус общечеловеческой
моральной и правовой нормы: «Право на жизнь есть неотъемлемое
право каждого человека. Это право охраняется законом. Никто не
может быть произвольно лишен жизни».
202
15.4.1. Право человека на жизнь
Право человека на жизнь распространяется на все этапы
бытия человека – от зачатия до смерти. В биомедицинском
смысле слово жизнь – специфическая форма организации
материи, характеризующаяся наследственной программой,
записанной в совокупности генов (геном), т.е. в определенных последовательностях нуклеотидов ДНК; обменом веществ, специфика которого определяется наследственной
программой и самовоспроизведением в соответствии с этой
программой. Таким образом, в основе любой формы жизни
лежит определенная и достаточно сложная генетическая
программа, которая реализуется через обмен веществ, метаболизм, как второй необходимый элемент жизни. Код, с
помощью которого записывается наследственная программа, универсален. Все живые существа используют одну и
ту же универсальную схему для кодирования, переноса (и
перевода) информации и биосинтеза.
Биоэтические основы исследования феномена жизни
связаны сегодня с проблемами начала и конца зарождающейся человеческой жизни, ее искусственного зачатия,
предродовой диагностики, контрацепции, стерилизации,
абортов и др. Одна из главных проблем – проблема воз-
никновения человеческой жизни. Вопрос о том, с какого момента беременности можно говорить о существовании плода как человека, очень важен прежде всего потому, что
именно он определяет весь спектр проблем, связанных с
искусственным прерыванием беременности. Если считать
началом человеческой жизни момент зачатия, то все последующие манипуляции с человеческим эмбрионом: исследование, уничтожение, замораживание и т.д. – это манипуляции с живым человеческим существом, а уничтожение человеческого эмбриона – это уничтожение человеческой жизни.
Представления о том, когда начинается человеческая жизнь, существенно менялись с течением времени. Еще 100 лет назад биологи
считали, что человеческая жизнь начинается с четырех месяцев развития плода, когда начинает формироваться нервная система. Сейчас
исследователи полагают, что развитие нервной ткани плода начинается и фиксируется не на четвертом месяце, а на четвертой неделе
его развития. Если согласиться с этой позицией, то уничтожение
плода на седьмой, восьмой и т.д. неделе есть не что иное, как унич-
203
тожение человека, или убийство. Таким образом, налицо противоречие. С одной стороны, аборт по-прежнему остается одним из самых
распространенных средств контроля над рождаемостью. С другой
стороны, это медицинское вмешательство квалифицируется как моральное нарушение заповеди «Не убий», а со стороны врача – еще и
клятвы Гиппократа. И даже в тех случаях, которые мы определяем
как выбор меньшего зла, нельзя забывать, что речь идет все-таки о
зле – о покушении на человеческую жизнь. Кстати, с точки зрения
современной биологии и эмбриологии человек как биологический
индивидуум формируется сразу после слияния родительских половых
клеток, когда образуется неповторимый набор генов.
Биоэтическая позиция состоит в том, что человеческая
жизнь и личность существуют тогда, когда человеческое
существо является субъектом моральных взаимоотношений.
Именно в этом ключе следует рассматривать непрекращающиеся (а в последнее время ставшие еще более острыми)
споры по поводу искусственного прерывания беременности – абортов.
Убеждение в том, что аборты аморальны и могут быть оправданы
только в случае, если речь идет о спасении жизни беременной женщины, называют консервативным. Противоположная позиция, утверждающая абсолютное право женщины распоряжаться собственным
телом и, следовательно, идти на проведение аборта безотносительно
к возрасту плода, может быть названа либеральной. Третья, умеренная
позиция состоит в том, что проведение абортов этически оправдано
лишь тогда, когда плод не достиг определенной стадии развития и
если в данном конкретном случае обстоятельства оправдывают проведение этой процедуры.
С точки зрения биоэтики совершенно неприемлемы аргументы, содержащие в себе покушение на человеческую
жизнь. Ведь даже те, кто не считает не только эмбрион, но
и новорожденного младенца личностью, вынуждены признавать их потенциальные возможности – способность со
временем при благоприятных обстоятельствах стать личностью. В любом случае эмбрион, развивающийся в организме беременной женщины, является эмбрионом человека. Одно это налагает на нас определенные моральные
обязательства по отношению к нему. Идея А. Швейцера о
благоговении перед жизнью распространяется и на эту, еще
только зарождающуюся жизнь.
