Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Детская хирургия с травматологией и ортопедией. Методические рекомендации для студентов-1
.pdf
санаторное лечение, массаж, физиолечение. Процесс заканчивается через 2 –
4 года.
Тема: 5. ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА.
Задача № 1.
Можно предположить Дисплазию тазобедренного сустава. Для
уточнения диагноза необходимо провести рентгенографию тазобедренных
суставов.
Задача № 2.
Диагноз: Врождённый вывих головки левого бедра. Необходимо
выполнить рентгенографию тазобедренных суставов. Показано оперативное
лечение.
Задача № 3.
Диагноз: Дисплазия правого тазобедренного
сустава. Рекомендовано
УЗИ, консультация ортопеда для постановки на диспансерное наблюдение,
назначения консервативного лечения.
Задача № 4.
Ребенку необходимо провести рентгенограмму тазового пояса. На
основании рентгенограммы ставят диагноз – врожденный вывих головки
бедра. Лечение – вытяжение конечности с последующим закрытым
вправлением конечности по Лоренцу и иммобилизацией гипсовой повязкой.
Задача № 5.
У ребенка следует предполагать
дисплазию тазобедренного сустава.
Девочку берут на диспансерное наблюдение. Назначают лечение подушкой
Фрейка. Диагноз уточняют в 3-х месячном возрасте рентгенологическим
путем.
Тема: 6. ВРОЖДЕННАЯ КОСОЛАПОСТЬ. КРИВОШЕЯ.
Задача № 1
У новорождённого, несомненно, врождённая косолапость. После
выписки из роддома ребёнок передаётся на лечение и диспансерное
наблюдение ортопеда. Лечение: редрессирующая гимнастика и бинтование
по
Финку-Эттингену.
Задача № 2
Диагноз: Врождённая косолапость. Ребёнку показано оперативное
лечение.
Задача № 3.
Диагноз – Врожденная правосторонняя кривошея. Лечение только
оперативное – миотомия по Микуличу.
Задача № 4.
У мальчика врожденная косолапость. Ребенку показана оперативное
лечение, так как в 4-х летнем возрасте консервативное лечение безуспешно.
Задача № 5.
281
Диагноз – Врожденная косолапость. Ребенок передается на
диспансерное наблюдение, назначается консервативное лечение
редрессирующей гимнастикой и повязками по Финку-Эттингену.
Задача № 6.
У ребенка следует предполагать врожденную мышечную кривошею.
Дифференциальный диагноз следует проводить с лимфаденитом, боковой
кистой шеи, дермоидной кистой. Лечение консервативное (массаж, лечебная
гимнастика, физиотерапия) до 2-3 летнего возраста.
Тема 7. КОСТНЫЕ ОПУХОЛИ.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕОПУХОЛИ:
остеоидная остеома, остеохондрома, солитарные кисты.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ: остеосаркома, саркома
Юинга (для самостоятельного изучения)
Задача №1.
По клинической картине следует предположить остеоид-остеому
нижней трети правого бедра. Для подтверждения диагноза и проведения
дифференциальной диагностики следует провести Ro”графию обоих
коленных суставов в 2-х проекциях, по показаниям КТГ, МРТ.
Окончательный диагноз
будет выставлен после проведения гистологического
и иммуногистохимического исследования операционного материала
(удаленной опухоли). Лечение только оперативное. Операция является одним
из диагностических этапов.
Задача №2.
У ребенка следует предположить наличие остеогенной саркомы
(занимается баскетболом – следовательно, скорее всего, имеет большой рост,
постоянно присутствует фактор травмы; возраст и пол – период активного
роста, мальчик; характерная
локализация – зона коленного сустава; наличие
характерных клинических признаков опухоли – общих и местных). Ребенку
следует назначить: рентгенографию симметричных сегментов в 2-х
проекциях, УЗИ мягких тканей в зоне опухоли, рентгенографию легких в 4-х
проекциях, радиоизотопное исследование скелета, КТГ (МРТ) с захватом
коленного сустава, ангиографию, выполнить биопсию опухоли. При
подтверждении диагноза лечение комплексное
в условиях
специализированного отделения многопрофильной больницы или
онкодиспансера.
