Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Этика. Учебное пособие
.pdf
уровня сложности. Вместе с тем в контексте общественного здоровья более распространена эпидемиология неинфекционной патологии, с одной стороны, требующая знания
социально-экономических факторов заболевания, с другой –
оказывающая определенное влияние на социально-экономическую ситуацию в стране.
15.6.1. Этические проблемы
современной психиатрии
Фундаментальные проблемы биоэтики исключительно
близки по своему содержанию морально-этическим дилеммам, возникающим в области психиатрии.
Особую роль на протяжении всей истории психиатрии
играла дилемма патерналистского и не-патерналистского
подходов. Патерналистская модель взаимоотношений вра-
ча и пациента предполагает, что в условиях врачевания
здоровье и жизнь человека являются, безусловно, приоритетными ценностями, что этическая позиция врача – уверенность в том, что благо больного есть высший закон и
что всю полноту ответственности за принятие клинических
решений врач берет на себя. Не-патерналистская модель
взаимоотношений врача и пациента исходит из приоритета
моральной автономии пациента, в основе которого – соблюдение прав пациента. В условиях таких противоречивых
подходов область клинической психиатрии остается одной
из самых сложных и проблемных в современной медицине.
Некоторые исследователи объясняют сложившуюся ситуацию в психиатрии ее традиционным пристрастием к так
называемому линейному принципу, согласно которому каж-
дая психическая болезнь имеет единые причины появления,
одинаково проявляется и протекает, имеет один и тот же
исход (т.е. одна причина дает одинаковый эффект). Такая
постановка клинического диагноза слабо оправдана, ибо
нельзя не учитывать тот фактор, что неповторимы не только физические и духовные свойства индивидов, но и проявления и течение болезни у отдельных больных. К обновлению психиатрии, как считают некоторые специалисты,
может привести отход от однолинейности и обращение к
теориям случайных процессов, ибо тогда понятие болезни
станет вероятностным, а ее течение в ряде случаев – принципиально непредсказуемым. В психиатрии станет акту-
231
альным понятие «свобода воли», что повлечет за собой и
изменение суждений о норме и патологии, размывание
границ между ними. Таким образом, сложность объекта
ставит современную психиатрию перед необходимостью
включения в ее аргументационную систему гибкости и
многовариантности в постановке диагноза. Ориентация на
конкретного человека, согласно фундаментальному принципу медицины «лечить не болезнь, а больного», будет
означать гуманизацию психиатрии, что поможет избежать
этических перекосов (гипердиагностики или презумпции
болезни).
Еще в 1832 г. И.Ф. Рюль писал: «Имея сожаление к
ближнему твоему, потерявшему драгоценнейшее для человека – рассудок, не отказывай подать руку благодетельной
помощи и страшись не признать его себе подобным».
Вплоть до середины ХХ в. принудительная госпитализация душевнобольных считалась незыблемой нормой, опирающейся на этические традиции медицинской профессии и нравственные чувства
милосердия, гуманности, ответственности. Только в 50-е гг. ХХ в. в
западных странах начинается кризис психиатрических больниц –
движение, предлагающее лечение психических больных без изоляции
от общества. Комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью
определил госпитализацию социально опасных психически больных
через суд как процедуру, унизительную для них и их родственников.
Начиная с 1960-х гг. в западной психиатрии активно проводится
деинституциализация лечения психических больных – отказ от необходимости их госпитализации. Связано это было с тем, что помещение их в больницу «для безусловного блага самих душевнобольных» обернулось для многих из них многолетним (а то и пожизненным) пребыванием-заключением в ней. Отмечались и другие негативные стороны госпитализации: утрата пациентами социальной
активности, разрыв социальных связей, эмоциональная изоляция и
т.д. В США движение за психиатрию без больничной койки привело
к массовому закрытию государственных психиатрических клиник.
Правда, новая система оказалась неспособной обеспечить квалифицированной медицинской помощью контингент тяжелых психических
больных, поэтому в США получили развитие более «мягкие» формы
психиатрической помощи – частичная госпитализация, психиатрическое обслуживание в больницах общего типа и т.п.
