Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Детская хирургия с травматологией и ортопедией. Методические рекомендации для студентов-1
.pdf
4. Оперативное лечение не показано.
Задача № 5.
Предварительный диагноз: Острый аппендицит.
2. Ректальное исследование, УЗИ живота.
3. В предоперационной подготовке не нуждается. Показана срочная операция
– аппендэктомия.
Задача № 6.
1. Предварительный диагноз: Острый аппендицит? Острый мезоаденит?
Катаральная ангина, абдоминальный синдром?
2. Ректальный осмотр, УЗИ брюшной полости, лапароскопия.
3. При подтверждении диагноза острого аппендицита – удаление
червеобразного отростка эндоскопически или открыто. Активная терапия, в
том числе иммунокорригирующая (признаки иммунодепрессии по
показателям общего анализа крови).
Тема 2. ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ
Задача №1
1. Диагноз: аппендикулярный инфильтрат.
2. УЗИ брюшной полости.
3. Лечение консервативное – антибактериальная терапия, ограничение
режима, дезинтоксикационная терапия по показаниям, физиолечение.
Задача №2
1. Предполагается диагноз – послеоперационный
перитонит.
2. Необходимо выполнить следующие исследования: развернутый анализ
крови с геморрагическим синдромом, кровь на групповую принадлежность и
Rh-фактор, биохимию крови и коагулограмму, ЭКГ, УЗИ органов брюшной
полости.
3. Показана операция – лапаротомия, дренирование брюшной полости –
после предварительной предоперационной подготовки.
Задача №3
1. Предварительный диагноз: Острый аппендицит, разлитой перитонит
(исходя из данных анамнеза).
2. Необходимо выполнить следующие исследования: развернутый анализ
крови с геморрагическим синдромом, общий анализ мочи, кровь на
групповую принадлежность и Rh-фактор, биохимию крови и коагулограмму,
ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, почек.
3. Ребенку показано экстренное оперативное лечение – лапаротомия – после
проведения предоперационной подготовки в условиях реанимационного
отделения или палаты интенсивной терапии.
Задача № 4.
Оперативное
вмешательство на этом необходимо закончить, брюшную
полость ушить. В послеоперационном периоде назначается курс
консервативной терапии, направленной на рассасывание инфильтрата.
Плановая аппендэктомия выполняется в индивидуальные сроки, но не ранее
чем через 2-3 месяца после выписки из стационара.
271
Задача № 5.
Антибактериальная терапия входит в программу предоперационной
подготовки больного с перитонитом. При этом стартовой эмпирической
схемой является: ЦС Ш поколения + АГ в возрастной дозировке.
Единственным путем введения является внутривенный. Антибиотики
вводятся за 30-40 минут до операции на фоне проведения инфузионной
терапии.
Тема 3. ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ
ТКАНЕЙ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО
ВОЗРАСТА
Задача № 1.
У больного флегмона второго межпальцевого пространства правой
кисти. Ему необходимо оперативное лечение в сочетании с иммобилизацией
кисти. Производят тщательный туалет и дренирование раны. Накладывается
асептическая повязка с гипертоническим раствором. Кисть следует
иммобилизировать тыльной гипсовой лонгетой.
Задача № 2.
1. У больной следует предположить наличие постинъекционного абсцесса
левой ягодицы.
2.
Для подтверждения диагноза в месте размягчения следует произвести
диагностическую пункцию толстой иглой.
3. При получении гноя выполняется вскрытие абсцесса, ревизия полости
гнойника, промывание растворами антисептиков, дренирование, наложение
асептической повязки с гипертоническим раствором. Назначается
антибактериальная терапия, физиолечение./
Задача № 3.
У ребенка имеет место кожный панариций 1 пальца правой кисти.
Гнойник следует немедленно вскрыть,
используя ножницы. Обнаженная
поверхность высушивается, осматривается для выявления свищевого хода
вглубь (для исключения подкожного панариция в виде «запонки»).
Назначается физиолечение и ежедневные перевязки.
Задача № 4.
У больного подкожный панариций ногтевой фаланги 1 пальца правой
кисти. Показано вскрытие, дренирование гнойника, наложение
иммобилизации.
Задача № 5.
У больной подногтевой панариций 1 пальца левой кисти. Показано
оперативное
лечение – удаление ногтевой пластинки. В последующем
назначаются антибиотики, физиолечение, перевязки.
Тема 4. ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ:
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ.
АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ОСТЕОМИЕЛИТА
Задача № 1.
272
Предварительный диагноз: Острый гематогенный остеомиелит костей
левой голени.
