Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Этика. Учебное пособие
.pdf
жде всего в их противоречии основному принципу клятвы
Гиппократа «Не навреди», который непозволительно нарушать ни с моральной, ни с правовой точки зрения традиционной деонтологии. Он не перестал действовать и
сегодня, хотя налагаемые им обязательства все чаще становятся препятствием на пути облегчения страданий безнадежных больных. Другой принцип медицинской деонтологии предписывает врачу бороться с болезнью до конца,
даже в безнадежных ситуациях. Это удлиняет жизнь больного, но продлевает его страдания и все равно не спасает
его. Сегодня эти принципы, считавшиеся еще недавно незыблемыми, становятся объектом растущих сомнений. Немаловажная причина, вызвавшая перемены в умонастроениях медиков, – осознание многими из них того, что старая
врачебная этика, опирающаяся на древние авторитеты, не
способна указать решение многих проблем в новых условиях.
Так, сегодня резко расширилась сфера пограничных (между жизнью и смертью) ситуаций. Современные средства медицины позволяют иногда повернуть вспять казалось бы неизбежный процесс
умирания или даже снова вдохнуть жизнь в уже безжизненное тело,
привести к искусственному замедлению процесса умирания («задержанная смерть»). Когда такое замедление продлевает пусть и не
активную, но все же жизнь, против него трудно что-либо возразить.
Но если оно продлевает агонию и поддерживает лишь бессознательное существование тела без какой-либо надежды вернуть человеку
сознание, не есть ли это самонадеянное противодействие судьбе и
законам природы? Использование новейших средств позволяет сохранить жизнь и тем пациентам, организм которых не приобрел (новорожденные с неустранимыми дефектами) или навсегда утратил
способность самостоятельно справляться с важнейшими жизненными функциями. Врачебный долг, предписывающий бороться за жизнь
таких пациентов «до последнего вздоха», превращает клиники, родильные дома, специализированные детские учреждения в места
существования приговоренных к смерти страдальцев.
Вопрос об эвтаназии вызывает острые дискуссии не
столько своим медико-технологическим содержанием,
сколько этическим. Приверженцы традиционной медицинской деонтологии высказываются против права на смерть,
считая, что оно не принадлежит к таким фундаментальным
человеческим ценностям, как право на жизнь, и в случае
его признания приведет к неблагоприятным для общества
211
последствиям (массовым злоупотреблениям, дискредитации
врачебной профессии, паническому страху больных перед
врачами). Их оппоненты, напротив, заявляют, что желание
и свободный выбор человека должны считаться высшим
законом, что признание права больного на прекращение
собственной жизни не заключает в себе никакой угрозы
общественным интересам, поскольку касается сферы личной свободы, не подлежащей социальной регламентации.
При всей спорности этих рассуждений нельзя не признать,
что в них, пусть и в непривычной для обыденного сознания
«экстравагантной» форме, схвачена действительно реальная
и острая проблема.
В развитии отдельных заболеваний иногда наступает
момент, когда по пытки остановить прогрессирование болезни бессильны и тогда перед медиками встает задача:
если не вылечить, то обеспечить человеку достойное умирание и смерть. Больничное пространство не предполагает
таких механизмов, ибо клиника на данный момент развития
медицины предназначена для человека, который достаточно быстро и эффективно может быть возвращен к норме.
В связи с этим все более востребованными становятся методики паллиативной (от лат. palliare – прикрывать) ме-
дицины. Всемирная организация здравоохранения определяет паллиативную медицину как «обширное поддерживающее лечение больных, болезни которых вылечить невозможно, но при этом дающее контроль над болью и другими
симптомами, а также психические, социальные и духовные
аспекты, имеющие основное значение для качества жизни
больных».
Вопросы паллиативной помощи, особо остро заявившие
о себе с 70-х гг. XX в., инициировали создание специальных
учреждений – хосписов. Существует несколько форм ор-
ганизации хосписов: хоспис-больница, домашний хоспис,
мобильный хоспис (хоспис-амбуланс) смешанный тип хосписа.
Хоспис-больница – это специально построенное здание,
в котором пациенту оказывают необходимую медицинскую
помощь и в которой он может находиться достаточно долго, как правило, до конца отведенного болезнью срока.