В 1960-е гг. в Европе, а затем в Америке вокруг психиатрии развернулись еще более драматические события. Речь идет о движениях
«антипсихиатров», утверждавших, что психических болезней, как и
психически больных, нет, что психиатрический диагноз – это социальный ярлык, что психиатрия – не наука, а психиатры – не врачи.
232
Антигоспитальное и антипсихиатрическое движения
привели в 1970–1980-е гг. к революционным изменениям в
психиатрии: социальный контекст оказания психиатрической помощи стал определяться идеей защиты гражданских
прав душевнобольных. Социальное отчуждение, неоправдан-
ное ограничение прав, презрительное или пренебрежительное отношение, другие формы унижения человеческого
достоинства душевнобольных – все это стало подлежать
моральному и правовому осуждению и регуляции. Одной
из главных проблем при оказании психиатрической помощи оставалась недобровольность лечения. Сегодня госпитализация больного по решению врача-психиатра без согласия его или родственников производится только в том
случае, если больной представляет непосредственную опасность для себя или окружающих. В этом и заключается
парадигма защиты и гарантий гражданских прав лиц, страдающих психическими расстройствами.
Потенциально право на добровольное лечение признается за каждым больным, но с определенными условиями.
Во-первых, в любом случае госпитализации врач обязан
сначала (за исключением юридически определенных случаев невменяемости) испросить согласие больного. Вовторых, за больным, госпитализированным не добровольно,
остается право (когда его психическое состояние изменится) перейти в другой морально-юридический статус – как
находящегося на добровольном лечении, и тогда его несогласие на лечение может автоматически повлечь за собой
выписку из стационара. В-третьих, недобровольное помещение больного в психиатрическую больницу может осуществляться только в рамках законности, причем эти рамки все больше приводятся в соответствие с международными стандартами. В Республике Беларусь права пациента
отражены в законе «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Принцип информированного согласия больного на любое вмешательство в сферу его здоровья (госпитализация, назначение исследований или каких-либо средств лечения) имеет в психиатрии следующие аспекты: 1) больному должна быть представлена полная и
всесторонняя информация; 2) получение согласия больного после
его информирования – это обязанность врача, т.е. согласие на клинические эксперименты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душевнобольных; 3) информированное согласие
233
пациента должно быть добровольным и осознанным, т.е. полученным
без угроз, насилия и обмана. Согласие может быть отозвано. Отказ
от медицинской процедуры не должен влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом.
Если же пациент признан недееспособными, согласие на лечение
или привлечение его к исследованиям получают у опекуна. Сложнее
ситуация с пациентами, которые не признаны недееспособными, однако они не могут дать информированное согласие в силу тяжести
психического состояния. К таким пациентам относятся больные с
болезнью Альцгеймера, тяжелой депрессией, острыми шизофреническими психозами и некоторыми другими психическими расстройствами. Поскольку не существует общепринятого критерия определения дееспособности при получении согласия на участие в исследовании (для лиц с неопределенным или меняющимся психическим
статусом), определяющую роль в этом случае играет этический комитет.
Вместе с тем в психиатрии добровольность лечения и
право больного на отказ от него несет в себе серьезные
противоречия. С одной стороны, это право и здесь является общепризнанной этико-гуманистической ценностью и
юридической нормой, соответствующей международным
стандартам. С другой стороны, применение этой нормы
делает актуальной проблему опасности, которую могут
представлять для себя и окружающих некоторые душевнобольные. При этом возникает еще один этический аспект,
связанный с функциями психиатрического стационара, состоящими прежде всего в оказании медицинской помощи
пациентам с учетом их гражданских прав, а не только в
изоляции представляющих опасность душевнобольных.
В современных условиях, отказавшись от смирительной рубашки, стационары перешли на применение больших доз наркотических
средств, сильнодействующих психотропных препаратов. Это не что
иное, как химическое стеснение, которое нередко приводит к серьезным ятрогенным осложнениям. Возникает проблема защиты больных
от избыточного лечения. Поэтому в психиатрии особенно актуальна
медико-этическая максима: «Лекарство не должно быть горше болезни».
