Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Совершенствование механизма финансового обеспечения институтов социального страхования. Монография

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 2526 / 3826 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 > Следующая >>>

Расходы СМО наведение дела внесколько раз превышают общегосударственные расходы всех ТФОМС. Как сказано выше, СМО могут получать целевые средства отмедицинских организаций ввиде штрафов исанкций по обнаруженным нарушениям, например, определенных как половина суммы, неосновательно предъявленной медицинской организацией коплате.

Согласно закону №326 СМО имеют право формировать собственные средства:

− полученные отТФОМС нарасходы поведению дела

поОМС;

− полученные от медицинских организаций всвязи

снарушениями исполнения договора приоказании меди-

101

цинской помощи

;

− сверх потраченных на возмещение медицинской помощи сумм от лиц, которые нанесли вред здоровью застрахованных граждан.

СМО управомочены заниматься добровольным медицинским страхованием, что позволяет им наращивать собственные финансовые средства.

Также дополним, что ряд СМО часто нарушают требования Закона №326 ивыходят зарамки добровольного медицинского страхования. В частности, на интернетсайте ЗАО «Солидарность дляжизни» (Москва) предложены услуги поипотечному страхованию, страхованию автомобилей (ОСАГО, КАСКО) истрахованию отнесчастных случаев, что является прямым нарушением указанного закона. СМО, действуя таким образом, получают большие денежные средства (табл. 81).

СМО благодаря деятельности всфере медицинского и коммерческого страхования постоянно увеличивают собственные оборотные средства.

101

Например, вразмере 15% отсумм, неосновательно предъявленных коплате медицинскими организациями, обнаруженных порезультатам экспертизы качества медицинской помощи.

251

Таблица 81

Поступление ииспользование средств СМО,

млн руб.

Поступление иисполь-

зование средств

Всего 1 543 826,5 1 575 033,6 1 929 685,1

Использование средств навыплату медицинским организациям заоказание застрахованным медицинской помощи

Увеличение СМО собственных оборотных средств

Источник: Росстат, Россия вцифрах 2020, Краткий стати-

стический сборник, Москва 2020.

2016г. 2017г. 2018г.

1 486 017,1 1 516 499,7 1 860 065,3

57 809,40 58 533,90 69 619,8

Правила ОМС, установленные взаконе №326 (пункт 9статьи 14), требуют, чтоб СМО размещали на официальных сайтах сведения офинансовых результатах деятельности, составе учредителей, выявленных нарушениях припредоставлении медицинской помощи идругие сведения, важные для застрахованных граждан. Тем неменее некоторые СМО, кпримеру, ЗАО «Солидарность дляжизни», невыполняют данные требования, аиспользуют официальные интернет-сайты лишь дляпривлечения клиентов длястраховых услуг.

Из сказанного следует вывод, что ОМС для СМО выступает привлекательной сферой деятельности инесет относительно небольшой совокупный риск; ОМС является также выгодным направлением роста собственного капитала СМО. Впоследний период нарынке ОМС заметно выросла конкуренция и увеличилась степень монополизации сферы медицинских услуг населению пополисам ОМС.

252

По состоянию на31.12.2017было 43 СМО

102

, аколичество их филиалов достигало 205. Из-за обострения конкуренции нарынке ОМС отмечается тенденция сокращения количества СМО: 2010 г. — 81; 2013 г. — 67. Постепенно сократилось количество филиалов: 2010г.— 261; 2013г.— 212.

По состоянию на01.01.2019года вчисло СМО, обслуживающих 86% застрахованных лиц вРоссийской Федерации, вошло 10 крупнейших компаний (табл. 82).

Таблица 82

Рейтинг крупнейших вРоссии СМО

Место СМО Численность

застрахо-

ванных лиц,

млн чел

Доля, %

отобщей числен-

ности застрахо-

ванных

1 ВТБ МС 24,2 16,6

2 Капитал МС 22,2 15,2

3 СОГАЗ-МЕД 19,4 13,3

4 МАКС-М 18,9 12,9

5 Альфа страхование—

14,7 10,1

ОМС

6 Ресо-МЕД 9,5 6,5

7 Ингосстрах-М 6,5 4,5

8 Астромед-МС 3,5 2,4

9 Спасские ворота-М 3,4 2,3

10 АКБАРС-МЕД 3,2 2,2

Источник: Банк Российской Федерации.

102

Согласно форме федерального статистического наблюдения №10 «Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями».

253

Законом №326 функции повзаимодействию соСМО вроссийских регионах возлагаются наТФОМС, которые ответственны зарешение вопросов пособлюдению государственных гарантий пооказанию бесплатной медицинской помощи застрахованным лицам и пообеспечению целевого использования средств ОМС.

В части взаимодействия соСМО вполномочия ТФОМС входят:

1) заключение договоров соСМО;

2) контроль над деятельностью СМО;

3) предъявление санкций кСМО.

В Законе № 326 предусмотрено проведение СМО медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы иэкспертизы качества медицинской помощи спривлечением экспертов соответствующего уровня компетенций. Порядок проведения данных мероприятий

103

утверждается ФОМС

. Основная цель мероприятий поданным видам контроля— государственные гарантии бесплатной медицинской помощи застрахованным лицам вобъеме и на условиях согласно территориальной программе ОМС.