Домашний хоспис предполагает, что пациента по инди-
видуально разработанному плану курирует на дому палли-
212
ативная команда, состоящая из врача, медсестры, социального психолога, волонтера, а также духовника, если это
необходимо.
Мобильный хоспис (хоспис-амбуланс) создается при боль-
ницах и оказывает помощь после выписки пациента на
паллиативный уход на дому. Положительным в мобильных
хосписах является то, что для оказания экстренной медицинской помощи больного до конца сопровождают врачи
и медицинские сестры, знакомые ему еще со времени пребывания в больнице. Негативной стороной при этом является невозможность оказывать помимо медицинской другие
виды профессиональной комплексной помощи, включая
психологическую, социальную и духовную.
Смешанный хоспис подразумевает наблюдение больного
на дому, но в случае обострения болезни помещение в стационар, обычно рассчитанный для взрослого хосписа на
15–20 мест и для детского – на 5–8 мест, до улучшения
самочувствия.
К этическии и социальныи заповедям хосписа относятся нижеследующие.
• Хоспис – дом жизни, а не дом смерти; это достойная
жизнь до конца, работа с живыми людьми, которые умирают раньше нас.
• Основная идея хосписа – облегчить боль и страдания
как физические, так душевные; вместе с пациентом и его
близкими мы находим огромные силы и возможности.
• Нельзя торопить смерть и нельзя тормозить смерть.
Каждый человек живет свою жизнь. Время ее не знает никто. Мы лишь попутчики на этом этапе жизни пациента.
• За смерть нельзя платить, как и за рождение. Хоспи-
сы должны быть бесплатными.
• Если пациента нельзя вылечить, это не значит, что
для него ничего нельзя сделать. То, что кажется мелочью,
пустяком в жизни здорового человека, – для пациента
имеет огромный смысл.
• Пациент и его близкие – единое целое. Будь делика-
тен, входя в семью. Hе суди, а помогай.
• Пациент ближе к смерти, поэтому он мудр, узри его
мудрость.
• Каждый человек индивидуален. Нельзя навязывать
пациенту своих убеждений. Пациент дает нам больше, чем
мы можем дать ему.
213
• Репутация хосписа – это твоя репутация.
• Не спеши, приходя к пациенту. Не стой над пациен-
том – посиди рядом. Как бы мало времени не было, его
достаточно, чтобы сделать все возможное. Если думаешь,
что не все успел, то общение с близкими ушедшего успокоит тебя.
• Ты должен принять от пациента все, вплоть до агрес-
сии. Прежде чем что-нибудь делать – пойми человека,
прежде чем понять – прими его.
• Говори правду, если пациент этого желает и готов к
этому. Будь всегда готов к правде и искренности, но не
спеши.
• Незапланированный визит не менее ценен, чем визит
по графику. Чаще заходи к пациенту. Не можешь зайти –
позвони; не можешь позвонить – вспомни и все-таки... позвони.
• Не оставляй свою доброту, честность и искренность у
пациента – всегда носи их с собой.
• Главное, что ты должен знать, – что ты знаешь очень
ìàëî.
Поскольку хосписы являются в некотором роде альтернативой эвтаназии, а последняя законодательствами большинства стран отвергается, необходимо заинтересованное
обсуждение в обществе и научных кругах проблем правовой
и этической регламентации эвтаназии и деятельности хосписов. Необходимо соответствующее законодательство в
этой сфере, которое бы защищало больного, формировало
его уверенность в том, что последние часы жизни он проведет достойно.
15.5. Биоэтика и современные биотехнологии
В настоящее время наиболее актуальными для биомедицинской этики являются вопросы трансплантологии,
генетического консультирования, репродукции и селекции
пола, клонирования и манипуляции со стволовыми клетками, этические аспекты психиатрии, отношения с фарминдустрией, этические проблемы наркологии, оказания помощи больным ВИЧ/СПИДом и ряд других.