План обследования ребенка с подозрением на гематогенный остеомиелит
включает обязательное рентгенологическое обследование (рентгенография
костей левой голени в двух проекциях), ОАК, ОАМ, биохимию крови, "С"реактивный белок, коагулограмму, протеинограмму.
Задача № 2.
Диагноз: Острый гематогенный остеомиелит правого бедра, местная
форма. Флегмона правого бедра.
Задача № 3.
1) Острый гематогенный остеомиелит правого бедра, септико-пиемическая
форма. Септическая пневмония.
2) Рентгенография правого бедра в 2 проекциях, рентгенография органов
грудной клетки, общеклиническое лабораторное обследование, биохимия
крови, протеинограмма, коагулограмма, группа крови и резус-фактор, ЭКГ,
УЗИ абдоминальное.
3) Ребенок подлежит госпитализации в отделение реанимации или палату
интенсивной терапии для проведения кратковременной
предоперационной
подготовки и лечения в раннем послеоперационном периоде.
Задача № 4.
1) Острый гематогенный остеомиелит правого бедра, септико-пиемическая
форма. Флегмона правого бедра. Септическая пневмония.
2) в условиях приемного отделения необходимо провести
рентгенологическое обследование (рентгенографии правого бедра в 2проекциях, обзорная рентгенография органов грудной клетки),
общеклиническое обследование (ОАК, ОАМ).
3) Ребенок подлежит экстренной
госпитализации в отделение реанимации
или палату интенсивной терапии для проведения предоперационной
подготовки и дообследования.
Задача № 5.
1) Хронический гематогенный остеомиелит правой большеберцовой кости, в
стадии обострения.
2) Необходимо провести рентгенологическое обследование (рентгенографии
правой голени в 2-проекциях, фистулографию), общеклиническое
обследование (ОАК, ОАМ).
3) Ребенок подлежит госпитализации в отделение гнойной хирургии для
проведения консервативного
лечения, при отсутствии эффекта показано
хирургическое лечение.
Тема 5. ПРИОБРЕТЕННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ:
инвагинация, спаечная кишечная непроходимость (СКН)
Задача № 1.
Диагноз: Поздняя спаечная кишечная непроходимость(на основании
анамнеза и осмотра у больного). Необходимо провести обзорную
рентгенографию органов брюшной полости (чаши Клойбера) для уточнения
273
уровня непроходимости. Начать предоперационную подготовку. Если в
течение 2-х часов терапия (промывание желудка, клизма, двусторонняя
паранефральная блокада) не дают эффекта, ребенку необходимо провести
лапароскопию или лапаротомию с целью разрешения непроходимости
Задача № 2.
На основании анамнеза и осмотра больной можно предположить
обтурационную кишечную непроходимость, обусловленную аскаридозом.
Диагноз подтверждается анализом крови (эозинофилия) и
обзорной
рентгенограммой. Можно предпринять консервативное лечение, при
безуспешном исходе – операция.
Задача № 3.
Можно предположить у ребенка копростаз. Производят глубокую
очистительную клизму 2% раствором поваренной соли. После стула ребенка
следует осмотреть повторно с целью исключения других острых
хирургических заболеваний живота.
Задача № 4.
На основании анамнеза и осмотра у больного можно предположить
спаечную
кишечную непроходимость, что подтверждается обзорной
рентгенограммой живота (чаши Клойбера). Если в течение 2-х часов
консервативная терапия (промывание желудка, клизма, двусторонняя
паранефральная блокада) не дают эффекта, ребенку необходимо провести
лапароскопию или лапаротомию с целью разрешения непроходимости.
Задача № 5.
У ребенка был ошибочно поставлен диагноз дизентерии. На основании
осмотра необходимо предположить кишечную
инвагинацию, сто
подтверждается пневмоирригографией.
Учитывая длительный срок заболевания, ребенку показана неотложная
лапаротомия после кратковременной предоперационной подготовки с целью
улучшения гемодинамических показателей и снижения интоксикации.
Задача № 6.
Подобное состояние может быть обусловлено острой дизентерией или
тонко-тонкокишечной инвагинацией. С целью дифференциальной
диагностики необходимо провести тщательную пальпацию живота (при
необходимости и поднаркозную), ректальное
исследование, копрологию. При
неясной картине – рентгенологическое исследование с введением воздуха в
толстую кишку.
Тема 6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО
АППНДИЦИТА
Задача №1
1. Предварительный диагноз: Послеоперационный перитонит? Абсцессы
брюшной полости, абсцесс Дугласа?
2. Необходимо выполнить следующие исследования: развернутый анализ
крови с геморрагическим синдромом, кровь на групповую принадлежность и
274
Rh-фактор, биохимию крови и коагулограмму, ЭКГ, ректальное
исследование, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ малого таза.