Задача №3.
У ребенка следует предположить наличие саркомы Юинга (в анамнезе
имеется факт травмы; характерный возраст – период активного роста;
характерная локализация – голень (большеберцовая кость); наличие
характерных клинических признаков опухоли – общих и местных). Ребенку
следует назначить: рентгенографию симметричных сегментов в 2-х
проекциях, УЗИ мягких
тканей в зоне опухоли, рентгенографию легких в 4-х
проекциях, радиоизотопное исследование скелета, КТГ (МРТ) сегмента, КТГ
головного мозга, исследование активности сывороточной ЛДГ, ангиографию,
выполнить биопсию опухоли. При подтверждении диагноза лечение
282
комплексное в условиях специализированного отделения многопрофильной
больницы или онкодиспансера.
Задача №4.
У ребенка следует предположить наличие активной дистрофической
кисты правого плеча (наличие характерных клинико-рентгенологических
признаков – болевой синдром, локализация, «вздутие» метафиза с наличием
остеолитического очага, наличие в кисте темной крови). Ребенку следует по
возможности провести ангиографию. Лечение этапное: I этап – лечебные
пункции
с целью перевода активной кисты в пассивную; II этап –
оперативное лечение.
Тема 8. ПЛОСКОСТОПИЕ (для самостоятельного изучения)
Задача № 1.
Необходима консультация ортопеда. Вероятно у ребенка врожденная
полая стопа. Необходимо ношение специальных стелек.
Задача № 2.
Диагноз: Плоскостопие. Рекомендовать консультацию ортопеда. Для
уточнения степени плоскостопия необходимо выполнить плантографию или
подометрию. Обязательно лечение ожирения, как
причины плоскостопия,
занятие ЛФК, массаж и гимнастика для стоп, ношение супинаторов.
Задача № 3.
Объяснить, что это физиологическое плоскостопие, за счет заполнения
свода стопы жировой клетчаткой. Для нормального формирования свода
стопы необходимо кроме общего массажа выполнять массаж мышц стопы.
Когда ребенок начнет ходить важно правильно подобрать первую обувь.
Обязательный осмотр малыша
ортопедом в 6 мес. 1 и 3 и5 лет.
Задача № 4.
Можно предположить врожденную плоско-вальгусную стопу.
Необходима консультация ортопеда для диспансерного учета, назначения
консервативного лечения.
Задача № 5.
Рекомендовать массаж, физиотерапия, корригирующие устройства
(ортопедические стельки). Лечебные упражнения назначаются врачом,
который принимает во внимание возраст, степень тяжести патологии, а также
учитывает основную причину развития
плоскостопия. Что касается
ортопедических стелек, то они должны изготавливаться строго
индивидуально, с учетом анатомо-физиологических и статико-динамических
функций детской стопы. Детская обувь должна быть с небольшим
каблучком, жёстким задником и рессорным индивидуальным супинатором своеобразными «камнями» и «шишками» под ногами. Только супинатор
рессорного типа обеспечит правильное формирование свода стопы.
Задача
№ 6.
Необходимо выполнить рентгенографию стоп в боковой проекции, для
определения степени плоскостопия. Лечение у ортопеда для предотвращения
283
прогрессирования плоскостопия. Окончательное формирование стопы
заканчивается к 18 -19 годам. Необходимо рекомендовать массаж,
физиотерапия, ортопедические стельки. Обувь должна быть с небольшим
каблучком, жёстким задником и рессорным индивидуальным супинатором.
РАЗДЕЛ III. ПЛАНОВАЯ ХИРУРГИЯ И УРОЛОГЯ.
Тема 1. ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У ДЕТЕЙ.
Задача №1.
