118. Причины перинатальной патологии. Влияние вредных факторов. Пренатальная диагностика врожденной и наследственной патологии плода.

Пренатальная диагностика — комплексная дородовая диагностика с целью обнаружения патологии на стадии внутриутробного развития. Позволяет обнаружить более 98 % плодов с синдромом Дауна (трисомия 21); трисомии 18 (известной как синдром Эдвардса) около 99,9 %; трисомии 13 (синдром Патау) около 99.9%, более 40 % нарушений развития сердца и др. В случае наличия у плода болезни родители при помощи врача-консультанта тщательно взвешивают возможности современной медицины и свои собственные в плане реабилитации ребёнка. В результате семья принимает решение о судьбе данного ребёнка и решает вопрос о продолжении вынашивания или о прерывании беременности.

К пренатальной диагностике относится и определение отцовства на ранних сроках беременности, а также определение пола плода.

Перинатальная патология - это заболевания, возникшие в перинатальном периоде - промежутке времени, начинающемся со 155 дня беременности и заканчивающемся спустя 168 часов после рождения ребенка.

Перинатальный период подразделяется на антенатальный [со 155 дня беременности до родов), интранатальный [собственно роды) и постнатальный или ранний неонатальный период [168 часов после родов). Родившийся плод может быть мертворожденным или живорожденным, а также доношенным, недоношенным или переношенным. К критериям живорожденности относятся: 1) один самостоятельный вдох, или 2) сердцебиение плода, или 3) двигательная активность, или 4) пульсация пуповины.

Недоношенность - роды при сроке беременности менее 259 суток. При этом масса тела должна составлять от 500 до 2500 г, а длина тела - 25-45 см. К основным критериям недоношенности относятся наличие на лице, спине, плечах длинных пушковых волос, мягкость ушных раковин и костей скелета, слабое развитие ногтей, отсутствие в бедренной кости ядра окостенения Беклара, яички не опущены в мошонку, а большие половые губы не прикрывают малые.

Переношенность - роды при сроке беременности 294 сутки и более. Для этого явления характерна сухость, шелушение и частичная мацерация кожи, маловодие, ядра окостенения появляются не только в бедренных, но и в большеберцовых и плечевых костях.

Наиболее частыми заболеваниями перинатального периода являются асфиксия, родовая травма, пневмопатия, гемолитическая болезнь, инфекционные заболевания и ВПР.

Родовая травма - это местное повреждение тканей плода в течение родового акта, возникающее вследствие действия механических сил непосредственно на плод и проявляющееся разрушением тканевых структур. В результате родовой травмы могут возникнуть разрывы мягких тканей, вывихи и переломы костей, растяжение связок и др.

Родовую травму классифицируют по патогенезу (спонтанная и акушерская) и по локализации (головки и костей черепа, позвоночника, других костей скелета, мягких тканей, внутренних органов).

Причины родовой травмы могут быть заложены, во-первых, в состоянии самого плода, во-вторых, в родовых путях матери, в-третьих, в динамике родового акта. К первой группе причин относятся эмбрио- и фетопатии, недоношенность и переношенность; ко второй группе - клиническое несоответствие размеров плода и родовых путей матери, их регидность, а также маловодие; к третьей группе - стремительные и длительные роды.

Родовая травма головки и черепа может быть экстра- и интракраниальной. К экстракраниальной травме относятся родовая опухоль и наружная кефалогематома. Интракраниальная травма может быть экстрацеребральной (внутренняя кефалогематома, интра- и субдуральная гематома, лептоменингиальные кровоизлияния) и интрацеребральной ( кровоизлияния в вещество мозга, его желудочки, мозжечок). Чаще всего субдуральные гематомы связаны с разрывом намета мозжечка, что сопровождается скоплением крови в задней черепной яике и сдавлением продолговатого мозга.

Родовая травма позвоночника обычно возникает при ягодичном и ножном предлежании. К проявлениям этого вида травмы относятся эпи,- интра- и субдуральные гематомы, повреждение спинного мозга, вплоть до его разрыва, повреждение связочного аппарата позвоночника.

