98. Ведение беременности при обострении ревматического процесса. Методы прерывания беременности.

См. вопрос 98 (госпитализация)

ВЕДЕНИЕ

При минимальной активности процесса (I степень) по настоянию беременной гестация может быть сохранена

При НК I или IIА стадии при активном ревматизме родоразрешение производится через естественные родовые пути с выключением потуг путем наложения акушерских щипцов

При тяжелой декомпенсации кровообращения, вызванной пороком сердца и обострением ревмокардита, родоразрешение путем операции кесарева сечения

Лечение ревматической лихорадки у беременных требует не менее 6 недель и включает в себя:

1) соблюдение режима (достаточный сон);

2) соблюдение диеты (стол № 10);

3) этиотропное лечение (одним из препаратов):

– пенициллин (0,5 млн ЕД в/м 4 раза в сутки 5–10 дней);

– бензатина бензилпенициллин G (1,2 млн ЕД в/м 1 раз в сутки

10 дней);

– эритромицин (250 мг 4 раза в день внутрь 10 дней);

– в дальнейшем вводится Бициллин-5 или Экстенциллин (1,5 млн ЕД в/м 1 раз в 3 недели);

4) патогенетическое лечение:

– ибупрофен (1200–1500 мг/сут);

– глюкокортикостероиды

(при тяжелом кардите): преднизолон (15–20 мг/сут) или метилпреднизолон (12–16 мг/сут) с последующим по- степенным снижением дозы;

5) симптоматическую терапию:

– сердечные гликозиды (обычно);

– мочегонные (особенно во 2-ю госпитализацию; перед родами нежелательно);

– спиронолактон.

При нарастании легочной гипертензии показана хирургическая коррекция порока (оптимально в 16–24 недель, возможно до 32-й недели)

В случае принятия решения о прерывании беременности перед вмешательством необходимо провести лечение и профилактику ревмоатаки

МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ

1. При сроке до 12 нед целесообразно расширить канал шейки матки не металлическим расширителем, а вибродилататором с последующим выскабливанием. Обез¬боливание производят с помощью парацервикальной новокаиновой анестезии, наркоза закисью азота с кислородом или внутривенного наркоза пропаниди-дом (сомбревин).

2. При позднем искусственом аборте (IV — VI месяцев) производят малое кесарево сечение под интубационным нар¬козом с применением релаксантов короткого действия (листенон).

99. Стеноз митрального клапана и беременность. Частота. Клиника. Диагностика. Лечение.

Митральный стеноз обнаруживается у 75–90% беременных с приобретёнными пороками сердца.

КЛИНИКА

Одышка, связанная с застоем крови в МКК и ЛГ.

Вначале при физической (психоэмоциональной) нагрузке и лихорадке, дальше присоединяется тахикардия. Часто одышка появляется или усиливается в горизонтальном положении и уменьшается или исчезает в положении сидя.

Приступы удушья свидетельствуют о возникновении интерстициального или альвеолярного отёка лёгких. Сердечная астма чаще возникает ночью, в горизонтальном положении, когда усиливается приток крови к сердцу и происходит ещё большее переполнение лёгочного капиллярного русла.

Кровохарканье обусловлено разрывом лёгочно-бронхиальных анастомозов под действием высокой венозной лёгочной гипертензии.

Повышенная утомляемость, мышечная слабость при физической нагрузке

Перебои в работе сердца.

Отёки, тяжесть в правом подреберье, диспепсические расстройства, характерные для поздних стадий заболевания, когда развиваются правожелудочковая недостаточность.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

• Перенесённые ангины

• Наследственность

Осмотр

• Акроцианоз, синюшность губ, мочек ушей, кончика носа, пальцев рук и ног

• Положение ортопноэ

• Отеки нижних конечностей или в области поясницы набухание вен шеи

Пальпация сердца

• Усиление сердечного толчка

• «Кошачье мурлыканье»

Аускультация сердца

• Хлопающий I тон, тон (щелчком) открытия МК

• Ритм перепела

• Усиление и расщепление II тона над ЛА.

• КАК

• Коагулограмма крови.

• ЭКГ.

• Рентген ГК в трёх

• ЭхоКГ.

• Оценка трансмитрального диастолического потока крови придопплерэхокардиографии.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Этиотропная терапия - пенициллин.

При непереносимости больной пенициллина используют эритромицин 2.Симптоматическая терапия - глюкокортикоиды и НПВС (преднизолон, дексаметазон) Показаны при тяжёлом кардите, перикардите, при непереносимости или неэффективности салицилатов.

Диуретики – для снятия отёков

3.Противовоспалительная терапия - преднизолон проводят в дозе 20–30 мг в сутки (в 4 приёма) в течение 10–14 дней, затем постепенно снижают дозу по 2,5 мг в течение 3–4 дней до суточной дозы 10 мг, в последующем уменьшают дозу на 2,5 мг еженедельно.

4. Бета-блокаторы для устранения тахикардии

5. Антикоагулянтая терапия – при тромбоэмболических нарушениях (варфарин, гепарин)

6. Комиссуротомия