Однако не следует забывать о трудностях в работе психиатров, в деятельности которых моральный выбор играет
гораздо большую роль, чем в других медицинских специальностях, что зачастую приводит к «профессиональному
выгоранию». Так:
234
• никто, кроме психиатров не сталкивается с необходи-
мостью оценивать состояние психики человека с целью
вынесения заключения о лишении пациента свободы ради
его же безопасности;
• границы деятельности психиатра размыты: нет чет-
ких ориентиров, где начинаются и заканчиваются его обязанности;
• до настоящего времени нет единого понимания, что
представляет собой психическое расстройство.
Определенные этические опасности таит в себе психо-
хирургическое вмешательство в жизнь больного. Это и воз-
можность субъективного, произвольного подхода к выбору
объекта и методов лечения, и опасность расширения области применения психохирургических манипуляций. Показанием к ним может оказаться не только преступное поведение, но и, например, синдром гиперреагирования у
детей (сумасбродство, непослушание, неустойчивое поведение), массовые выступления и вспышки насилия, диагностируемые как заболевания мозга, к которым необходимо применить хирургическое (или психотропное) вмешательство. Поэтому многие специалисты предлагают наложить мораторий на отдельные направления психохирургии.
Речь идет о нейрохирургических операциях по модификации поведения особо опасных личностей. В результате этих
операций происходят радикальные изменения сознания и
поведения человека, причем подобные операции могут проводиться не только в целях исправления поведения, но и в
превентивных целях («электронная система предупреждения преступлений» Мейера). Похожие результаты дает и
метод вживления в мозг человека электродов, разработанный в России в Институте мозга академиком Н. Бехтеревой.
Оказание через электроды стимулирующего, подавляющего, выключающего воздействия на эмоционально-психическую деятельность человека может полностью изменять
структуру личности, продуцируя в ней агрессивность, печаль, страх, беспечность и т.д.
Современные биотехнологии в области психиатрии, особенно связанные с успехами в нейрофизиологии и микрохирургии мозга, несут в себе огромное количество этических проблем, которые не столько получают конкретное
разрешение, сколько порождают новые открытые вопросы.
Кроме того, их применение несет в себе определенные опас-
235
ности, ибо часто их конечный результат – не просто коррекция и модификация поведения, а радикальные изменения сущности человеческой личности.
К таким опасностям относятся:
• использование психиатрии в политических целях
для коррекции поведения «социально опасных лиц»;
• возможность полного перерождения личности в ре-
зультате частичного вмешательства (так, воздействие на
центр удовольствия в целях излечения наркомании чревато
подавлением творческой активности и инициативности);
• экспериментальные исследования психоэмоциональ-
ного состояния личности против ее воли как нарушение
прав человека – вторжение в его интимный мир;
• применение психотропных методик не в медицин-
ских, а социальных целях: «счастье через электроды», манипулирование сознанием людей в политических и иных
целях, применение НЛП для достижения успеха и т.д.
15.6.2. Этические проблемы наркологии
Этические проблемы наркологии – еще одна сторона
этической проблематики психиатрии. Главной проблемой
здесь является деонтологическая проблема – нравственная
сторона отношения к больным. Требование воспринимать
больного как личность в наркологии особенно актуально.
Лица, страдающие наркоманией или алкоголизмом, дезорганизацию социальной жизни, вызываемой болезнью, переживают очень остро, острее, чем даже нарушения функций
их организма.
Как правило, помимо расстройства здоровья, психики, деградации
личности у больных возникают различные морально-социальные
проблемы. Такие больные утрачивают способность нормального
общения с товарищами по работе, у них нарушаются взаимоотношения в семье, они теряют квалификацию, совершают правонарушения,
влекущие судимость, утрачивают работу. Их характеризует бездеятельность, неумение распоряжаться своим временем, финансами и
т.д. Вместе с тем больные обычно не осознают всей тяжести своей
болезни, оказывают сопротивление, избегают лечебного процесса.