Из внутренних органов наиболее часто травмируются печень, селезенка, почка и надпочечники. Образующиеся при этом кровоизлияния могут быть как обширными, так и мелкими субкапсулярными, однако в последующем может наступить разрыв капсулы и как следствие - кровотечение и острая постгеморрагическая анемия. Весьма опасны для жизни двусторонние кровоизлияния в корковый слой надпочечников.

Асфиксия - это гипоксическое состояние плода или новорожденного, связанное с недостатком кислорода в крови и тканях, накоплением углекислоты и развитием метаболического ацидоза. Термин “асфиксия” является неточным, поскольку под ним понимается полное отсутствие кислорода в тканях, чего на практике не бывает, а имеет место гипоксия.

С учетом времени возникновения, этиологии и патогенеза различают асфиксию плода ( или внутриутробную) и асфиксию новорожденного.

Причиной асфиксии плода могут явиться заболевания матери, расстройства маточно-плацентарного и плацентарноплодового кровообращения, врожденные пороки развития и инфекционные заболевания плода.

К наиболее частым заболеваниям матери, вызывающим внутриутробную (в основном, антенатальную) асфиксию, относятся пороки сердца, ХНЗЛ, болезни крови, инфекционные заболевания, гестозы.

К патологическим состояниям пуповины, способным привести к асфиксии, относятся абсолютно короткая пуповина ( менее 40 см), длинная пуповина, ее обвитие, извитость, перекрут вокруг оси, предлежание и др.

Среди патологических изменений плаценты, закономерно приводящих к асфиксии, важнейшее значение имеют ее гипоплазия [в норме плацентарно-плодовый коэффициент составляет 0,13- 0,19), а также предлежание и преждевременная отслойка плаценты.

В основе асфиксии новорожденного лежит нарушение акта самостоятельного дыхания. Асфиксия новорожденного может быть продолжением внутриутробной асфиксии или развиться через некоторое время после рождения. В этом случае она является осложнением какой-то патологии новорожденного. Чаще всего причиной асфиксии являются пневмопатия, пневмония, родовая травма черепа, ВПР ЦНС, сердечно-сосудистой системы и легких, аспирация амниотических вод в родах и др.

Диагностика асфиксии осуществляется с учетом клинических и морфологических данных. В пользу асфиксии свидетельствуют наличие в околоплодных водах мекония, цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, нахождение в дыхательных путях мекония, пушковых волос, сыровидной смазки, ателектаз легких, опорожнение толстой кишки от мекония, венозное полнокровие, отеки, множественные мелкие кровоизлияния во внутренних органах.

Пневмопатия - это изменения в легких невоспалительной природы, которые являются причиной асфиксии новорожденного. К ним относятся ателектазы легких, болезнь гиалиновых мембран и отечно-геморрагический синдром.

Ателектаз или спадение легкого бывает первичным и вторичным, тотальным и очаговым. Первичные ателектазы обычно встречаются у недоношенных новорожденных и могут быть обусловлены нарушением регуляции дыхательного акта, повреждением дыхательного центра при внутриутробной асфиксии или родовой травме, незрелостью легочной ткани [в частности, антиателектатической сурфактантной системы), аспирацией и др.

Гиалиновые мембраны - это уплотненные белковые массы, прилежащие к стенкам альвеол и блокирующие газообмен. Причиной их образования являются незрелость дыхательного центра и легочной ткани, недостаточность суфактантной системы. Упомянутые факторы индуцируют гипоксию, которая и является пусковым фактором образования гиалиновых мембран. Последние могут образоваться и вторично, например, при врожденной пневмонии, внутриутробной асфиксии, как осложнение ИВЛ и гипероксигенации. Болезнь гиалиновых мембран протекает злокачественно - около 40% новорожденных погибают от асфиксии через 24-36 часов.

Отечно-геморрагический синдром - это нарушение проницаемости легочных капилляров вследствие переполнения их кровью с развитием отека и множественных кровоизлияний в легких. Он может быть следствием ателектазов легких, пневмонии, болезни гиалиновых мембран, ВПР сердца, аспирации, гемолитического конфликта и др.

