Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Детская хирургия с травматологией и ортопедией. Методические рекомендации для студентов-1
.pdf
Методические рекомендации к практическим занятиям
Продолжительность занятия: 5 часов
Место проведения занятия: отделение гнойной хирургии, отделение
реанимации, учебная комната
План проведения занятия:
1. Введение: знакомство с целями и задачами занятия – 5 мин.
2. Проверка исходного уровня знаний с помощью тестов – 20 мин.
3. Самостоятельная курация больных детей – 70 мин.
4. Разбор курируемых больных с
различной патологией – 95 мин.
5. Итоговый контроль: тестовые задания или решение ситуационных задач
с последующим их разбором – 30 мин.
6. Заключение по занятию, задание на дом – 5 мин.
Рекомендуемая литература:
Обязательная:
1. Хирургические болезни детского возраста: Учеб. : В 2 т. / под ред.
акад. Ю.Ф.Исакова. – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2004 – Т.1. – 632с.
2. Избранные
вопросы неотложной гнойной хирургии у детей: Учеб.
пособие / Под общей ред. С.Г.Гаймоленко. – Чита: ИИЦ ЧГМА, 2006.
– 143с.
Дополнительная:
3. Баиров Г.А. Гнойная хирургия детей: руководство / Г.А.Баиров,
Л.М.Рошаль. – Л.: Медицина, 1991. – 272 с.
4. Баиров Г.А. Срочная хирургия у детей / Г.А. Баиров. – СПб.: Питер,
1997. – 408
с.
5. Острый гематогенный остеомиелит у детей: учебное пособие / В.Е.
Щитинин, А.В. Арапова, С.А. Коровин, Я.А. Галкина. - М.: РМАПО,
2000. – 28 с.
6. Паршиков В. В., Козулина Н. В., Карпова И. Ю. Острый аппендицит и
его осложнения у детей. Клиника, диагностика, лечение: учебнометодическое пособие для студентов клинических
ординаторов и
врачей. – Нижний Новгород: ИИЦ НГМА, 2006. – 39 с.
7. Лечение аппендикулярного перитонита у детей: Учебное пособие/
В.Е.Щитинин, М.И. Пыков, С.А. Коровин, Я.А. Галкина. М.: РМАПО,
2005. – 48 с.
ЗАНЯТИЕ 1.
Тема 1. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ
Учебная цель: студенты должны овладеть навыками диагностики,
дифференциальной диагностики острого аппендицита у
детей различных
возрастных групп. Знать показания и сроки оперативного лечения острого
аппендицита.
11
Закончив изучение данной темы, студенты будут иметь
представление:
1. О современных способах оперативного лечения острого аппендицита
Студенты будут знать:
2. Современную классификацию острого аппендицита
3. Клиническую картину, особенности течения у детей различных
возрастных групп с учетом анатомо-физиологических особенностей
4. Программу обследования и методы диагностики
5. Сроки и принципы хирургического
лечения.
6. Реабилитацию больных с острым аппендицитом
Студенты будут уметь:
7. Собрать анамнез у ребенка с острым аппендицитом
8. Провести квалифицированное обследование детей различных
возрастных групп на этапах: поликлиника, стационар
9. Поставить диагноз острого аппендицита (на основании клиники,
лабораторных данных, оценки данных специальных методов
обследования, УЗИ, рентгенограмм.)
10. Определить тактику
лечения больного с острым аппендицитом
(показания и сроки оперативного лечения, степень ургентности
патологии, стационарное лечение, реабилитацию).
Самостоятельная работа студентов на занятии: Примерная схема
объема объективных данных при обследовании ребенка с подозрением на
острый аппендицит: Собрать анамнез у больного ребенка (родителей),
обратив внимание на изменение поведения ребенка, повышение температуры
тела, наличие
рвоты, жидкого стула, нарушение сна. У детей старшего
возраста выяснить основные жалобы: боли в животе, рвота, температура.