3. При подтверждении диагноза – оперативное лечение. В случае
распространенного процесса – лапаротомия, санация, дренирование
брюшной полости. При изолированном абсцессе дугласова пространства:
осмотр прямой кишки в зеркалах, пункция в зоне размягчения, вскрытие
абсцесса по игле, дренирование полости гнойника
трубкой.
Задача №2
1. Предварительный диагноз: Поддиафрагмальный абсцесс справа?
2. Для уточнения диагноза и решения вопроса о выборе оперативного
доступа необходимо выполнить рентгенографию органов грудной полости,
УЗ сканирование, компьютерную томографию.
3. Ребенку показано оперативное лечение – вскрытие поддиафрагмального
пространства справа.
Задача №3
Диагноз: Кровотечение из послеоперационной раны. Необходимо
сменить повязку, положить грелку со
льдом на рану, назначить
гемостатические препараты. При продолжающемся кровотечении произвести
ревизию с прошивание краев раны.
Задача № 4.
1. Предварительный диагноз: Инфильтрат брюшной полости?
Межкишечный абсцесс?
2. Необходимо выполнить следующие исследования: развернутый анализ
крови с геморрагическим синдромом, общий анализ мочи, ректальное
исследование, УЗИ органов брюшной полости.
3. В зависимости от результатов УЗИ проводить
лечение (либо продолжить
антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, либо – релапаротомия,
вскрытие и дренирование межкишечного абсцесса).
Задача № 5.
1. Предварительный диагноз: Поддиафрагмальный абсцесс справа?
2. Для уточнения диагноза и решения вопроса о выборе оперативного
доступа необходимо выполнить УЗ сканирование, компьютерную
томографию.
3. Ребенку показано оперативное лечение – вскрытие поддиафрагмального
пространства справа.
Задача № 6.
1. Предварительный диагноз
: Абсцесс дугласова пространства.
2. Ребенку показано экстренное вмешательство после проведения
кратковременной предоперационной подготовки – вскрытие, дренирование
абсцесса.
Тема 7. ПЕРИТОНИТЫ У ДЕТЕЙ: криптогенный, первичный,
пельвиоперитонит
Задача № 1.
1. Предполагается диагноз – пельвиоперитонит? Острый аппендицит?
275
2. Необходимо выполнить следующие исследования: развернутый анализ
крови с геморрагическим синдромом, кровь на групповую принадлежность и
Rh-фактор, биохимию крови и коагулограмму, УЗИ органов брюшной
полости и малого таза.
3. Если не представляется возможным исключить острый аппендицит –
показана операция – лапаротомия, дренирование брюшной полости – после
предварительной предоперационной подготовки.
Задача № 2.
1. Предполагается диагноз – Криптогенный
(первичный) перитонит.
2. Необходимо выполнить следующие исследования: развернутый анализ
крови с геморрагическим синдромом, кровь на групповую принадлежность и
Rh-фактор, биохимию крови и коагулограмму, ЭКГ, УЗИ органов брюшной
полости.
3. Показана операция – лапароскопия, дренирование брюшной полости –
после предварительной предоперационной подготовки.
Задача № 3.
1. Предполагается диагноз – пельвиоперитонит? Острый аппендицит?
2. Необходимо выполнить следующие исследования
: развернутый анализ
крови с геморрагическим синдромом, кровь на групповую принадлежность и
Rh-фактор, биохимию крови и коагулограмму, УЗИ органов брюшной
полости и малого таза.
3. При подтверждении диагноза пельвиоперитонита лечение консервативное.
Если есть сомнения, показана операция – лапаротомия.
Задача № 4.
Диагноз: Пельвиоперитонит.
Задача № 5.
1. Предполагается диагноз – Пельвиоперитонит.
2. Необходимо выполнить следующие исследования:
развернутый анализ
крови с геморрагическим синдромом, кровь на групповую принадлежность и
Rh-фактор, биохимию крови и коагулограмму, УЗИ органов брюшной
полости и малого таза .
3. Показана операция – лапароскопия, санация брюшной полости. В
послеоперационном периоде продолжить дезинтоксикационную
инфузионную терапию, антибактериальную, противовоспалительную
терапию.
Тема 8. РОЖА. БОЛЕЗНЬ «КОШАЧЬЕЙ ЦАРАПИНЫ» (ФЕЛИНОЗ).
Задача № 1.
Диагноз: Эритематозная
форма рожи в области правого голеностопного
сустава. Необходимо госпитализировать ребенка и начать консервативную
антибактериальную терапию, местно УФО.