Достижения научно-технического прогресса, безусловно,
открыли новые перспективы в развитии биологии и меди-
214
цины. С одной стороны, расширение экспериментальных
исследований в тех сферах, которые имеют непосредственный выход на медицинскую практику, породило новые возможности – генетическое манипулирование, эмбриональную хирургию, новые технологии деторождения, трансплантацию органов, поддержание больного в бессознательном – вегетативном – состоянии в течение долгого времени
и т.д. С другой стороны, эти исследования и успехи создали, как уже говорилось, нестандартные ситуации, усилившие остроту морально-этических и правовых проблем, существовавших ранее и вновь возникших. Это, в частности,
определение правового статуса эмбриона и оснований для
распределения донорских ресурсов при трансплантации;
разработка новых подходов к определению критериев смерти; необходимость контроля над развитием генной инженерии и биотехнологий с целью предотвращения их катастрофических для человеческого вида последствий и т.д.
15.5.1. Этические аспекты репродуктивных
технологий
Этические аспекты репродуктивных технологий –
ýòî вопросы этического обоснования вмешательства в био-
логические процессы воспроизводства потомства у человека. Наиболее важны здесь (не только для медиков, но и для
будущих родителей) следующие проблемы:
• выявление носителей наследственных заболеваний;
• пренатальная диагностика и селективное проведение
абортов;
• принципиально новые методы преодоления беспло-
дия, включая внешнее вмешательство в репродуктивные
процессы организма.
Разработка и решение этих медико-биологических про-
блем порождает ряд проблем морально-этических.
Выявление носителей наследственных заболеваний предлагает
решение следующих вопросов:
• на какой основе (добровольной или принудительной) следует
проводить обследование населения с целью выявления носителей
наследственных заболеваний и пренатальную диагностику этих заболеваний (в особенности в семьях, где один из родителей будущего ребенка является носителем дефектного гена);
215
• оправдано ли с моральной точки зрения желание родителей –
носителей наследственных заболеваний – иметь потомство; в какой мере этот вопрос зависит от природы наследственного заболевания;
• выявление каких наследственных заболеваний плода позволя-
ет (или прямо обязывает) родителей к проведению аборта;
• допустимы ли аборты в случае, когда единственным основа-
нием к их проведению является желание семьи иметь ребенка с заранее запланированным полом;
• в какой мере рассмотренные пути вмешательства в репродук-
тивные процессы могут повлиять на генетический фонд человечества; будет ли это влияние позитивным или негативным; каковы те
критерии, которые должны быть положены в основу обсуждения
этого вопроса.
Пренатальная диагностика, позволяющая выявить различные хромосомные заболевания (болезнь Дауна), заболевания, связанные с полом ребенка (гемофилия), врожденные дефекты метаболизма, анэнцефалию и др., морально оправдана, если дает возможность сомневающимся родителям убедиться, что их ребенок здоров, и принять
правильное решение по поводу судьбы будущего ребенка с
врожденными дефектами. Тем самым этот вид диагностики
спасает жизней больше, чем отнимает.
Вместе с тем пренатальная диагностика часто ставит
родителей и медиков перед сложными и мучительными
проблемами. В частности, это вопрос о селективном про-
ведении аборта в случае выявления у плода заболевания,
которое поддается лекарственной терапии, либо хромосомных аномалий, которые могут не сказаться отрицательно
на здоровье ребенка. Во всех сложных случаях право окончательного решения о проведении аборта следует предоставить родителям. Однако пренатальная диагностика не должна становиться основанием для проведения аборта, например, при выборе пола ребенка или с учетом других капризов родителей.
Внедрение в медицинскую практику новых методов пре-
одоления бесплодия, в частности оплодотворение вне орга-
низма яйцеклетки не способной к зачатию, но способной к
вынашиванию ребенка женщины спермой мужа (или другого мужчины) и последующая имплантация оплодотворенной яйцеклетки в ее матку, получило широкое
распространение. Вместе с тем эти гуманнейшие техноло-
216
гические возможности породили новые, не безупречные с
этической точки зрения варианты их использования. Появился феномен так называемого суррогатного материнства,
сущность которого заключается в вынашивании женщиной
ребенка, зачатого с целью последующей передачи его другим лицам.