Провести осмотр ребенка, оценив:
а) Положение ребенка в постели
б) Общее состояние больного
в) Кожные покровы, язык
г) Наличие вздутие живота
Провести пальпацию живота:
а) Провести симптом Филатова
б) Проверить
симптом Краснобаева
в) Проверить симптом Щеткина – Блюмберга.
г) Провести пальцевое бимануальное ректальное исследование
д) Оценить пульс симптом «ножниц» (расхождение пульса и
температуры)
Кроме того, при пальпации живота дать ответ на следующие вопросы:
12
a. Участвует ли живот в дыхании?
а) Болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки?
б) Как изменяются полученные данные при изменении положения
больного?
в) Измерить температуру тела
г) Оценить общий анализ крови и мочи
Заключение: обратить внимание на ошибки, которые наиболее часто
встречаются у врачей:
Вопросы для самоконтроля:
1. Перечислите основные теории развития острого аппендицита у детей?
2. Дети, какого возраста преимущественно болеют острым аппендицитом?
3. Какая существует классификация острого аппендицита?
4. Этиопатогенез острого аппендицита у детей?
5. Анатомо-физиологические особенности брюшной полости у детей,
способствующие развитию острого аппендицита?
6. Клиническая картина и диагностические критерии в зависимости от
возраста
и формы острого аппендицита?
7. С какими соматическими заболеваниями проводится дифференциальная
диагностика острого аппендицита?
8. С какими хирургическими острыми процессами в брюшной полости
проводится дифференциальная диагностика?
9. Принципы хирургического лечение острого аппендицита?
10. Диспансеризация и реабилитация детей, перенесших аппендэктомию?
Тестовые задания:
1. Регресс воспалительного процесса при остром аппендиците:
а)
невозможен
б) возможен при начальной стадии воспаления
в) возможен при флегмонозном аппендиците
г) возможен при гангренозном аппендиците
д) возможен даже при перфоративном аппендиците
2. Червеобразный отросток:
а) рудимент
б) функциональный орган
в) порок развития
г) аномалия
д) вариант развития
3. Причина возникновения острого аппендицита
а)
повышение давления в червеобразном отростке
б) ангионевротические расстройства
в) нарушение иммунологического состояния организма
г) особенности пищевого режима
д) любой из перечисленных факторов или их комбинация
13
4. Развитию острого аппендицита способствуют:
а) застой содержимого червеобразного отростка
б) глистная инвазия
в) изменение реактивности организма при инфекции
г) всё перечисленное
д) ничто из вышеуказанного
5. Наиболее достоверными признаками острого аппендицита у детей
являются:
а) локальная боль и рвота
б) напряжение мышц брюшной стенки и рвота
в) напряжение мышц брюшной стенки и локальная болезненность
г) симптом Щеткина-Блюмберга и рвота
д) жидкий стул и рвота
6. При подозрении на острый аппендицит у детей ректальное
исследование:
а) обязательно
б) необязательно
в) у детей младшего возраста по показаниям
г) у девочек по показаниям
д) в
зависимости от клиники
7. При аппендиците у детей старшего возраста типичный характер стула:
а) запоры
б) понос
в) нормальный
г) каловый завал
д) любой из перечисленных
8. Наиболее характерными изменениями картины крови при аппендиците
у детей старшего возраста являются:
а) умеренный лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг формулы влево
б) гиперлейкоцитоз
в) лейкопения
г) отсутствие изменений
д) ускоренная СОЭ
9. Больной острым аппендицитом лежа в постели занимает положение:
а) на спине
б) на животе
в) на правом боку с приведенными ногами
г) на левом боку
д) сидя
10. Из перечисленных заболеваний может симулировать острый
аппендицит:
а) орхоэпидидимит
б) перекрут яичка
в) правосторонний фуникулит
г) любое из перечисленных
14
11. Ребенок 3 лет госпитализирован в стационар с подозрением на острый
аппендицит. Чтобы объективно оценить изменения со стороны передней
брюшной стенки, необходимо:
а) ввести промедол
б) ввести седуксен
в) ввести спазмолитики
г) сделать теплую ванну