Задача № 2.
Диагноз: Фелиноз (болезнь «кошачьей царапины»)
276
Необходимо госпитализировать девочку в хирургический стационар и
провести иссечение подмышечного лимфоузла с гистологическим
исследованием. Продолжить антибактериальную терапию.
Задача № 3.
Диагноз: Фелиноз. Необходимо назначить консервативное лечение:
антибиотики, десенсибилизирующие препараты, витамины. Местное лечение
царапин. Эффект от проводимой терапии в течение 5 – 7 дней.
Тема 9. МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ ПРИ ГНОЙНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Задача № 1.
Возможно проведение
плазмафереза в модификации (экстракорпоральная
фармакотерапия), УФОК, ВЛОК, гемосорбция, непрямая электрохимическая
детоксикация (раствор гипохлорита натрия NaClO внутривенно)
Задача № 2.
В данном случае необходимо прекратить эксфузию крови, ускорить
реинфузию, по показаниям препараты группы РЕО-, желатиноль, SKK, при
необходимости гормоны, вазоэффекторы в кардиотонической дозе.
Задача № 3.
Энтеросорбция – это выведение токсинов из организма сорбентами
(активированного угля
), введенными через рот в пищеварительный тракт. В
данном случае у ребенка имеется парез 2-3 ст. и назначение сорбентов не
эффективно.
Тема 10. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ДЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ. ВОПРОСЫ ДЕОРТОЛОГИИ В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ С
ПОЗИЦИИ ДЕТСКОГО ХИРУРГА
Задача № 1.
Согласно приказу № 320 от 1984 г. ребенок должен подлежать
обязательной госпитализации в отделение хирургии для проведения
динамического наблюдения. Срок наблюдения – 12 часов.
Задача № 2.
Не ранее 1 месяца после перенесенного острого респираторного
заболевания.
Задача № 3.
Согласие родителей (или законного представителя) на оперативное или
иное инвазивное вмешательство.
РАЗДЕЛ II. ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ.
Тема 1. ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА В
ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ
ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО. ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНИХ
277
КОНЕЧНОСТЕЙ. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ, ОБРАЗУЮЩИХ
ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ.
Задача №1. У ребенка перелом обеих костей предплечья по типу
«зеленой ветки»
Задача № 2.
У мальчика предполагается перелом II – III пястных костей правой
кисти. Необходимо иммобилизировать кисть шиной Крамера или любым
подручным материалом от кончиков пальцев до средней трети предплечья и
направить ребенка в специализированное лечебное
учреждение.
Задача № 3.
Диагноз: перелом Монтеджа. Необходимо вправить головку лучевой
кости и репонировать перелом локтевой. Иммобилизация гипсовой лонгетой
под углом сгибания в локтевом суставе до 60 – 70
0
, срок иммобилизации 4 -5
недель
Задача № 4.
Предположительный диагноз – надмыщелковый или чрезмыщелковый
перелом плечевой кости. Необходима рентгенография в двух взаимно
перпендикулярных проекциях, неврологическое обследование, т.к. возможно
повреждение срединного, лучевого или локтевого нерва. Репозицию
целесообразно проводить под общим обезболиванием. После репозиции
обязательный контроль пульса и функции периферических нервов.
Глубокую заднюю лонгету накладывают
в том положении конечности, при
котором удалось зафиксировать костные отломки. Срок иммобилизации 2 – 3
недели.
Задача № 5.
Предварительный диагноз – отрыв внутреннего надмыщелка плечевой
кости. Для уточнения диагноза необходимо сделать рентгенографию в двух
проекциях. При безуспешности консервативного вправления отломка
показана открытая репозиция с фиксацией спицей с упорной площадкой.
Иммобилизация гипсовой лонгетой на 2 недели
Задача № 6.
Необходимо приступить к разработке сустава, для чего назначают
лечебную физкультуру и тепловые процедуры. Для снятия болевых
ощущений целесообразно применить электрофорез с раствором новокаина.
Массаж проводят, не касаясь области перелома.
Тема 2. ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, КОСТЕЙ ТАЗА
И ПОЗВОНОЧНИКА
Задача № 1.
Учитывая, что имеется косой перелом обеих костей голени со
смещением фрагментов и угловая деформация, следует считать наиболее
рациональным способом лечения скелетное вытяжение за пяточную кость.
После наступления консолидации (через 3-4 недели) необходимо наложить
циркулярную гипсовую повязку на 1-2 недели.
Задача № 2.
