Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Детская хирургия с травматологией и ортопедией. Методические рекомендации для студентов-1
.pdf
нарушения. Комплекс предоперационной подготовки будет включать в себя
интубацию трахеи, ребенок помещается в кювез или под источник лучистого
тепла с возвышенным головным концом, регулярное отсасывание слизи из
ротоглотки и проксимального сегмента пищевода через установленный зонд,
проведение инфузионной терапии с компонентами, комплексная
антибиотикотерапия, профилактика геморрагического синдрома (викасол,
дицинон), а также симптоматическое лечение
.
Задача № 2.
Данная беременная женщина должна быть родоразрешена только в
условиях специализированного или приближенного к оказанию детской
хирургической помощи стационара. Во время течения родов детская
хирургическая бригада и отделение реанимации новорожденных должны
быть оповещены о рождении младенца с возможным пороком развития.
После рождения выполняются обычные лечебно-тактические мероприятия,
используемые при
данной врожденной аномалии развития.
Задача № 3.
Ребенку показано проведение рентгенологического обследования,
включающего проведение обзорной рентгенографии органов грудной и
брюшной полостей, а также контрастной рентгенографии пищевода
водорастворимым контрастом. После уточнения диагноза ребенок должен
быть переведен в отделение реанимации новорожденных для проведения
предоперационной подготовки, сроки которой будут определяться степенью
выявленных нарушений.
Задача
№ 4.
При обнаруженной протяженности диастаза наложение прямого
анастомоза не показано. В связи с этим объем вмешательства в данной
ситуации будет заключаться в наложении шейной эзофагостомы и
гастростомы для кормления ребенка.
Задача № 5.
Диагноз: Атрезия пищевода с верхним и нижним трахеопищеводным
свищем.
Задача № 6.
Диагноз: Атрезия пищевода, бессвищевая форма.
Тема 6. ГАСТРО ЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
(ГЭРБ).
Задача № 1.
Для подтверждения диагноза ГЭР ребенку следует провести
консультацию невролога, а также контрастную рентгеноскопию желудка.
При подтверждении ГЭР, который в данный возрастной период может быть
физиологическим, следует приступить к степ-терапии, в частности к шагу
№1 - позиционная терапия, а также проводить лечение
согласно
назначениям невролога.
Задача № 2.
291
Назначается позиционная терапия, а также коррекция вскармливания,
в.ч. назначение смеси «Фрисовом» или «Фрисолак». При неэффективности
назначенного лечения – назначение медикаментозной терапии.
Задача № 3.
Ребенку показана оперативная коррекция заболевания – фундопликация.
Методиками выбора в настоящее время являются фундопликации по Талю и
фундопликация по Ниссену.
Тема 7. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛЕГКИХ У
ДЕТЕЙ.
ОСТРАЯ ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНАЯ ДЕСТРУКЦИЯ ЛЕГКИХ
(ОВБДЛ).
Задача № 1.
1. Диагноз: Острая вирусно-бактериальная деструктивная пневмония слева.
2. Дополнительно необходимо выполнить: общий анализ крови с
геморрагическим синдромом, рентгенографию органов грудной полости.
3. При лобите хирургические вмешательства не показаны. При наличии
выпота в плевральной полости - плевральная пункция, медленное удаление
всего содержимого; если
при пункции получен гной – торакоцентез с
активной аспирацией, контрольная обзорная рентгенограмма для оценки
состояния легкого и плевральной полости.
Задача № 2.
1. Диагноз: Острая вирусно-бактериальная деструктивная пневмония справа,
легочно-плевральная форма. Напряженный пиопневмоторакс справа.
2. Лечение только стационарное, проводится полный комплекс интенсивной
терапии основного патологического процесса.
3. Пиопневмоторакс является прямым показанием к
торакоцентезу,
дренированию плевральной полости.
Задача № 3.
1. Диагноз: Острая вирусно-бактериальная деструктивная пневмония справа,
легочно-плевральная форма. Напряженный пиоторакс справа.
2. Лечение в отделении интенсивной терапии.
3. Синдром внутригрудного напряжения.