Гемолитическая болезнь - это тяжелая фетопатия или болезнь раннего неонатального периода, возникающая вследствие несовместимости крови матери и плода по резус-фактору, группам крови или другим факторам.

Она может протекать в 4 формах: 1) жизненеспособная форма или внутриутробная смерть с мацерацией плода - возникает при раннем (5-7 месяц беременности) и массивном прорыве антител через плаценту, 2) маловероятно жизнеспособная или отечная форма - характеризуется анасаркой, резко выраженным экстрамедуллярным кроветворением, гипоксической энцефалопатией. Плод погибает внутриутробно или сразу после рождения, 3) потенциально жизнеспособная или анемическая форма - характеризуется малокровием, дистрофическими изменениями внутренних органов, отсутствием желтухи. Смерть обычно наступает от присоединившейся пневмонии, 4) условно жизнеспособная или желтушная формаобычно возникает к концу 1 суток послеродового периода и характеризуется быстро нарастающей гемолитической желтухой. Последняя может осложниться ядерной желтухой и энцефалопатией, а также пневмонией, что и явится непосредственной причиной смерти. Необходимым условием для сохранения жизни новорожденного является заменное переливание крови.

Инфекционные заболевания плодов и новорожденных являются частой патологией; удельный вес их в перинатальной смертности составляет около 40%. Наиболее актуальными из них являются пневмония, листериоз, токсоплазмоз, цитомегалия, сифилис, сепсис и др.

Пневмонии, являясь самым частым заболеванием перинатального периода, классифицируются на: а) внутриутробные, б) врожденные пневмонии новорожденных, в) приобретенные пневмонии новорожденных. Врожденной пневмонией принято считать воспаление легких, возникшее в первые 72 часа жизни новорожденного. Инфицирование плода может произойти антенатально через плаценту и интранатально путем аспирации инфицированных околоплодных вод. Приобретенные пневмонии новорожденных вызываются разнообразной флорой. Характер и выраженность воспалительного процесса будут определяться вирулентностью микробного агента, уровнем иммунитета, наличием или отсутствием пневмопатий и аспирации. Воспаление легких чаще всего носит гнойный характер.

Токсоплазмоз - хроническое паразитарное заболевание, вызываемое токсоплазмой, антропозооноз. Различают врожденную и приобретенную формы болезни. Приобретенной формой болеют дети старшего возраста и взрослые, при этом в большинстве случаев инфекция протекает латентно. Врожденный токсоплазмоз встречается у плодов, новорожденных и детей первых месяцев жизни. Он может протекать в острой, хронической или латентной форме. Характер морфологических изменений тесно связан со временем внутриутробного заражения. При заражении эмбриона в первые 2 месяца беременности он обычно гибнет и абортируется, но если беременность не прервалась, то ребенок рождается с тяжелыми пороками различных органов, особенно головного мозга и глаз [микроцефалия, гидроцефалия, микрофтальмия, катаракта глаз и др.). При инфицировании в ранний фетальный период плод также может погибнуть; если это не произошло, то ребенок рождается с ВПР головного мозга и глаз, с проявлениями внутриутробно протекавшего менингоэнцефалита и эндофтальмита. При инфицировании в поздний фетальный период ВПР не возникают, а развивается продуктивно-некротический менингоэнцефалит, эндофтальмит, приводящие к гидроцефалии, кальцинатам в мозге, умственной отсталости, слепоте. При заражении накануне родов и в родах возникает генерализованный токсоплазмоз, проявляющийся лихорадкой, лимфаденопатией, гепато спленомегалией, менингоэнцефалитом, энтероколитом, миокардитом, пневмонией, что может привести к смерти или явиться причиной инвалидности.

Листериоз - антропозоонозное инфекционное заболевание, вызываемое листерией. Плод может заразиться от матери трансплацентарно (что является основным и обычно приводит к сепсису), а также при аспирации околоплодных вод. Листериоз плодов и новорожденных протекает в виде септикогранулематозной формы, имеющей крайне тяжелое течение. В различных органах - печени, селезенке, надпочечниках, головном мозге - образуются милиарные гранулемы, называемые листериомами. В центре гранулем определяется некроз с наличием листерий, а по периферии - инфильтрат из полиморфно-ядерных лейкоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток, а также венчик гиперемии. Плод может погибнуть на любом этапе беременности; 70-80% новорожденных с листериозным сепсисом умирают на 3-4 день жизни.