В наркологии, как и во всей медицине, биоэтика должна
опираться на четыре основных принципа – автономия, непричинение вреда, благодеяние, справедливость – è ïÿòü
236
этических норм – правдивость, приватность, конфиденциальность, лояльность, компетентность. Однако каждый раз
врачу предстоит делать сложный выбор решения конкретных этических задач в конкретной этической проблемной
ситуации. При этом все принципы биоэтики имеют статус
обязывающих, поэтому если этическая норма противоречит
принципу, предпочтение следует отдавать последнему (автономия важнее лояльности).
К сожалению, на практике наркологическим пациентам фактически отказывают в праве быть субъектами этических отношений. Вероятно потому, что алкоголик и наркоман, хоть и называются больными, но при этом они как бы и не больные, поскольку сами виноваты в своей болезни. Кроме того, несмотря на очевидные негативные
последствия, они продолжают потребление алкоголя или наркотиков,
тем самым усугубляя болезнь. Поэтому лица, употребляющие наркотики или страдающие алкоголизмом, обычно рассматриваются как
амо ральные, безвольные, греховные и неизлечимые. Они должны
отвечать за свою вину перед законом и обществом, перед семьей и
врачом.
Современные принципы лечения больных алкоголизмом
и наркоманией в значительной степени ориентированы на
мобилизацию и активацию резервов больного, прежде всего на психологические возможности его личности. В подобных условиях особенно важно отношение окружающих
к таким больным. Негативное отношение со стороны общества препятствует продуктивной работе с этими людьми,
отражается на них: данные пациенты часто склонны избегать лечебного процесса, их болезнь может давать рецидивы. Это приводит к убеждению, что все, злоупотребляющие
алкоголем или наркотиками, имеют плохой прогноз выздоровления, что в свою очередь препятствует оказанию
им необходимой помощи. Барьерами в работе с этими людьми являются:
• пессимизм – убеждение, что лечение людей, страдаю-
щих зависимостью, – задача безнадежная;
• морализаторство – когда потребители психоактив-
ных веществ или са ми эти вещества рассматриваются как
порок, а их прием – как постыдный акт;
• создание стереотипов – считается, что злоупотребле-
ние алкого лем или психоактивными веществами свойственно для каких-то слоев населения в большей степени,
чем для других;
237
• пренебрежение, игнорирование – непризнание того
факта, что алкогольные и другие наркотические зависимости – это болезнь, нуждающаяся в лечении.
Принцип непричинения вреда предписывает врачу не
наносить ущерба больному ни прямо, ни косвенно. При
этом какую бы благую цель ни ставил перед собой врач,
она не может оправдать некоторые средства ее достижения.
Известно, что отдельные средства, применяемые в отечественной наркологии, вызывают опасные побочные эффекты. Кроме того, иногда используются методы, наносящие
прямой ущерб пациентам (так называемая поркотерапия,
применение физического и психологического насилия над
пациентами в некоторых реабилитационных центрах). К сожалению, в наркологии тема вреда от лечения часто является ключевой, поэтому многие методики основаны на чувстве страха за свою жизнь (например, кодирование).
Биоэтика напоминает, что человек, злоупотребляющий
психоактив ными веществами, – такой же человек, только
попавший в беду. И если он обладает хотя бы некоторыми
ресурсами и стабильностью, он готов откликнуться даже
на небольшие психотерапевтические воздействия, особенно
на ранней стадии болез ненного пристрастия.
Тактичное вмешательство близких и друзей, ранняя
диагностика, доброжелательное консультирование и выяснение обстоятельств, по которым у некоторых людей
развивается зависимость, будут повышать эффективность
помощи наркозависимым людям.
Сегодня биоэтика, учитывая скрытые и явные опасности
вмешательства в психику человека, настаивает на необходимости не только этического, но и правового регулирования этой области медицины, которое гарантировало бы
такие права граждан, как добровольность, информированность, согласие на лечение и возможность отказа от него.
Этико-правовые нормативы психиатрической помощи
должны включать понятия моральной автономии больного
на всем пространстве его взаимодействия с психиатрическими службами, гуманности, благоразумия и др.