4. Неотложные мероприятия: борьба с острой дыхательной
недостаточностью, устранение явлений внутриплеврального напряжения,
санация гнойно-деструктивного очага (торакоцентез, дренирование
плевральной полости); дезинтоксикационная терапия
; коррекция гомеостаза;
антибактериальная, кардиотропная терапия.
Тема 8. ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЛЕГКИХ: БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Задача №1.
Подозрение на бронхоэктазию нижнедолевого бронха слева, ателектаз
нижней доли. Показаны рентгенография ОГК, бронхография и бронхоскопия.
При подтверждении диагноза – оперативное лечение.
Задача №2.
292
Подозрение на бронхоэктатическую болезнь, ателектаз слева. Показаны
рентгенография ОГК, бронхография и бронхоскопия. При подтверждении
диагноза – оперативное лечение.
Задача №3.
Учитывая присоединение осложнения, течение периода обострения
пневмонического процесса, в настоящее время оперативное лечение не
показано. Ребенку следует назначить курс консервативной терапии,
включающий антибактериальные препараты, дезинтоксикационную и
десенсибилизирующую терапию, санации трахеобронхиального дерева
(ингаляции, активный кашель, постуральный дренаж, ЛФК, повторные
бронхоскопии). Оперативное лечение в период вне обострения.
Тема: 9. СИНДРОМ «ОСТРОГО ЖИВОТА» И КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ГРУДНОГО
ВОЗРАСТА.
Задача № 1.
Предварительный диагноз: Врожденная кишечная непроходимость.
Ребенку следует отменить кормление и назначить голодную паузу,
обязательна постановка назогастрального зонда достаточного диаметра.
В
кювезе положение на спине с возвышенным головным концом. Назначается
инфузионная заместительная терапия. Ребенку показано проведение
обзорной рентгенографии органов брюшной полости в 2-проекциях. По
срочным показаниям организуется консультация детского хирурга для
решения вопроса о дальнейшей тактике.
Задача № 2.
Данная беременная женщина должна быть родоразрешена только в
условиях специализированного или приближенного
к оказанию детской
хирургической помощи стационара. Во время течения родов детская
хирургическая бригада и отделение реанимации новорожденных должны
быть оповещены о рождении младенца с возможным пороком развития.
После рождения назначается голодная пауза, осуществляется постановка
назогастрального зонда. Ребенок помещается в кювез, назначается
инфузионная терапия, профилактика геморрагического синдрома.
Выполняется обзорная рентгенография органов брюшной
полости в 2-х
проекциях. Проводится общеклиническое лабораторное обследование.
Необходима срочная консультация детского хирурга.
Задача № 3.
Выявленный симптом «double bubble» характерен для дуоденальной
непроходимости. Ребенку показано проведение оперативного лечения, объем
которого будет зависеть от результатов ревизии. Например, если причиной
непроходимости является кольцевидная поджелудочная железа, то показано
наложение дуоденодуоденоанастомоза. Если причина состоит в наличии
эмбриональных тяжей и спаек – то их рассечение. Если мембранозная форма
атрезии – то дуоденотомия и иссечение мембраны.
Задача № 4.
293
Заворот кишки. Ребенку показано проведение экстренного оперативного
вмешательства после кратковременной предоперационной подготовки в
течение не более 2-3 часов.
Задача № 5.
Наиболее эффективными мерами являются: назначение церукала,
убретида; включение в программу инфузионной терапии
глюкозоновокаиновой смеси; коррекция ионов калия и белка; ежедневные
гипертонические клизмы, девульсия ануса; паравертебральный массаж;
электростимуляция кишечника.
Задача № 6.
У
ребенка заворот кишечника, показано экстренное оперативное
вмешательство.
Задача № 7.
У ребенка синдром Ледда. Показано оперативное лечение по срочным
показаниям.
Задача № 8.
Диагноз: Врожденная низкая кишечная непроходимость. Показано
проведение предоперационной подготовки и экстренное оперативное
вмешательство, целью которого является устранение непроходимости.
ТЕМА: 10. ОСТРАЯ ФОРМА БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА.