Несмотря на возраст ребенка и гипотрофию, у девочки абсолютные
показания к экстренной операции, поэтому следует срочно транспортировать
ребенка в хирургический стационар.
Задача №2.
У ребенка 5 месяцев пупочная грыжа. Лечение амбулаторное. Следует
рекомендовать массаж передней брюшной стенки и гимнастику. Если к 5
летнему возрасту не наступит излечение, показано оперативное
вмешательство.
Задача №3.
Учитывая тяжелое соматическое заболевание у ребенка и
относительные противопоказания к
наркозу, следует предпринять попытку
консервативного вправления грыжи. Для этого больному вводят анальгетики
и делают теплую ванну, после чего грыжа обычно вправляется. Мероприятия
можно провести здесь же, в соматическом стационаре, но обязательно под
Вашим наблюдением.
Задача №4.
У младенца, скорее всего, имеет место ущемленная грыжа, что требует
срочной операции. Ребёнка необходимо
направить в хирургический
стационар. С целью дифференциальной диагностики с водянкой яичка
следует произвести диафаноскопию, ректальный осмотр. Учитывая сроки
заболевания, возраст и пол ребёнка в предоперационной подготовке
возможно проведения комплекса консервативных мероприятий
направленных на спонтанное вправление грыжи (обезболивание,
спазмолитики, седативная терапия, тепло на паховую область, возвышенное
положение таза). При неэффективности – хирургическое лечение
. Объём
оперативного вмешательства – грыжесечение с пластикой передней стенкой
пахового канала по Мартынову.
Тема 2. ПАТОЛОГИЯ ВАГИНАЛЬНОГО ОТРОСТКА БРЮШИНЫ
ВОДЯНКА ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА
Задача № 1.
У мальчика предполагается остро возникшая водянка яичка. С целью
дифференциальной диагностики с ущемленной паховой грыжей следует
провести диафаноскопию. При уточнении диагноза – пункция с удалением
водяночной жидкости и суспензорий
. Лечение проводить амбулаторное.
Оперативное лечение в плановом порядке рекомендовать в возрасте 2 лет.
284
Задача № 2
У новорожденного физиологическая водянка оболочек яичка. Лечения не
требуется.
Задача № 3
Для уточнения диагноза и с целью дифференциальной диагностики с
паховой грыжей, следует провести диафаноскопию. Предположительно у
ребенка киста семенного канатика. Показано плановое оперативное лечение
– иссечение кисты.
Тема 3: КРИПТОРХИЗМ
Задача №1.
Предварительный диагноз: Псевдокрипторхизм. Необходимо уточнить
удерживаются
ли яички в мошонке, степень их перемещения при проверке
кремастерного рефлекса. Наблюдение хирургом по месту жительства.
Задача №2.
Диагноз: Крипторхизм, брюшная ретенция правого яичка. Паховомошоночная грыжа справа. Ребёнку показано оперативное лечение по
установлению диагноза. В задачи хирургического вмешательства входят:
грыжесечение, низведение и фиксация яичка.
Задача №3.
Диагноз: Крипторхизм, паховая
ретенция обоих яичек. Учитывая
возраст, недоношенность необходимо рекомендовать наблюдение хирургом
по месту жительства. Возможно перемещение яичек в течение первого
полугодия жизни.
Тема 4. ВАРИКОЦЕЛЕ
Задача №1.
Диагноз: Идиопатическое варикоцеле слева. Показано оперативное
лечение в плановом порядке.
Задача №2.
Диагноз: Симптоматическое варикоцеле слева. Необходимо при
первичном осмотре тщательно осмотреть живот для
исключения опухоли. В
план обследования необходимо включить общеклиническое обследование,
УЗИ живота, УЗДГ сосудов почек, рентгенографию грудной клетки, КТГ
легких, живота, исследование крови на онкомаркеры.
Задача №3.
Диагноз: Идиопатическое варикоцеле слева. Показано оперативное
лечение в плановом порядке.