Особенно сложно решается в обществе вопрос о праве
на жизнь новорожденных (или еще не рожденных) с серь-
204
езными дефектами развития. Критерием моральной оценки
решения и этой проблемы выступает вопрос о статусе –
признании или непризнании такого младенца личностью,
имеющей все права, прежде всего право на жизнь.
Некоторые специалисты считают, что если нет оснований надеяться на то, что ребенок в процессе своего развития станет личностью,
или размеры эмоционального и/или материального ущерба, наносимого семье уходом за ребенком, исключительно велики, то этически
допустимым является решение о прекращении лечения и реанимирования таких «неполноценных младенцев». Очевидно, что такая
система рассуждений базируется не на медицинских и не на этических, а на утилитарно-прагматических соображениях. Подобные решения не учитывают желания и права на жизнь самого ребенка и
обусловлены нежелательностью (для кого?) продолжения жизни
данного новорожденного.
Согласно биоэтической позиции право новорожденного
на жизнь может быть поставлено под сомнение только тогда, когда нет надежды на то, что последующая жизнь ребенка не сведется к бессмысленному существованию. Только в том случае, когда решение принимается исключительно в интересах ребенка и только его, а такие побочные
факторы, как расходы или неудобства семьи не влияют на
характер принимаемого решения, оно может быть оправдано морально и юридически. Поэтому с ребенком, у которого при появлении на свет выявлены серьезные дефекты
развития, следует обращаться так же, как с обычным ребенком, поскольку любой новорожденный с точки зрения
биоэтики представляет собой личность, имеющую право на
жизнь.
При этом биоэтические аргументы сводится к следующему: 1) право новорожденного на жизнь тем сильнее, чем
выше его потенциальная возможность стать личностью;
2) появление младенца на свет – обычно большая радость
для его родителей, поэтому его смерть наносит им заметный
ущерб; 3) даже нежеланный ребенок может принести радость другим лицам, которые усыновят его; 4) хотя право
дефектного новорожденного ставится под сомнение, это не
означает, что он вообще не обладает никакими правами, и
нам следует уважать его права. Эти аргументы призваны
напомнить нам прежде всего о святости человеческой жизни, о ее ценности, о равных правах на жизнь всех без ис-
205
ключения людей. Таким образом, речь должна идти о недопустимости любых форм дискриминации и о равной
ценности жизни любого человеческого существа.
15.4.2. Право человека на смерть
Наряду с необходимостью морально-этического взвешивания ценности человеческой жизни в ее начальной фазе
существует потребность этико-гуманистического осмысления ее заключительной фазы – умирания. В связи с этим
особенно актуальной становится проблема сущности и границ жизни и смерти. Именно в ней сосредоточены сегодня
новые акценты в трактовке медицинского гуманизма.
Огромное число философских, юридических, медицинских
работ посвящается так называемому праву человека на
смерть, связанному с пограничными ситуациями его жизни.
Смерть – это прекращение жизни, естественное явление,
венчающее конец индивидуального живого существа. Все
люди равны перед ней: человек обречен, он конечен. Жизнь
его ограничена зачатием и смертью. Поэтому одна из важнейших этических задач – выработать механизмы защиты
не от смерти, а от страха перед смертью – эмоциональные
и рациональные.
Английский философ Бэкон ярко описал возможность эмоцио-
нальной защиты от страха смерти: «…нет в душе человека даже самой
слабой страсти, которая не побеждала бы страха смерти; а значит,
смерть не может быть столь уж страшным врагом, раз у человека
целая рать, способная ее одолеть. Месть торжествует над смертью;
любовь ее презирает; честь призывает ее; горе ищет в ней прибежище;
страх предвосхищает ее». Рациональная защита от страха перед смертью содержится в учениях Сократа, Платона, Аристотеля. Простой
довод, снимающий страх перед смертью, приводит Эпикур: «…самое
страшное из зол, смерть, не имеет к нам никакого отношения, так как
когда мы существуем, смерть не присутствует; а когда смерть присутствует, тогда мы не существуем».