Задача № 1.
Можно предположить
острую форму болезни Гиршпрунга.
Мероприятия:
1. очистительная клизма и введение газоотводной трубки
2. Ирригография с проведением отсроченного снимка
3. Лечение в грудном возрасте по возможности консервативное
4. Если систематические клизмы не оказывают эффекта – наложение
противоестественного заднего прохода
5. Радикальная операция в возрасте с 6 месяцев
Задача № 2.
Диагноз: Острая форма болезни
Гиршпрунга. Ребенку необходимо
провести ирригографию. Попытаться консервативно разрешить низкую
кишечную непроходимость, путем выполнения очистительной или сифонной
клизм. При отсутствии эффекта оперативное лечение – колостомия.
Задача № 3.
Учитывая, что это девочка диагноз: Динамическая кишечная
непроходимость. Необходимо провести рентгенологическое исследование,
начать консервативное лечение: очистительная или сифонная клизмы,
медикаментозная стимуляция кишечника. Выяснить причину
заболевания.
Тема: 11. АНОРЕКТАЛЬНЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
Задача № 1.
Бужирование свища и операция в 6-12 месяцев.
Задача № 2.
294
ВАР аноректальной области. Атрезия анального отверстия и прямой
кишки со свищом в мочевую систему. Провести уретероцистографию.
Задача № 3.
Оперативное лечение после 3 лет.
Задача № 4.
ВАР аноректальной области. Атрезия анального отверстия и прямой
кишки, бессвищевая форма. Ребенку показано оперативное вмешательство по
срочным показаниям – наложение противоестественного заднего прохода.
Задача № 5.
Наложение противоестественного
заднего прохода, основной этап
коррекции порока после 6 месяцев.
Тема 12. СИНДРОМ «РВОТЫ МОЛОКОМ» У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО
ВОЗРАСТА. ВРОЖДЕННЫЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ
ПИЛОРОСТЕНОЗ
Задача № 1.
Показана госпитализация в отделение реанимации и интенсивной
терапии, где будет проведен полный объем обследования ребенка, а также
предоперационная подготовка. План обследования будет включать
общеклиническое лабораторное исследование систем, инструментальное
обследование (ЭКГ, УЗИ привратника, НСГ, ЭхоКГ, рентгеноскопия
желудка). Назначается дозированное дробное энтеральное кормление не
более ½ ФП от фактического веса, инфузионная терапия и компонентами по
данным биохимического исследования крови. Обязательным является
соблюдение принципа «3 К»: подключичная катетеризация, установка
желудочного зонда и мочевого катетера. Сроки предоперационной
подготовки зависят от соблюдения нескольких критериев: улучшение
тургора
тканей и эластичности кожи, восстановление родничкового
давления, увлажненность слизистых, восстановление диуреза до 2/мл/кг
массы/час и соответствующий уровень электролитов сыворотки крови.
Задача № 2.
Диагноз: Врожденный пилоростеноз. План обследования будет включать
общеклиническое лабораторное исследование (ОАК с геморрагическим
синдромом, ОАМ, б/х крови, коагулограмма, электролитный состав
сыворотки, групповая принадлежность и резус
крови, копрологическое
исследование), инструментальное обследование (ЭКГ, ЭхоКГ, НСГ, УЗИ
привратника, осмотр глазного дна, рентгеноскопия желудка), привлечение
узких специалистов (педиатр, невролог, окулист, лор и.др.).
Задача № 3.
Следует думать о пилороспазме. План обследования будет включать
общеклиническое лабораторное исследование (ОАК с геморрагическим
синдромом, ОАМ, б/х крови, коагулограмма, электролитный состав
сыворотки, групповая
принадлежность и резус крови, копрологическое
исследование), инструментальное обследование (ЭКГ, ЭхоКГ, НСГ, УЗИ
привратника, осмотр глазного дна, рентгеноскопия желудка), привлечение
295
узких специалистов (педиатр, невролог, окулист, лор и.др.) Ребенку показано
назначение консервативной терапии неврологом и педиатром.
Задача № 4.