Обычно женщина-носительница оплодотворяется спермой мужчины, жена которого не может (или не хочет) вынашивать ребенка,
или женщине-носительнице имплантируется оплодотворенная яйцеклетка женщина-жены. Считается, что функции, выполняемые женщиной-носительницей, близки к функциям кормилицы. Мотивами,
определяющими поведение женщин-носительниц, чаще всего являются: желание улучшить свое материальное положение; получить
удовольствие от самого процесса вынашивания ребенка, а также
дополнительное внимание и заботу, которой ее окружают, радость от
того, что она дала жизнь другому человеческому существу; искупление чувства вины в связи с абортами в прошлом и т.д.
Однако здесь существуют проблемы этического и юридического
характера. Например: этично ли получать оплату за вынашивание
ребенка (в некоторых штатах США оплата за вынашивание ребенка
запрещена законом); на каких основаниях следует строить взаимоотношения семьи, принявшей ребенка, и женщины-носительницы;
каковы права и обязанности женщины-носительницы в случае рождения неполноценного ребенка; не станет ли распространение носительства началом рассмотрения человеческой жизни в качестве товара; не возникнут ли в семье, принявшей ребенка, этические проблемы в связи с тем, что только отец является родителем в генетическом смысле этого слова.
Суррогатное материнство порождает множество других этических
проблем. Оно не только нарушает моральный климат в семьях, причастных к этой технологии, но, что самое главное, может осложнить
жизнь ребенка. Ребенок не должен быть средством удовлетворения
потребностей и жизненных целей своих родителей. Его жизнь для
них должна быть ценностью, его отношения с ними должны основываться не на контракте, а на любви и преданности. В случае же с
суррогатным материнством один из родителей (суррогатная мать)
должен настроить себя на то, чтобы чувство любви к ребенку не пробуждалось. Тем самым суррогатное материнство как бы подрывает
традиционные семейные нормы.
Возможность искусственного оплодотворения вызывает
и другие этические проблемы: от биологических прав эмбриона (о которых уже шла речь) до социальных проблем
человеческого сообщества. С неопределенностью статуса
217
эмбриона связан ряд практических и вместе с тем трагических проблем.
Например, в случае возможных или обнаруженных аномалий может ли и должен ли зародыш быть уничтожен и на каком этапе его
развития это допустимо? Кто является собственником избыточных
эмбрионов, которые обычно возникают в качестве побочного продукта при искусственном оплодотворении? Можно ли использовать
эти избыточные эмбрионы, которые сохраняются при низкой температуре без утраты жизнеспособности в течение длительного времени,
для проведения научных исследований и экспериментов? Допустимы
ли такие исследования и эксперименты в принципе? Некоторые
специалисты считают, что многое здесь зависит от способности эмбриона к ощущению, которая определяется степенью его развития.
И поскольку центральная нервная система формируется лишь на
22-е сутки беременности, то предельным сроком экспериментов они
считают 30-суточный возраст эмбриона. Другие же предлагают работать и с более взрослыми эмбрионами, прибегая в этих случаях к
анестезии.
С моральной точки зрения должно быть полностью запрещено
проведение некоторых видов экспериментов на плодах. Так, эмбрионы, подвергнутые тем или иным воздействиям, не должны имплантироваться в женский организм. Эмбрионы человека не должны
имплантироваться в организм животного. Недопустимой также является несанкционированные продажа и приобретение эмбрионов.
Вместе с тем запрещать манипуляции с эмбрионами –
это значит не только поставить крест на семьях, которые
не могут иметь детей иначе, чем по методикам экстракорпорального (внематочного) оплодотворения, но и закрыть
целое научное направление – эмбриологию, которое помогает изучать многие тяжелые болезни и искать пути их
лечения, способствуют разработке новых средств контрацепции, выявлению наследственных заболеваний плода,
преодолению бесплодия, изучению механизмов спонтанных
абортов, процессов созревания яйцеклетки, канцерогенеза,
а также установлению закономерностей развития человека
как биологического вида.