д) осмотреть ребенка в состоянии естественного сна
12. Допустимая продолжительность наблюдения за ребенком, поступившим
в стационар с подозрением на острый аппендицит, при отсутствии
возможности сделать лапароскопию, ограничена
а) 3 часами
б) 6 часами
в) 12 часами
г) 18 часами
д) 24 часами
13. Острый аппендицит у детей до 3 лет проявляется жалобами, кроме:
а) нарушение сна
б) повышение температуры тела
в) боли в области
пупка
г) головная боль
д) расстройство стула
14. Поставить диагноз острого аппендицита у ребенка до 3 лет можно на
основании симптома:
а) беспокойство ребенка
б) болезненность при бимануальной пальпации
в) локальная пассивная мышечная защита в правой подвздошной
области
г) активного напряжения мышц брюшной стенки
д) отталкивания руки врача
15. Из перечисленных заболеваний, сопровождающихся почечной коликой,
может симулировать острый аппендицит:
а) опухоль правой почки
б) мочекаменная болезнь
в) нефроптоз
г) острый пиелонефрит
д) любое из перечисленных
16. Хирург и гинеколог при совместном осмотре не могут решить, что у
больного - острый аппендицит или острый аднексит. В этом случае
следует выполнить:
а) срединную лапаротомию
б) лапаротомию разрезом по Пфаненштиллю
в) лапаротомию разрезом в правом подвздошной области
15
г) лапароскопию
д) динамическое наблюдение
17. У ребенка с сахарным диабетом неясная картина острого аппендицита.
Уточнить диагноз позволяет:
а) наблюдение
б) консервативное лечение
в) лапароскопия
г) лапаротомия в правой подвздошной области
д) срединная лапаротомия
18. Типичными признаками острого энтероколита с болевым
абдоминальным синдромом являются:
а) учащенный стул
, урчание в животе, умеренное его вздутие
б) болезненность при пальпации по ходу ободочной кишки
в) отсутствие перитонеальных симптомов
г) все перечисленное
19. Первичная локализация болей при остром аппендиците у детей старшей
возрастной группы чаще всего бывает:
а) в поясничной области
б) в области пупка
в) в эпигастральной
области
г) внизу живота
д) в правой подвздошной области
20. Изменение типичной клинической картины острого аппендицита
возможно:
а) в поздние сроки заболевания
б) у больных до 3 лет
в) при атипичном положении червеобразного отростка
г) во всех случаях
Ситуационные задачи для самостоятельного решения
Задача №1
Ребенок В., 14 лет,
поступил в приёмное отделение больницы с
жалобами на боли в правой подвздошной области, однократную рвоту,
повышение температуры тела до 37,2
0
.
Из анамнеза – болеет в течение 16 часов, когда во время уроков
появились ноющие боли в эпигастральной области, тошнота. Был осмотрен
врачом медпункта школы, назначены активированный уголь, мезим-форте.
Дома боли локализовались в нижних отделах живота, преимущественно
справа и над лоном, однократно рвота выпитой жидкостью, повышение
температуры тела. В течение дня ребенок
вялый, аппетит снижен.
При осмотре – состояние удовлетворительное, вялый, на кушетке
принимает положение, лежа на правом боку с приведенными ногами.
Температура тела 37,2
0
С. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в
16
минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС –90 в минуту. Язык обложен
налетом белого цвета, влажный. Живот симметричный, соразмерный,
участвует в дыхании, при пальпации болезненный над лоном и в правой
подвздошной области. Здесь же определяется пассивное мышечное
напряжение. При ректальном осмотре - тонус сфинктера достаточный, ампула
прямой кишки пустая, определяется болезненность стенки справа, нависания
нет.
Анализ крови
п-2%, с/я – 80%, л-10%, м-6%), СОЭ – 10 мм/час. Общий анализ мочи
общий: Hb – 124 г/л, Эр – 3,8х1012/л, Л – 14,5х109/л (э-2%,
: цвет
соломенно-желтый, прозрачность полная, удельный вес – 1020, оксалаты ++,
лейкоциты – 2-3-1 в поле зрения, эпителий плоский – ед в поле зрения, белок
– нет.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие данные объективного осмотра помогут в установлении
диагноза?