Все показатели увеличены, что при соответствующих клинических
симптомах является признаками гипертрофического пилоростеноза.
Задача № 5.
Данная рентгенологическая картина характерна для врожденного
пилоростеноза.
Задача № 6.
Ребенку показано назначение дробного энтерального кормления,
начиная с 5
мл физиологическго раствора с последующим расширением на
текущие сутки через 3 час по 10 мл смеси или грудного сцеженного молока.
Антибиотики (ЦС 2-3 поколения), обезболивание, гемостатическая терапия,
инфузионная терапия с компонентами, местная терапия (перевязки, открытое
ведение послеоперационной раны, УВЧ на рану), терапия сопутствующих
заболеваний согласно назначениям узких специалистов.
Тема 13. НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ (НЭК)
Задача
№ 1.
У ребенка имеет место молниеносная форма НЭК. К факторам риска по
развитию НЭК следует отнести затяжные роды крупным плодом (асфиксия и
гипоксия), не исключается наличие краниоспинальной родовой травмы. План
обследования: общий анализ крови с геморрагическим синдромом, общий
анализ мочи, биохимический анализ крови, КЩС, коагулограмма, кровь на
групповую принадлежность и
резус фактор, ЭхоКГ, УЗИ живота, обзорная
рентгенография живота. Последнее обследование является решающим, т.к. у
ребёнка вероятнее всего имеется перфорация кишечника
(пневмоперитонеум). Ребенку показано оперативное лечение после
комплексной предоперационной подготовки, обязательным мероприятием
которой должен быть лапароцентез, дренирование брюшной полости.
Задача № 2.
Консервативная терапия НЭК у данного больного не имела должного
эффекта, т.к. сформировался воспалительный инфильтрат (II стадия).
Необходимо исследовать в динамике периферическую кровь, КОС,
выполнить абдоминальное УЗИ, обзорную рентгенографию живота.
Поскольку у ребенка нет признаков абсцедирования, кишечной
непроходимости необходимо пересмотреть консервативное лечение, в
частности, усилить антибактериальную терапию.
Задача № 3.
По условиям задачи у ребенка имеет место: Эпидемический НЭК, III
стадия по
Bell`s (перитонит). Для уточнения диагноза, прогнозирования
течения процесса и выбора тактики необходимо динамическое исследование
показателей периферической крови с геморрагическим синдромом, КОС,
биохимии крови, обзорных рентгенограмм живота, лапароцентез под
контролем УЗИ. По клиническим данным имеет место перитонит – ребенок
296
должен быть переведен в хирургический стационар. Показано оперативное
лечение после предоперационной подготовки, в которой целесообразно
выполнение лапароцентеза и дренирования брюшной полости.
Задача № 4.
У ребенка имеет место НЭК, II стадия по Bell`s, подострое течение. На
рентгенограмме имеются признаки обратимого процесса. Необходимо
пересмотреть и усилить консервативную терапию, показано динамическое
наблюдение хирургом.
Задача № 5.
У ребенка необходимо заподозрить два состояния – перфорацию полого
органа и пневмоперитонеум, как осложнение ИВЛ. Необходимо выполнить
обзорную рентгенографию груди и живота не только для подтверждения
пневмоперитонеума, но и для выявления сопутствующих
пневмомедиастинума, пневмоторакса. При обнаружении этих состояний
имеются более веские основания для подтверждения синдрома «утечки
воздуха». Кроме этого для пневмоперитонеума,
как осложнения ИВЛ, не
характерно наличие жидкости в животе. Ребенку показан лапароцентез,
визуальное и лабораторное исследование жидкого содержимого брюшной
полости. Лапароцентез является последним этапом дифференциальной
диагностики.
ТЕМА: 14. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ БРЮШНОЙ
СТЕНКИ: ГАСТРОШИЗИС, ОМФАЛОЦЕЛЕ.
Задача № 1.
Учитывая высокий риск сочетания с другими ВПР и хромосомными
заболеваниями необходимо обследовать кровь женщины
на содержание αФП. При регистрации высокого уровня α-ФП показано повторное тщательное
УЗИ плода для выявления сопутствующей врожденной патологии, возможно
исследование околоплодных вод для исключения генетической патологии.