Тема 5. СИНДРОМ «ОТЕЧНОЙ, ГИПЕРЕМИРОВАННОЙ
МОШОНКИ. ОЗЯ».
Задача № 1.
У ребенка имеет место травматическое повреждение яичка. План
обследования будет включать диафаноскопию, УЗИ органов мошонки с
определением кровотока. Ребенку показано оперативное лечение по срочным
285
показаниям – скрототомия.
Задача № 2.
Наличие отрицательного результата при просвечивании свидетельствует
о скоплении крови в оболочках яичка. Ребенок нуждается в проведении УЗИ
органов мошонки с определением кровотока. Учитывая отрицательный
симптом просвечивания при диафаноскопии, вероятно, имеет место
травматическое повреждение органов мошонки.
Задача № 3.
У ребенка имеет место орхоэпидидимит. План обследования будет
включать
диафаноскопию, УЗИ органов мошонки с определением кровотока.
Ребенку показано консервативное лечение.
Тема: 6. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
(экстрофия мочевого пузыря, эписпадия, гипоспадия, пороки уретры).
ФИМОЗ. ПАРАФИМОЗ. БАЛАНОПОСТИТ
Задача № 1.
Диагноз: Экстрофия мочевого пузыря. Уход должен обеспечить
профилактику инфицирования мочевых путей раздражения кожи. Это
достигается наложением стерильных салфеток с вазелиновым маслом
на
площадку пузыря и обработкой окружающей пузырь кожи индифферентной
мазью. Необходимо вызвать на консультацию детского уролога или хирурга.
Учитывая достаточно большие размеры пластинки пузыря и отсутствие
противопоказаний к операции по состоянию ребенка, ему показана
реконструктивно-пластическая операция местными тканями.
Задача № 2.
Диагноз: Острый баланопостит. Лечение консервативное: теплые
ванночки с антисептическими
препаратами 6-8 раз в день. После ликвидации
воспаления необходим повторный осмотр ребенка для исключения фимоза.
При наличии фимоза лечение консервативное или оперативное.
Задача № 3
Диагноз ставится на основании осмотра – эписпадия. Если эписпадия
сопровождается двусторонним крипторхизмом, возможны ошибки в
определении пола ребенка.
Лечение оперативное, главная задача которого состоит в пластике сфинктера
мочевого
пузыря с пластикой уретры.
Задача № 4.
Диагноз не вызывает сомнений – гипоспадия. Лечение оперативное,
состоящее из двух этапов. Первый этап производят в 2-3 летнем возрасте –
иссечение стягивающих тяжей и выпрямление полового члена, второй этап –
в возрасте 6-10 лет производят уретропластику.
Тема: 7. СИНДРОМ ВИДИМОГО ОБРАЗОВАНИЯ. ОПУХОЛИ
МЯГКИХ ТКАНЕЙ (гемангиома, лимфангиома, невусы и опухоли
кожи.
Тератомы, дермоидные кисты)
Задача №1.
286
Диагноз: Тератома крестцово-копчиковой области. В плане
обследования необходимы: ректальный осмотр, УЗИ внутренних органов и
забрюшинного пространства, опухоли, исследование крови на онкомаркеры.
Лечение хирургическое – удаление опухоли до 3-х месяцев.
Задача №2.
Диагноз: Капиллярная (простая) гемангиома кожи передней брюшной
стенки. Показано наблюдение, в случае быстрого роста – криодеструкция.
Задача №3.
Диагноз: Комбинированная
(капиллярно-кавернозная) гемангиома
левого плеча. Необходимы ангиография, эмболизация сосудов ангиомы с
последующим удалением остаточной опухоли.
Задача №4.
Диагноз: Дермоидная киста в области правого надбровья. Показано
оперативное вмешательство в плановом порядке.
Задача №5.
При наличии склонной к росту гемангиомы операция проводится
независимо от возраста ребёнка. После удаления опухоли наблюдение
должно
проводиться в течение 6 месяцев.
Тема 8. ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ
Задача №1.