278
Механизм травмы прямой , по всей вероятности, у ребенка имеется
повреждение костей стопы. Для топической диагностики необходима
рентгенография в 2-х проекциях. После установления диагноза – закрытый
перелом пяточной кости – накладывают гипсовую лонгету до н/3 бедра, а
через неделю лонгетно-циркулярную повязку «сапожок» сроком на 5-8
недель.
Задача № 3.
Можно предполагать, что у новорожденного
перелом диафиза
бедренной кости. Для сращения перелома приемлемо наложение вытяжения
по Шеде. Если наложенное вытяжение, по каким либо причинам не может
быть выполнено, можно использовать способ Креде (фиксация конечности
бинтом к туловищу).
Задача № 4.
При переломе костей таза ребенок 9 лет должен находиться в
«положении лягушки» в течение 3 недель, после 10-го
дня следует назначить
физиотерапевтические процедуры. К концу 3-ей недели при неосложненном
переломе производят контрольную рентгенографию.
Задача № 5.
У школьника следует предполагать компрессионный перелом грудного
отдела позвоночника. Пострадавшего укладывают на деревянный щит,
несколько приподняв головной его конец, и на машине «скорой помощи!
Транспортируют в травматологическое отделение, где диагноз уточняется
рентгенологическим путем.
Тема 3. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ. НАРУШЕНИЕ ОСАНКИ. СКОЛИОЗ.
Задача № 1.
У мальчика сагиттальный дефект осанки — плоская спина. Следует
взять его на диспансерный
учет и назначить лечебную гимнастику.
Задача № 2.
Необходимо объяснить родителям, что тотальный кифоз как физио-
логическое состояние возможен у новорожденных и детей первых месяцев
жизни, Данному пациенту лечение не требуется.
Задача № 3.
У мальчика выражен фронтальный дефект осанки. Для исключения
бокового искривления позвоночника рекомендуется выполнить рентгенографию позвоночника в вертикальном положении ребенка. Дети с фронтальными дефектами осанки требуют диспансерного наблюдения. Необходимо направить мальчика к специалисту по лечебной физкультуре.
Задача № 4.
У мальчика врожденный сколиоз грудного отдела позвоночника III
степени, реберный горб. Искривление возникло на почве дополнительного
полупозвонка.
Задача № 5.
279
У девочки 12 лет прогрессирующий диспластический правосторонний
сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника II степени. Интенсивные
занятия лечебной физкультурой спровоцировали дальнейшее развитие
процесса. Необходимо направить девочку на стационарное лечение и рекомендовать вытяжение на наклонной плоскости, массаж, лечебную гимнастику, но с исключением активных движений в грудопоясничном отделе
позвоночника. При безуспешности консервативного лечения в течение 6
месяцев рекомендовать оперативное лечение.
Задача № 6.
У мальчика травматический сколиоз грудного отдела позвоночника I
степени. Необходимо сделать спондилограммы в вертикальном и горизонтальном положении ребенка, убедиться, что процесс не прогрессирует.
Рекомендовать продолжить занятия лечебной физкультурой, массаж мышц
спицы. Контроль через 6 месяцев.
Задача № 7.
У мальчика 11 лег статический сколиоз II степени поясничного отдела
позвоночника. Рекомендуется компенсировать укорочение левой нижней
конечности ортопедической обувью, назначить лечебную гимнастику,
массаж. Ребенка необходимо взять на диспансерный учет.
Тема 4. ОСТЕОХОНДРОПАТИИ: болезнь Легга-Кальве-Пертеса,
Шейерман-Мау.
Задача № 1.
Можно подумать об остром гематогенном остеомиелите, болезни
Пертеса, туберкулезе костей голени. Для уточнения диагноза необходимо
провести рентгенография тазобедренных и коленных суставов.
Задача № 2.
Болезнь Пертеса. Необходимо провести рентгенографию
тазобедренных суставов. Лечение – оперативное
Задача № 3.
У мальчика, занимающегося футболом, и получающим частые травмы
голени следует, прежде всего, заподозрить Болезнь Осгуда – Шлаттера. Для
уточнения диагноза необходимо провести рентгенографическое
исследование костей обеих голеней.
Задача №4.
Учитывая, что это девочка, следует заподозрить Болезнь Келера-2. для
подтверждения диагноза необходимо провести рентгенографию обеих стоп.
Задача №
5.
Следует заподозрить болезнь Шейерман-Мау. Необходимо провести
рентгенографию грудного отдела позвоночника в 2-х проекциях.
Дифференциальный диагноз следует провести со сколиозом.
Задача № 6.
У мальчика асептический некроз головки бедра – болезнь Кальве –
Пертеса. Лечение консервативное: иммобилизация кокситной повязкой,
280
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]