При подтверждении синдромного омфалоцеле, наличии сопутствующих
пороков развития следует рекомендовать прервать настоящую беременность.
Задача № 2.
Необходимо направить женщину на пренатальный консилиум,
рекомендовать
проведение еженедельного УЗИ плода, начиная с 29-30
недели беременности. При наличии признаков образования фибринового
футляра направить женщину для родоразрешения в родовспомогательное
учреждение максимально приближенное к специализированной детской
хирургической помощи.
Задача № 3.
В роддоме необходимо наложить стерильную влажную повязку на
грыжевое выпячивание, исключить кормление, установить постоянный зонд
в желудок с первичной аспирацией
содержимого, выполнить высокую
клизму для опорожнения толстой кишки, начать профилактику
геморрагического синдрома, начать антибактериальную терапию и
обеспечить перевод в специализированное отделение. Учитывая, что
297
новорожденный доношенный, а синдром висцеро-абдоминальной
диспропорции выражен умеренно, возможно выполнить первичную
радикальную пластику передней брюшной стенки.
Задача № 4.
Учитывая объективные данные ребенку можно выполнить процедуру
Bianchi после мероприятий уменьшающих степень выраженности висцероабдоминальной диспропорции (опорожнение желудка и толстой кишки).
Задача № 5.
В роддоме необходимо назначить обезболивание, обеспечить
правильную ось
Поместить ребёнка в кувез с температурой 37
сосудов брыжейки, наложить стерильную влажную повязку.
0
С и 100% влажностью.
Исключить кормление, установить постоянный зонд в желудок с первичной
аспирацией содержимого. Выполнить высокую клизму для опорожнения
толстой кишки. Начать профилактику геморрагического синдрома, начать
антибактериальную терапию и обеспечить срочный перевод в
специализированное ЛПУ. Учитывая наличие плотного футляра и форму
гастрошизиса, показана отсроченная радикальная пластика брюшной стенки
на 7-14 день после
создания «брюшной полости» с помощью искусственного
материала.
Тема 15 ВРОЖДЕННАЯ ЛОБАРНАЯ ЭМФИЗЕМА. ВРОЖДЕННЫЕ
КИСТЫ ЛЕГКОГО.
Задача № 1.
У новорожденного врожденная лобарная эмфизема левого легкого,
декомпенсированная форма.
Задача № 2.
У ребенка врожденная неосложненная солитарная киста правого легкого.
Учитывая возраст ребенка, показано наблюдение хирурга поликлиники по
месту жительства. В дальнейшем – плановое оперативное
лечение.
Задача № 3.
Программа обследования новорожденного с признаками острой
дыхательной недостаточности будет включать исследование органов грудной
клетки: обзорная рентгенография ОГК, КТ, сосудистые исследования.
Задача № 4.
Ребенку показано плановое оперативное лечение – торакотомия
(торакоскопия), удаление образования легкого с последующим
гистологическим исследованием материала. Дифференциальную диагностику
следует проводить с опухолью легкого и эхинококком
легкого.
Задача № 5.
Нагноившаяся киста правого легкого. Учитывая развитие данного
осложнения (нагноение кисты), ребенку показано консервативное лечение,
направленное на купирование воспалительного процесса в легком. В
последующем после купирования воспаления – плановое оперативное
вмешательство – торакотомия (торакоскопия), удаление кисты правого
легкого.
298
Тема 16 ВРОЖДЕННЫЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ.
Задача № 1.
После тщательного объективного осмотра необходимо выполнить
зондирование желудка, опорожнить его, зонд оставить открытым. Исключить
кормление до уточнения диагноза. Провести обзорную рентгенографию
груди и живота в 2-х проекциях – прямой и боковой с той стороны, где
заподозрена или где имеются клинические симптомы грыжи. При
подтверждении диагноза
и отсутствии признаков острой сердечно-легочной
недостаточности перевод в специализированное отделение.
Задача № 2.