3. Какое лечение необходимо ребенку?
Задача № 2.
Девочка А., 15 лет, поступила в приёмное отделение больницы с
жалобами
на боли в животе, тошноту, однократную рвоту съеденной пищей,
однократный разжиженный стул.
Из анамнеза - больна в течение 12 часов, когда впервые появились боли
внизу живота, больше справа, недомогание, тошнота. После приема пищи
однократно рвота.
При осмотре – состояние удовлетворительное, вялая, лежит на спине.
Температура тела 36,2
0
С. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в
минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС –72 в минуту. Язык влажный.
Живот симметричный, соразмерный, участвует в дыхании, при пальпации
незначительно болезненный в нижних отделах, больше справа. При
ректальном осмотре - тонус сфинктера достаточный, ампула прямой кишки
пустая, нависания стенок нет. При бимануальном осмотре болезненность
справа. Из
л-16%, м-5%), СОЭ – 3 мм/час. Общий анализ мочи
влагалища выделения – бели.
Анализ крови общий
: Hb – 110 г/л Л – 6,5х109/л (э-0%, п-1%, с/я – 78%,
: цвет соломенно-желтый,
прозрачность полная, удельный вес – 1024, лейкоциты – 8-10-20 в поле
зрения, эпителий плоский – ед. в поле зрения, белок – нет, слизь +.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Что необходимо дополнительно выяснить из анамнеза жизни?
3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести
для подтверждения диагноза?
Задача № 3.
17
Больной Н., 6 лет, Жалобы на тошноту, многократную рвоту, съеденной
пищей, боли по всему животу, повышение температуры тела до 37
0
С. Боли
появились 3 часа назад, после приема жирной пищи. Подобное состояние мать
отмечает пол года назад, за медицинской помощью не обращались. Ребенок не
обследовался.
В настоящее время состояние удовлетворительное. Температура тела
0
36,8
С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Язык
влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, участвует в акте
дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии, правом
подреберье.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные симптомы и методы обследования
необходимо использовать для подтверждения диагноза?
Задача № 4.
Ребенок 3 лет, болен в течение 4-
х дней. Температура тела 38оС,
беспокойный, аппетит снижен. Отмечается влажный кашель и обильные
слизистые выделения из носа. Со слов матери в течение последних суток
состояние ухудшилось: ребенок держится руками за живот, дважды была
рвота съеденной пищей, однократно жидкий стул.
При осмотре в приёмном отделении: состояние средней степени
тяжести, температура тела 38
0
С, веки отечные, конъюнктива гиперемирована.
Лимфоузлы всех групп увеличены до 1-2 см, безболезненные, эластичные.
Миндалины и фолликулы на задней стенке глотки увеличены, зев
гиперемирован. Отмечается затрудненное носовое дыхание, обильное
слизистое отделяемое из носа. В легких жесткое дыхание проводные хрипы.
Тоны сердца ритмичные, чсс-150 уд в мин. Живот в акте дыхания не
участвует
, увеличен в объеме, при поверхностной пальпации болезненный во
всех отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Per rectum:
без особенностей.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?
3. Нуждается ли ребенок в оперативном лечении?
Задача № 5.
На прием к врачу педиатру обратилась мать с ребенком 3 лет с
жалобами на боли
в животе, рвоту, повышение температуры тела до 37,60С,
беспокойство ребенка, отказ от еды. Болен 14 часов.
Объективно: Состояние средней степени тяжести. Температура тела 37
0
С.
Кожные покровы бледные, чистые. На кушетке принимает положение, лежа
на правом боку с приведенными ногами. Дыхание пуэрильное. ЧДД – 24 в
минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС –126 уд в минуту. Язык
обложен налетом белого цвета, влажный. Живот симметричный,
18
соразмерный, участвует в дыхании, при пальпации болезненный в правой
подвздошной области. Здесь же определяется пассивное мышечное
напряжение.