Применение в современной медицинской практике таких репродуктивных технологий, как искусственная инсеминация спермой донора или мужа, оплодотворение вне
организма (экстракорпоральное (in vitro, т.е. в пробирке))
с последующей имплантацией эмбриона в матку женщины,
суррогатное материнство и т.д., ставит перед биомедици-
218
ной вопросы следующего характера: «Насколько нравственно и юридически вообще оправдано донорство спермы или яйцеклетки?»; «Должна ли соблюдаться врачебная
тайна (конфиденциальность) при искусственном оплодотворении донорского зародышевого материала?»; «Имеют
ли дети, рожденные с помощью использования спермы
донора, право на получение информации о своих биологических родителях?»; «Должно ли донорство генетического материала быть безвозмездным, альтруистическим
или доноры спермы должны получать разумную компенсацию и вознаграждение?».
Такого же рода этические и правовые коллизии возникают в случае экстракорпорального оплодотворения, когда
приходится решать вопросы о моральном и правовом статусе эмбриона, стадии развития зародыша как человеческого существа, установлении материнства ребенка при донорстве яйцеклетки (матерью является женщина, родившая
ребенка, или донор яйцеклетки?).
Учитывая, что донорская сперма может сохраняться для
оплодотворения какое-то время в замороженном виде, как
оценить с этической точки зрения тот факт, что мужчина
может стать отцом ребенка после своей собственной смерти? Насколько допустима или даже необходима для будущих детей и их официальных родителей анонимность доноров-мужчин или суррогатных матерей? Стоит ли подвергать хирургическому вмешательству здоровую женщину
и использовать столь сложные технологии, чтобы дать
детей бесплодным семьям, когда в мире так много бездомных, несчастных детей, ждущих усыновления? Неоднозначен и ответ на вопрос о том, этична или нет неизбежная
при искусственном оплодотворении целенаправленная или
случайная селекция: ведь естественно, что будущие родители захотят подобрать для своих детей самых умных, самых здоровых или самых красивых носителей генов. А если подобной целью задастся все общество, не приведет ли
это к своеобразному расизму и негативной неоевге нике?
15.5.2. Этические проблемы клонирования
и манипуляций со стволовыми клетками
Клонирование человека ставит своей основной целью
получение собственных эмбриональных стволовых клеток,
219
а также органов и тканей, выращенных из таких клеток.
Это так называемое терапевтическое клонирование. Получение взрослого организма – репродуктивное клонирова-
ние – является пока второстепенной задачей и рассматривается в свете решения проблемы бесплодия в тех случаях,
когда современные методы искусственного оплодотворения
не дают желаемого результата. Однако именно возможность
получения взрослого организма породила большое количество как морально-этических проблем, так и предрассудков.
Сторонники клонирования человека видят в этом прежде
всего репродуктивный способ, которым могут воспользоваться люди, в силу каких-либо причин не имеющие возможности по-иному воспроизвести свои гены и получить в
результате родного им ребенка. Вместе с тем нельзя быть
застрахованным от использования клонирования в аморальных, безнравственных целях, и поэтому необходим строгий
этический контроль над подобными исследованиями.
Противники клонирования мотивируют запрет прежде
всего высоким процентом неудач – повреждение эмбрионов
и мертворождения, из-за чего недопустимо переносить эксперимент на людей, подвергая потенциальных родителей
стрессам и разочарованиям. Этическая проблема заключается, кроме того, в определении статуса самого клона.
Дело в том, что результатом клонирования будет, строго говоря,
не ребенок своих родителей, а однояйцевый близнец отца или матери, что в свою очередь породит новые этические и правовые проблемы, которые человечество пока еще не готово решать. Будет ли
клон самостоятельной автономной личностью? Какое место он займет
в обществе? Должно ли его происхождение сохраняться в тайне? Как
будут решаться проблемы его дальнейшего воспроизводства? Кроме
того, существует также опасность злоупотреблений и спекуляций на
несчастье бездетных людей, что может скомпрометировать саму идею
и научный поиск.
Следует различать репродуктивное клонирование человека как самостоятельной особи и так называемое терапевтическое клонирование – клонирование клеток и органов
человеческого организма, необходимых для замены их больных аналогов. Правда, и здесь возникает комплекс этических проблем.
В большинстве стран мира действует либо полный, либо временный запрет на репродуктивное клонирование человека. Во Всеобщей
220
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]