Цитомегалия - инфекционное заболевание, вызываемое цитомегало-вирусом, относящимся к семейству герпетических инфекций. Вирус преимущественно поражает эпителиальную ткань. Возникает специфическая гигантоклеточная трасформация клеток, пораженных вирусом (“глаз совы”), а в строме органа появляется лимфогистиоцитарная инфильтрация. Плод может заразиться на любом этапе беременности, новорожденный инфицируется обычно через молоко. Различают врожденную и приобретенную, а также локализованную и генерализованную формы цитомегалии. Локализованная характеризуется поражением только слюнных желез, генерализованная - многих других органов. При врожденной генерализванной форме в процесс вовлекается и головной мозг. Если болезнь возникла в эмбриональный период, то зародыш часто гибнет или же образуются пороки различных органов, особенно ЦНС (микроцефалия, микрогирия, гидроцефалия и др.). При заражении в фетальный период отмечается менигоэнцефалит с последующим обызвествлением. Нередко на этом фоне присоединяется вторичная бактериальная инфекция, что также способствует летальному исходу.

Врожденный сифилис. Инфицирование плода происходит трансплацентарно. Различают 3 основные формы болезни: 1) сифилис плодов, 2) ранний врожденный сифилис и 3) поздний врожденный сифилис.

Если заражение плода наступило в первые 3 месяца беременности, то вследствие специфического поражения плаценты и прямого воздействия токсинов плод гибнет на 6-7 месяце беременности и рождается мацерированным. При заражении после 5 месяцев плод рождается жизнеспособным с проявлениями раннего или позднего врожденного сифилиса. Ранний врожденный сифилис выявляется обычно в первые 2 месяца жизни ребенка. Воспалительные изменения определяются в различных органах и тканях: в коже - сифилиды папулезного и пустулезного характера, в легких - интерстициальная пневмония, в печени - гепатит и милиарные гуммы, в костях - остеохондрит, нервной системе - менингоэнцефалит и др. Поздний врожденный сифилис выявляется у детей старше 4 лет. Характерна триада Гетчинсона: “зубы Гетчинсона” [гипоплазия эмали, бочкообразная форма ), неврит слухового нерва и кератит. Изменения возникают и в других органах, например, “саблевидные голени”, абсцессы Дюбуа в вилочковой железе, сифилиды на коже, менингоэнцефалит.На этом фоне нередко присоединяется вторичная бактериальная инфекция.

Сепсис. Это одно из частых заболеваний в перинатальном и детском воз-расте. Различают сепсис плодов и новорожденных. К факторам, способствующим внутриутробному инфицированию плода, относятся инфекционные воспалительные заболевания матери, хориоамнионит, длительный безводный период и многие другие. Сепсис новорожденного может быть врожденным и приобретенным. В постнатальном периоде самым частым местом внедрения инфекции являются пупочная ямка и/или пупочные сосуды, что обозначается термином “пупочный сепсис”. В ряде случаев входными воротами служат кожа, легкие и кишечник.

Клинико-анатомическими формами перинатального сепсиса являются септицемия, септикопиемия и гранулематозный сепсис. Последний чаще всего возникает внутриутробно, вызывается листериями, спирохетами, грибами и характеризуется образованием милиарных гранулем в различных органах.

Методы пренатальной диагностики

• Анализ родословной родителей

• Генетический анализ для родителей

• Инвазивные методы пренатальной диагностики

o Биопсия хориона

o Плацентоцентез (поздняя биопсия хориона)

o Амниоцентез (забор околоплодных вод)

o Кордоцентез (забор крови из пуповины)

• Неинвазивные методы пренатальной диагностики

o скрининг материнских сывороточных факторов

o Ультразвуковое исследование плода, оболочек и плаценты

o Сортинг (секвенирование) фетальных клеток

o Неинвазивный пренатальный ДОТ-тест