Включение в наркологическую практику основных положений биоэтики может быть существенным резервом
повышения престижа и эффективности наркологической
помощи и должно стать важнейшим условием ее оказания.
238
15.6.3. Морально-этические аспекты помощи
ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом
Морально-этические аспекты помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом – одни из аспектов, наиболее
актуальных для биомедицинской этики. Они тесно связаны
с этическими проблемами наркологии (большинство ВИЧпозитивных являются потребителями инъекционных наркотиков), а также с моральными аспектами сексуальности.
Этическая сторона оказания помощи таким людям зачастую
пересекается с различными проблемами медицины, социальной помощи, политики и права.
С самого начала распространения ВИЧ-инфекции и появления
случаев СПИДа больные негативно воспринимались в обществе.
Распространение ВИЧ/СПИДа среди маргинализированных
привело к определению ВИЧ/СПИДа как болезни гомосексуалистов
и наркоманов. Реакция общества на эпидемию ВИЧ/СПИДа выразилась в появлении спидофобии – панического страха перед болезнью
и носителями ВИЧ.
1
групп
Основными этическими проблемами, связанными с
распространением ВИЧ-инфекции, являются стигматизация (от греч. Stigma – пятно, укол) и дискриминация людей,
живущих с ВИЧ/СПИДом, причем во многих случаях это
двойная стигма, т.е. по отношению как к заболеванию, так
и к его носителям – наркоманам, гомосексуалистам, проституткам. Наличие ВИЧ/СПИДа значительно ограничивает автономию пострадавших людей и увеличивает их
зависимость от общества. В связи с этим при реализации
принципа автономии в медицинской практике следует учитывать семь основных правил: 1) уважение личности пациента независимо от его статуса; 2) оказание пациенту психологической поддержки в затруднительных ситуациях, а
не упреки или морализаторские рассуждения на тему хорошего и плохого поведения; 3) предоставление ему необходимой информации (о состоянии здоровья и предлагаемых медицинских мерах); 4) возможность выбора из
альтернативных вариантов, например полностью отказаться от употребления наркотика или получать его заменитель,
1
Маргинал – в социологии – человек, находящийся вне социальной
группы.
239
назначенный врачом в виде поддерживающей терапии;
5) самостоятельность пациента в принятии решений; 6) возможность осуществления пациентом контроля за ходом
исследования или лечения; 7) вовлеченность пациента в
процесс оказания ему медицинской помощи – терапевтическое сотрудничество.
На практике принцип автономии предстает в виде конкретных этических стандартов: информированного согласия,
права пациента на отказ от обследования или лечения, его
права на полную информацию о заболевании и лечении, на
содействие в осуществлении автономного решения и т.п.
15.6.4. Этико-деонтологические принципы
в онкологии
Этико-деонтологические принципы в онкологии çàíè-
мают в настоящее время особое место в мировой биомедицинской практике. В онкологии биоэтика опирается на
следующие принципы: автономия, непричинение вреда,
благодеяние, справедливость. Эти принципы отражаются
и в деонтологии, и в этических стандартах поведения врача-онколога. Вместе с тем здесь имеется и своя специфика.
Серьезность прогноза заболевания, возможность появления
рецидивов и метастазов при, казалось бы, полном излечении
обязывают к длительному и систематическому контакту
больного с врачом, иногда на всю жизнь. При этом ситуации, с которыми встречается врач в практической работе,
настолько многообразны, что выработать общие деонтологические правила, подходящие к каждому случаю, невозможно. В каждом конкретном случае врачу приходится
самостоятельно находить оптимальное решение.
Основной принцип онкологической деонтологии кратко
формулируется так: «Оптимум диагностических процедур
и лечебной помощи при максимально щадящем отношении
к психике больного». В связи с этим остро встают этические
вопросы конфиденциальности, сохранения врачебной тайны, информирования пациента о диагнозе и перспективах
лечения, особенно когда речь идет о возможности неблагоприятного исхода заболевания. Соблюдение деонтологических принципов в онкологической практике требует не
только профессиональной подготовки врача, но и высокого
240
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]