Приказом ФОМС определены задачи и исполнители контроля. Врамках медико-экономического контроля СМО должна установить соответствие сведений обобъемах фактически оказанной медицинской помощи условиям договоров. Для медико-экономической экспертизы привлекается эксперт, включенный втерриториальный реестр. Задача эксперта— установить соответствие фактических сроков иобъема медицинской помощи записям, произведенным в первичной и учетно-отчетной документации. Особая

103

Приказ ФФОМС от 1декабря 2010года №230 «Об утверждении порядка организации ипроведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи пообязательному медицинскому страхованию» и ряд изменений кнему: от16.08 2011 №144; от21.07. 2015 №130; от29.12.2015 №277; от22.02.2017 №45 иот28.02.2019 №36.

254

ответственность налагается наэксперта припроизводстве экспертизы качества медицинской помощи. Эксперт должен оценить своевременность медпомощи и подтвердить правильность выбранных методов профилактики, диагностики, лечения иреабилитации. Сведения оборганизации ирезультатах проведенных контрольных мероприятий вмедицинских учреждениях должны быть отражены

104

всоответствующих отчетных формах

В случае вскрытия нарушений СМО обязаны поусловиям договора офинансовом обеспечении своей деятельности предъявлять санкции медицинским учреждениям, атакже информировать застрахованных лиц овыявлен-

105

ных нарушениях. ТФОМС

106

мероприятия

автономно или путем повторной экспер-

могут проводить контрольные

тизы врамках осуществления контроля над СМО. ФОМС изменил порядок указанных выше контрольных меропри-

107

ятий поОМС мационном сопровождении застрахованных лиц

иутвердил новую форму отчета обинфор-

108

СМО досих пор должным образом неналадили исполнение распорядительных документов ФОМС поорганизации ипроведению контрольных мероприятий, описанных выше, очем свидетельствуют следующие данные орезультатах контроля:

− обнаружено 2 112 8411 нарушений, или 26,3% от общего количества предъявленных к оплате счетов попрограммам ОМС;

104

Форм ведомственного статистического наблюдения №ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц всфере обязательного медицинского страхования». Приказ ФОМС от16августа 2011года №145.

105

Закон №326.

106

Контроль объемов, сроков, качества иусловий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи спривлечением экспертов.

107

Приказ ФОМС от1декабря 2010года №230.

108

Приказ ФОМС от9апреля 2018года №68.

255

− исследовано 2 002 972страховых случая врамках мероприятий помедико-экономической экспертизе, установлено 153 415 нарушений;

− исследован 12 139 341страховой случай врамках экспертизы, выявлено 3 393 319 нарушений (27,9%);

− в рамках повторной экспертизы 2146 446случаев обнаружено 35 390 нарушений, неустановленных врамках первоначальной экспертизы.

Очень важными дляконтроля над выполнением СМО

требований закона №326 иПравил ОМС являются:

а) методика расчета показателей оценки СМО; б) порядок представления СМО отчетности орезульта-

тах деятельности;

в) размещение насайте ФОМС сведений о рейтинге

покаждой СМО.

Состав показателей, характеризующих деятельность СМО иих филиалов, определяется в отраслевых нормативных документах.

На ТФОМС была возложена обязанность представления расчетов ключевых показателей деятельности всех СМО вФОМС за2017год поустановленной электронной

109

форме РФ данного приказа

. Нопопричине отмены регистрации Минюстом

110

ФОМС издал 13.07.2018 приказ №137 об отмене ранее утвержденного приказа. Анализ показал, что ФОМС так и не возобновил оперативный контроль над деятельностью СМО, как это предписывается приказом № 173, что негативно сказалось на прозрачности сведений иустранении имеющихся недостатков вработе СМО на рынке ОМС, очем свидетельствует

111

отчет Счетной палаты РФ

109

Приказ ФОМС от17июля 2017г. №173 «Обоценке деятель-

ности страховых медицинских организаций».

110

Письмо Минюста от7июня 2018г. №01/75761-МГ.

111

Бюллетень №2 (254) 2019 г. «Анализ формирования в 2017

и2018годах исполнения в2017году территориальной программы

256

Счетная палата пришла квыводу, что СМО невыполняют должным образом полномочия участника рынка ОМС, втом числе:

− не контролируют надлежащим образом оказание

медицинской помощи вмедицинском учреждении;

− не оценивают условия содержания пациентов вме-

дицинских учреждениях;

− не проводят мероприятия по выявлению случаев требования спациентов оплаты бесплатных медицинских услуг;

− не представляют вТФОМС сведения обобнаруженных нарушениях;

− не дают оценку материальным итехническим возможностям медицинских учреждений;

− осуществляют защиту прав граждан лишь вслучае личного обращения;

− допускают другие упущения инарушения требований ФОМС.