Предварительный диагноз: гидронефроз, мультикистоз, опухоль
Вильмса. Показаны: УЗИ, обзорный рентгеновский снимок мочевых путей и
внутривенная урография. Другие дополнительные методы диагностики по
показаниям.
Задача №2.
Предварительный диагноз: ВАР мочевой системы. Необходимо
тщательно осмотреть больную (пальпация почек, пальпация и перкуссия
мочевого пузыря, осмотр наружных половых органов с целью выявления
вульвита). Провести лабораторное исследование (анализ и посев мочи, мазок
из влагалища на цитологию и микрофлору, анализ крови, исследование
мочевины и креатинина сыворотки крови), инфузионную урографию и
цистографию. Другие дополнительные методы диагностики по показаниям.
Задача №3.
Предварительный диагноз: стеноз уретры. Необходимо
осмотреть
больного в момент мочеиспускания, проверить проходимость уретры путем
катетеризации, проверить остаточную мочу. Провести функциональные
пробы Зимницкого, Реберга, определить остаточный азот сыворотки крови.
При снижении функции почек (ХПН) показана инфузионная урография,
необходима также цистография.
Тема 9. ГИДРОНЕФРОЗ, МЕГАУРЕТЕР
Задача № 1.
287
Диагноз: Гидронефроз слева. Показана внутривенная урография с
отсроченными снимками, ретроградная пиелография, ренография. Если
функция почки сохранена, необходимо произвести пластическую операцию.
При отсутствии функции почки показана нефрэктомия.
Задача № 2.
Диагноз: Подозрение на двусторонний гидронефроз. Показан перевод в
хирургическое отделение. Необходимы УЗИ почек, мочеточников, мочевого
пузыря, цистоуретерография. В возрасте 3-4 нед. следует выполнить
инфузионную
урографию. При подтверждении диагноза – хирургическое
лечение.
Задача № 3.
Диагноз: Подозрение на гидронефроз справа. Показаны экскреторная
урография, цистография, биохимическое исследование крови. Хирургическое
лечение – в зависимости от диагноза.
Тема 10. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ
Задача № 1.
Можно думать о почечной колике. Необходимо сделать
рентгенограмму органов брюшной полости с целью обнаружения камня.
Лечение заключается в назначении анальгетиков, спазмолитиков, теплой
ванны, обильного питья, физической нагрузки.
Задача № 2.
Диагноз: Камень задней уретры. Необходимо протолкнуть камень
металлическим катетером в пузырь, а затем убрать
его путем
цистолитотомии.
Задача № 3.
Почечная колика при нефролитиазе. Необходимо сделать
рентгенограмму органов брюшной полости с целью обнаружения камня.
Лечение заключается в назначении анальгетиков, спазмолитиков, теплой
ванны, обильного питья, физической нагрузки.
РАЗДЕЛ IV. АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ.
Тема: 1. СИНДРОМ “БОЛИ В ЖИВОТЕ”: острый аппендицит,
мезоаденит, кишечная непроходимость, холецистит, панкреатит.
Задача № 1.
У ребенка инвагинация кишок. Показаны пневмоирригография и
попытка консервативного расправления. Наблюдение в течение суток в
условиях стационара. Обследование ЖКТ с взвесью сульфата бария. При
невозможности консервативного расправления – лапароскопия или
лапаротомия.
Задача № 2
Показано обследование: УЗИ внутренних органов и почек, анализы
крови и мочи.
Задача № 3.
288
Диагноз: подозрение СКН. Показано обследование ЖКТ с взвесью
сульфата бария. При подтверждении диагноза – операция.
Тема 2. СИНДРОМ ПАЛЬПИРУЕМОЙ ОПУХОЛИ
Задача № 1.
Подозрение на нефробластому справа V стадии Показаны
химиотерапия, удаление правой почки
Задача № 2.