Поэтому наряду с обоснованием права человека на достойную жизнь – как естественного права каждого человека – должны быть выработаны обоснование и механизмы
реализации столь же естественного права человека на достойную смерть.
206
Моральные проблемы умирания (другой стороны жизне-
деятельности человека) могут быть связаны как с уходом
из жизни по личным соображениям (человек сам предпочитает смерть), так и с возникновением так называемых
нестандартных ситуаций в практике медицины. Подобные
ситуации появляются с выдвижением на передний план
медицины сравнительно молодого направления – реанима-
тологии, позволяющей не только спасать жизнь человека,
но и поддерживать ее в бессознательном (вегетативном)
состоянии в течение длительного времени. Здесь врачи и
человечество столкнулись с новой областью реальности,
когда предметом изучения медицины становятся не только
болезнь и здоровье (как модусы жизнедеятельности человека), но и процесс умирания.
Реанимационная практика привела к коренной ломке
давно установившихся понятий, к появлению новых понятий, таких как «клиническая смерть», «смерть мозга» и
др. Понятие «клиническая смерть» обращает нас к этикофилософской проблеме статуса смерти: в каком смысле
следует признать ее существование; не является ли она
лишь формой перехода живого в мертвое. Можно сказать,
что если смерть (в строгом смысле слова) существует, то
именно как умирание, как переход одного качества в другое,
а клиническая смерть есть вид существования, где проходит
граница бытия и небытия живого.
Вокруг понятия и сущности клинической смерти не прекращаются споры. Одни ученые (В.А. Неговский) указывают на то, что клиническая смерть уже не является жизнью, но еще не является смертью.
Другие (А.Я. Иванюшкин) считают ее «…качественно особой формой
жизни», поскольку с биологической точки зрения при клинической
смерти еще сохраняется достаточное количество элементов жизни,
многие функции которых лишь приостановились. Поэтому специфическая особенность клинической смерти – ее принципиальная обратимость, которая и делает возможным реанимирование человека. Обратимость, а также трагическая эмоциональность словосочетания
«клиническая смерть» выражает тот этический императив, который
побуждает к оказанию незамедлительной помощи умирающему.
С феноменом клинической смерти тесно связана этическая проблема определения критерия смерти: какую степень
деградации жизненного процесса следует считать объективно наступившей смертью. Современные концепции предлагают считать таким критерием смерть головного мозга.
207
Для гуманистической этики человеческая личность, ее
жизнь – непреходящая ценность. Носителем же, обеспечивающим автономную целостность, суверенность и индивидуальность личности, является мозг. Поэтому смерть мозга
как раз и есть расщепление основания жизни, ибо именно
в этом случае утрачиваются атрибутивные качества личности, ее автономность и индивидуальность, даже в биологическом смысле.
Человек уже мертв, и врачам остается лишь юридически
оформить данный факт. Искусственная же вентиляция легких, протезирующая функцию дыхания, способствует воспроизведению лишь искусственной жизни, которая никогда не станет автономно-суверенной, поскольку обречена на
прогрессирующую деградацию. Однако видимые еще признаки жизни (например, сердечные сокращения), безосновательные надежды близких на оживление, наконец, вековые медицинские традиции мешают признать человека
мертвым. И тогда может возникнуть вопрос, не является
ли отключение аппарата «искусственные легкие» в таких
случаях убийством. Этот вопрос носит не абстрактно-умозрительный характер, он содержит в себе этические основания для решения практических задач современной биомедицины.
Сегодня при соответствующем медицинском и экономическом обеспечении больные в вегетативном состоянии
могли бы жить, точнее существовать, сколь угодно долго и
после смерти мозга.
Но как измерить страдания врачей и близких, находящихся в состоянии неопределенности, ожиданий? И даже
в самом благоприятном случае неизвестно, вернется ли к
спасенному человеку нормальное сознание (ведь повреждения мозга необратимы). И тогда ради чего сохранять это
растительно-животное существование, если человек все
равно перестал быть личностью? Вместе с тем можно ли
говорить о прогрессе медицинского гуманизма в связи с
признанием концепции смерти мозга? Не уступила ли медицина соображениям утилитарной целесообразности, обосновывая и оправдывая право обрывать нить человеческой
жизни и жертвуя тем самым чувством гуманности? Ответы
на данные вопросы по-прежнему остаются открытыми…
208
15.4.3. Умирание с достоинством
Принимая смерть как необходимость, человек, тем не
менее, всегда хотел бы, чтобы она была легкой, а не мучительной. В этом желании проявляется родовая сущность
человека – естественное стремление к удовлетворению своих потребностей и минимизации страданий, проявляющаяся как в осуществлении смысла своей жизни, так и ожидании достойного ухода из нее.