На основании исследования деятельности СМО на рынке ОМС мы считаем целесообразным изменить действующий механизм финансового обеспечения ОМС.Считаем, что обязательства, возложенные наСМО поучастию вОМС, могут быть переданы длявыполнения ТФОМС.Анализ задач ифункций поорганизации финансирования системы ОМС иоказанию качественной медицинской помощи застрахованным лицам, предусмотренных вЗаконе №326, показывает, что указанные задачи

112

во многом исполняются ТФОМС

государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включая их финансовое обеспечение».

112

Согласно закону №326 предусматривается исполнение ТФОМС функций СМО в части 11статьи 14: «В случае, если натерриториях субъектов Российской Федерации отсутствуют страховые медицинские организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом додня начала осуществле-

257

Тогда модель страхового обеспечения в системе ОМС может иметь условный вид, разработанный нами (риc.19).

Шаг 1. Проверка наличия страховых медицинских

организаций в регионе

Страховые медицинские

организации в регионе есть?

Да

Шаг 2. Проверка эффективности деятельности страховых

медицинских организаций в регионе

Шаг 2.1. Проверка эффективности контроля качества

медицинской помощи застрахованным

Шаг 2.2. Проверка эффективности распределения

выделенного финансирования

Шаг 2.3. Проверка предлагаемых страховой медицинской

организацией видов страхования

Да

Шаг 3. Выполнение функций страховых медицинских

организаций Территориальным фондом обязательного

Деятельность страховых

медицинских организаций в

регионе эффективна?

Нет

медицинского страхования

Нет

Риc.19. Новая модель страхового обеспечения всистеме

обязательного медицинского страхования

вРоссийской Федерации

ния деятельности страховых медицинских организаций, включенных вреестр страховых медицинских организаций».

258

Возложение наТФОМС полномочий СМО может дать такие результаты:

1) прозрачность иувеличение ответственности меди-

цинских учреждений;

2) эффективность и целевое использование бюджет-

ных средств;

3) снятие с ТФОМС функций по взаимодействию

соСМО иконтролю над целевым использованием бюджет-

113

ных средств

Реорганизацию деятельности ФОМС иТФОМС невозможно провести за короткий период, требуется достаточное время наподготовку нормативно-правовой базы иизучение зарубежного опыта. Поэтому считаем целесообразным реализовать в небольшом (2–3)числе российских регионов пилотный проект по внедрению нового механизма предоставления населению медицинских страховых услуг. Как пример следует использовать опыт проведения в российских регионах пилотного проекта попередаче в территориальные органы ФСС всех функ-

114

ций повыплате социальных пособий

Следует изучить опыт деятельности СМО вряде стран (Франция, ФРГ, Канада), вкоторых СМО разрешается оказывать услуги, невключенные впрограммы ОМС: особые больничные палаты, косметическая хирургия идругие.

По результатам анализа можно сделать такие выводы:

1. В России, в отличие от развитых стран, в сфере ОМС законодательно предусматривается деятельность СМО, которые выполняют функции страховщика, втом числе повозмещению затрат медицинских организаций наоказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи. Нафинансирование СМО дляработающего населения используются страховые взносы предприятий иорганизаций, адлянеработающего населения— страховые взносы регионов. Общая сумма страховых взносов

113

Федеральный закон от29.11.2010 №326

114

Постановление Правительства РФ от21.04.2011 №294.

259

за 2019г. составила 2069 млрд руб. или навсю сумму доходов ФОМС.

2. СМО за рамками обязательного и добровольного медицинского страхования оказывают услуги пострахованию имущества, ипотеки, несчастных случаев идругих страховых рисков. Их участие нарынке ОМС стало весьма привлекательным длянаращивания собственного капитала. Поданным Росстата за2019г., СМО нарастили оборотные средства на69,6млрд руб.— рост на18% всравнении с2018г. Конкуренция нарынке ОМС обострилась и стала причиной монополизации отрасли: в нашей стране в настоящее время на долю 10 крупнейших страховых компаний приходится 86% рынка ОМС.

3. Анализ эффективности деятельности СМО показывает, что СМО необеспечивают должное исполнение государственных гарантий. По итогам проведения ТФОМС в2017 г. повторной экспертизы обнаружены многочисленные случаи невыполнения договорных обязательств медицинскими организациями, не выявленные ранее. Это является причиной многочисленных жалоб россиян нанизкое качество оказания медицинской помощи инеудовлетворительное использование страховых взносов ибюджетных средств наОМС.

4. По итогам проведения в 2017–2018 гг. Счетной палатой экспертно-аналитического мероприятия сделан вывод, что СМО не осуществляют надлежащий и полный контроль над оказанием медицинской помощи и не информируют заинтересованные стороны о выявленных нарушениях. Учитывая этот факт, считаем целесообразным поручить ФОМС установить практику оценки деятельности СМО согласно приказу от17.07.2017 №173.

5. С целью обеспечения государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц наполучение бесплатной качественной медицинской помощи предлагается передать полномочия СМО вТФОМС.Целесообразно организовать пилотный проект поапробации внескольких российских регионах нового механизма ОМС.

260

<<< < Предыдущая 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 2526 / 3826 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]