Диагноз: синдром пальпируемой опухоли. Возможны нефробластома,
нейробластома, саркома мягких тканей, тератома, гидронефроз. Показаны:
УЗИ органов брюшной полости
и забрюшинного пространства,
радиоизотопное исследование. Дальнейшая тактика зависит от первичного
диагноза.
Задача № 3.
Диагноз: Атрезия девственной плевы. Гематометра. Необходимо
повести осмотр промежности, ректальный осмотр. УЗИ органов малого таза.
При подтверждении диагноза – оперативное лечение.
Тема: 3. ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАПОРЫ У ДЕТЕЙ. БОЛЕЗНЬ
ГИРШПРУНГА
Задача № 1.
У ребенка следует предполагать острую форму болезни Гиршпрунга
.
Первым мероприятием при подобных состояниях следует считать
очистительные клизмы и введение газоотводной трубки. Диагноз
подтверждается ирригографией. Наличие спазмированной удлиненной зоны
уточняет диагноз. Лечение таких больных в грудном возрасте, по
возможности, консервативное, заключающееся в опорожнении кишечника
клизмами. Если систематические клизмы не оказывают эффекта, приходится
прибегать к наложению противоестественного заднего прохода на
восходящий отдел ободочной кишки. Радикальная операция – брюшнопромежностная проктопластика – производится с 9мес до 2-х лет.
Задача № 2.
У больной следует предполагать мегаколон, дифференциальная
диагностика производится с рубцовым стенозом заднепроходного отверстия
и мегадолихосигмой. Окончательный диагноз устанавливается после
ректороманоскопии и ирригографии с бариевой взвесью. Лечение
консервативное. При отсутствии эффекта в стадии декомпенсации –
операция
.
Задача № 3.
У мальчика следует предполагать хроническую форму болезни
Гиршпрунга. Из анамнеза следует выяснить связаны ли запоры с характером
пищи, сезонность. Окончательный диагноз устанавливается после
ректороманоскопии и ирригографии с бариевой взвесью.
Задача № 4.
289
Учитывая, возраст (2 года), когда появились впервые запоры, у
мальчика можно предположить хронические запоры, мегадолихоколон.
Окончательный диагноз устанавливается после ректороманоскопии и
ирригографии с бариевой взвесью
Тема: 4. КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
У ДЕТЕЙ
Задача № 1.
Желудочное кровотечение. Необходимо провести ФГДС, параллельно с
консервативной гемостатической терапией.
Задача № 2.
Синдром портальной гипертензии. Объективный
осмотр,
Эзофагоскопия, УЗИ абдоминальное, спленопортография.
Задача № 3.
Желудочно-кишечное кровотечение предположительно дивертикул
Меккеля. Консервативная гемостатическая терапия, при отсутствии эффекта
– оперативное лечение.
Задача № 4.
Синдром портальной гипертензии. Спленопортография, УЗИ печени.
Задача № 5.
Полип прямой кишки. Ректороманоскопия, ректальный осмотр
Задача № 6.
Геморрагический синдром новорожденного. Лечения не требует. В тяжелом
течении гемостатическая терапия
Задача № 7.
ГЭРБ, короткий пищевод. Эзофагоскопия. Консервативная терапия
Задача № 8.
Низкое кишечное кровотечение. Гемостатическая терапия с параллельным
обследованием больного
Задача № 9.
Анальная трещина. Ректальный осмотр.
Задача № 10.
Полип прямой кишки. Пальцевое исследование, ректороманоскопия.
ЗАБОЛЕВЫАНИЯ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДА
Тема 5. АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА.
Задача № 1.
Ребенку показано проведение оперативного вмешательства только
после
проведения предоперационной подготовки, длительность которой будет
зависеть от стабилизации состояния новорожденного уменьшения симптомов
аспирационной пневмонии, коррекции метаболических нарушений, в
среднем составляя от 24 до 72 часов. Более длительное проведение
предоперационной подготовки нецелесообразно, поскольку при
функционирующем трахеопищеводном свище невозможно полностью
купировать проявления пневмонии и связанные с этим осложнением
290
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]