Проблема умирания с достоинством в равной степени
затрагивает как личное достоинство умирающего, так и
достоинство общества, которое своими действиями должно
охранять достоинство каждого человека. Умирание с достоинством предполагает прежде всего нравственную заботу об умирающем. Однако сегодня изменившиеся социальные условия, появление новой, гуманистической модели взаимоотношений людей, усиливающаяся автономность
личности, внедрение в практическую медицину достижений
науки, которые продлевают жизнь тяжелобольного, но не
всегда улучшают ее качество, – все это значительно расширило рамки понятия «умирание с достоинством».
Один из активно обсуждаемых аспектов этой проблемы –
право самого больного на решение добровольно уйти из жизни, сделанное им обдуманно, а не в минуту глубокого от-
чаяния. Такое решение может быть рассмотрено как проявление самоуважения личности, так как оно связано с
ценностным подходом к жизни. Умирающий сам должен
определить для себя, что для него важнее: быть homo – человеком, обладающим рассудком (ratio), или просто оставаться еще какое-то время живым, в состоянии поддержания жизни (vita). Этот вопрос в связи с практически
неограниченными возможностями современной медицины,
становится сегодня особенно актуальным как проблема эв-
таназии.
Термин «эвтаназия» означает безболезненную добровольную смерть и отражает естественное для человека желание умереть спокойно, легко и безболезненно. В данном
понятии можно выделить такие смыслы, как ускорение
смерти тех, кто переживает тяжкие страдания, забота об
умирающих, предоставление человеку возможности умереть, прекращение жизни «лишних» людей. При этом под
эвтаназией понимается не просто легкая, безболезненная
209
смерть, а смерть, которая соответствует желанию самого
умирающего (либо его родственников и близких, если умирающий безвозвратно потерял сознание) и происходит при
содействии (активном или пассивном) медика. Этим определяется как контекст медицинской практики, в котором
можно обсуждать проблемы эвтаназии, так и круг непосредственно причастных к ней лиц. Вместе с тем здесь затрагиваются и глубинные слои человеческого существования, и фундаментальные ценности общества, чем и объясняется острота и сложность дискуссий. Различают пассивную и активную эвтаназию. Пассивная эвтаназия – это
отказ от жизнеподдерживающего лечения, когда оно либо
прекращается, либо вообще не назначается. Пассивная эвтаназия означает недопустимость использования для сохранения жизни больного экстраординарных и чрезвычайных средств, если он не хочет их применения, или прекращение дальнейшего лечения, за исключением того, которое
уменьшает боль. По желанию пациента прекращаются даже
внутривенные вливания и искусственное питание; нельзя
предпринимать попыток воскрешения человека, если его
сердце или легкие перестали работать. Активная эвтана-
зия – это преднамеренное действие по прерыванию жизни
пациента; добровольная активная эвтаназия – это уход из
жизни по согласию с пациентом при помощи врача; недо-
бровольная активная эвтаназия может осуществляться
врачом как умерщвление из сострадания, когда жизнь, являющаяся мучением для больного, прерывается даже без
его согласия.
Основным этическим аргументом сторонников активной
эвтаназии выступает признание права человека распоряжаться собственной жизнью и отказываться от негуманного, уничтожающего его достоинство лечения. Вескими контраргументами против активной эвтаназии являются святость человеческой жизни, возможность врачебной ошибки
при безнадежном диагнозе, опасность злоупотреблений,
если эвтаназия будет узаконена, и т.п. Все эти проблемы
свидетельствуют о том, что эвтаназия – это междисциплинарная проблема, требующая для своего разрешения профессиональных и нравственных усилий философов, медиков, правоведов, всех заинтересованных людей.
С точки зрения противников эвтаназии, этическая несостоятельность и уязвимость этих положений состоит пре-
210
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]