Анализ крови общий
п-2%, с/я – 80%, л-10%, м-6%), СОЭ – 10 мм/час. Общий анализ мочи
: Hb – 124 г/л, Эр – 3.8х1012/л, Л – 19,5х109/л (э-2%,
: цвет
соломенно-желтый, прозрачность полная, удельный вес – 1020, оксалаты ++,
лейкоциты – 2-3-1 в поле зрения, эпителий плоский – ед. в поле зрения, белок
– нет.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие методы обследования можно использовать для подтверждения
диагноза?
3. Показана ли предоперационная подготовка?
Задача №6
Девочка 10 лет жалуется на боли в животе, повышение температуры до
38°, тошноту, слабость. Заболела два дня назад, когда впервые повысилась
температура тела до 39°, присоединились головные боли, сухой кашель, боли
в горле. Осмотрена педиатром, диагностировано ОРВИ, назначено лечение
антибиотиками, обильное питье.
Состояние не улучшилось, в течение последних 20 часов появились
боли в животе, отмечалась однократная рвота желудочным содержимым. При
осмотре в приемном отделении
диагностирована катаральная ангина. Живот
обычной формы и размеров, при пальпации отмечаются напряжение мышц и
болезненность в правых нижних отделах, положительный симптом ЩеткинаБлюмберга.
Анализ крови общий:
п-4%, с-30%, л-62%, м-3%), СОЭ – 36 мм/ч. Общий анализ мочи
гемоглобин 135 г/л, лейкоцитов – 4,5·109/л (э-1%,
: цвет-с/ж,
прозрачность полная, уд. вес – 1019, реакция слабо кислая, эпителий – пл. 711-9 в п/з., лейкоциты – 1-2 в п/з.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести с целью
верификации диагноза?
3. Ваша лечебная тактика?
ЗАНЯТИЕ 2.
Тема 2. ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ
Учебная цель: студенты должны овладеть
навыками диагностики
перитонита, аппендикулярного инфильтрата у детей различных возрастных
групп. Овладеть расчетом инфузионной терапии при проведении
предоперационной подготовки.
19
Закончив изучение данной темы, студенты будут иметь
представление:
1. О современных методах хирургического лечения перитонита
2. О современных методах детоксикации
Студенты будут знать:
3. Этиологию и патогенез перитонита у детей
4. Особенности клиники и диагностики перитонита у детей раннего
возраста
5. Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий
Студенты будут уметь
:
6. Целенаправленно собрать жалобы, анамнез у больного с
перитонитом
7. Повести осмотр, пальпацию живота
8. Проверить основные симптомы, характерные для аппендикулярного
перитонита
9. Провести ректальное исследование
10. Правильно интерпретировать анализы крови и мочи.
Вопросы для самоконтроля:
1. Какие Вы знаете осложнения острого аппендицита?
2. Какая существует классификация аппендикулярного перитонита у
детей?
3. Этиопатогенез перитонита у детей.
4. Анатомо-физиологические особенности брюшной полости у детей,
способствующие распространению воспалительного процесса?
5. Клиническая картина и диагностические критерии в зависимости от
возраста и формы перитонита.
6. Дифференциальная диагностика с другими острыми процессами в
брюшной полости.
7. Принципы хирургического лечение перитонита у детей.
8. Предоперационная
подготовка и расчет инфузионной терапии у
детей с различными стадиями перитонита
9. Послеоперационные осложнения перитонита у детей?
10. Диспансеризация и реабилитация детей, перенесших перитонит.
Санаторно-курортное лечение
Тестовые задания:
1. Играют ли роль анатомо-физиологические особенности брюшной
полости у детей в возникновении перитонита?
а) да
б) нет
2. Играет
ли роль в возникновении разлитой формы аппендикулярного
перитонита возраст ребенка?
а) да
б) нет
20
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]