У младенца имеет место синдром внутригрудного напряжения слева,
причинами которого может быть ложная ДГ, эмфизема легкого, синдром
утечки воздуха, напряженная киста легкого и т.д. Для подтверждения
диагноза необходимо уточнить данные анамнеза (проведение пособий в
родзале) и
объективного осмотра (перкуссия грудной клетки, аускультация в
динамике, состояние живота). Ребенку показан срочный перевод на ИВЛ,
после чего необходимо выполнить рентгенографию груди и живота. При
подтверждении диагноза ДГ проводится полный объем мероприятий
предоперационной подготовки.
Задача № 3.
При такой рентгенологической картине необходимо заподозрить либо
грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, либо грыжу Морганьи.
Для
подтверждения диагноза необходимо выполнить рентгенконтрастное
исследование в следующей последовательности: рентгеноскопия пищевода,
желудка и 12-перстной кишки; при необходимости выполняются
отсроченные снимки для изучения пассажа контраста по тонкой кишке;
ирригоскопия.
Задача № 4.
У ребенка имеет место ущемление параэзофагеальной грыжи. Диагноз
можно подтвердить при обзорной рентгенографии груди (расширение тени
пищевода и наличие
в нем уровня жидкости) и при контрастном
исследовании пищевода (расширение тени пищевода, наличие в нем уровня
контраста, коническое сужение его перед диафрагмой, контраст в желудок не
проходит). Ребенку показано экстренное хирургическое лечение.
Задача № 5.
У младенца 3 месяцев левый купол диафрагмы может быть в норме
выше правого. Дополнительные методы исследования не
показаны.
Необходимо клинико-рентгенологическое наблюдение для исключения
истинной ДГ.
Тема: 17. ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ МЯГКИХ
ТКАНЕЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ: мастит, омфалит, флегмона
новорожденных, парапроктит.
Задача №1.
1. Диагноз: Физиологическое нагрубание грудных желез.
299
2. Рекомендуется строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима
новорожденного.
Задача № 2.
1. Диагноз: Подкожный парапроктит.
2. Ректальное обследование больного. Общий анализ крови.
Задача № 3.
1. Диагноз: Острый флегмонозный омфалит.
2. Госпитализация в хирургическое отделение.
3. Общий анализ крови, посев на микрофлору и чувствительность к
антибиотикам, биохимическое исследование крови, иммунологическое
обследование (по показаниям).
4. Туалет пупка,
повязки с гипертоническим раствором сульфата магния.
Антибактериальная терапия. По показаниям нанесение насечек.
Физиотерапевтическое лечение.
Задача № 4.
1. Диагноз: Флегмона новорожденного, период инфильтрации.
2. Госпитализация в хирургическое отделение. Оперативное лечение –
нанесение насечек, перевязки каждые 4-6 часов с гипертоническим
раствором сульфата магния. Антибактериальная терапия,
дезинтоксикационная. Физиотерапевтическое лечение.
Задача № 5.
1. Диагноз: Флегмона новорожденного, период некроза
и образования
раневых дефектов. Осложнение: Септическая пневмония.
2. Предоперационная подготовка, операция: вскрытие флегмоны
(нанесение насечек в шахматном порядке с захватом здоровых тканей).
Повязки с гипертоническим раствором сульфата магния. Инфузионная
терапия, антибактериальная терапия, физиотерапевтическое лечение,
профилактика ДВСК – синдрома.
3. Ребенок подлежит диспансерному наблюдению участковым педиатром,
хирургом наблюдается в случае формирования грубых рубцов.
Тема 18. ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ У
НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА
Задача № 1.
План обследования ребенка с подозрением на гематогенный остеомиелит
включает обязательное рентгенологическое обследование (рентгенография
костей левой голени в двух проекциях), ОАК, ОАМ, биохимию крови, "С"реактивный белок, коагулограмму, протеинограмму.
Задача № 2.
Острый гематогенный остеомиелит правого бедра, местная
форма.
Флегмона правого бедра.
Задача № 3.
1) Острый гематогенный остеомиелит правого бедра, септико-пиемическая
форма. Септическая пневмония.
300
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]