1. Предположительные (сомнительные) признаки беременности.

1. Изменения аппетита, вкусовые прихоти, тошнота, рвота по утрам.

2. Изменения обонятельных ощущений.

3. Изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.

4. Пигментация кожи лица, белой линии живота, сосков и околососковой области.

2. Вероятные признаки беременности.

1. Прекращение менструации.

2. Появление молозива из сосков.

3. Синюшность(цианоз влагалища и шейки матки).

4. Изменения величины, формы и консистенции матки.

5. Биологические реакции на беременность.

3. Несомненные признаки беременности.

1. Пальпация частей плода.

2. Определение шевеления и выслушивание сердцебиения плода.

3. УЗИ органов малого таза.

4. Кардиотокография и др.

4. Диагностика сроков беременности и предположительного срока родов.

1. По менструации

При определении срока беременности по дате последней менструации возможны ошибки от одной до двух недель. Беременность может наступить только после овуляции, которая при 28-дневном цикле наступает между 12-16-м днями, поэтому определять срок беременности по календарю следует спустя 2 недели после первого дня последней менструации.

2. По шевелению плода (дата первого шевеления у первородящих 20 недель, повторнородящих – 18 недель­)

3. По объективным данным (величина и высота стояния дна матки)‏

В конце 1-го акушерского месяца беременности (4 нед) величина матки достигает приблизительно размера куриного яйца. В конце 2-го акушерского месяца беременности (8 нед) величина матки приблизительно соответствует размерам гусиного яйца. В конце 3-го акушерского месяца (12 нед) размер матки достигает величины головки новорожденного, ее асимметрия исчезает, матка заполняет верхнюю часть полости таза, ее дно доходит до верхнего края лобковой дуги.

4. 

С 4-го месяца беременности дно матки прощупывается через брюшную стенку, и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки. Следует помнить, что на высоту стояния дна матки могут влиять размер плода, избыточное количество околоплодных вод, многоплодие, неправильное положение плода и другие особенности течения беременности. Высоту стояния дна матки при определении срока беременности учитывают в совокупности с другими признаками (дата последней менструации, первого шевеления плода и др.).

В конце 4-го акушерского месяца (16 нед) дно матки располагается на середине расстояния между лобком и пупком (на 4 поперечных пальца выше симфиза), в конце 5-го месяца (20 нед) дно матки на 2 поперечных пальца ниже пупка; заметно выпячивание брюшной стенки. В конце 6-го акушерского месяца (24 нед) дно матки находится на уровне пупка, в конце 7-го (28 нед) дно матки определяется на 2-3 пальца выше пупка, а в конце 8-го (32 нед) дно матки стоит посередине между пупком и мечевидным отростком. Пупок начинает сглаживаться, окружность живота на уровне пупка 80-85 см. В конце 9-го акушерского месяца (38 нед) дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг - это наивысший уровень стояния дна беременной матки, окружность живота 90 см, пупок сглажен.

В конце 10-го акушерского месяца (40 нед) дно матки опускается до уровня, на котором оно находилось в конце 8-го месяца, т.е. до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Пупок выпячивается. Окружность живота 95-98 см, головка плода опускается, у первобеременных прижимается ко входу в малый таз или стоит малым сегментом во входе в малый таз.

5. Наблюдение за беременной в женской консультации.

• Клинический анализ крови- 3р. (при первом посещении, в 18 и 30 нед)‏

• Анализ мочи (при каждом посещении)‏

• Группа крови и резус-фактор

• Микроскопия влагалищного мазка- 2р(при первом посещении, в 30 нед)‏

• Кровь RW- 3р(при первом посещении, 30 нед и за 2-3 нед до родов)‏

• ВИЧ- 2р(при первом посещении, 30 нед)‏

• Исследование крови на АФП и ХГЧ– 16-20 нед

• УЗИ-2р(10-14, 20-24, 32-34нед)‏

Примечание: при первом посещении рекомендуется обследование на различные инфекции TORCH, гепатит В и С и др.

Влагалищное исследование, как правило, проводятся дважды: при первом посещении и в сроке 30 нед (выдача декретного отпуска)!

При каждом посещении врачом или акушеркой проводятся следующие исследования

1. Сбор анамнеза(жалобы, количество шевелений плода)‏

2. Измерение АД на обеих руках

3. Взвешивание

4. Определение окружности живота и высоты стояния дна матки (как правило, после 16 нед)‏

5. Выслушивание сердцебиения плода (как правило, после 20 нед беременности) ‏

Примечание: КТГ, как правило, проводится после 28 нед, дополнительно УЗИ проводится по показаниям.

• В сроки 22-23 нед беременной выдается обменная карта

• Декретный отпуск выдается с 30 нед беременности единовременно продолжительностью 140 дней (70– до родов, 70- после родов).

• При многоплодной беременности больничный лист выдается с 28 нед продолжительностью 194 календарных дня (84- до родов и 110- после родов).

Все беременные группы риска осматриваются главным врачом (заведующим) женской консультации, а по показаниям направляются на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности

6. Женский таз. Основные размеры большого таза, плоскости таза.

Дистанция спинарум – в норме составляет 25-26 см – это расстояние между передневерхними остями костей подвздошной зоны.

Дистанция кристарум – в норме 28-29 см – положение отдаленных мысов гребней подвздошных костей, расположенных над креплением тазобедренного сустава.

Внешняя конъюгата – от 20 до 21 см — дистанция от середины верха симфиза до верхнего угла ромба Михаэлиса.

Истинная конъюгата таза – расстояние от выступающей части крестца до высшего мыса лонного симфиза на выходе. (10,5 см). Если показатель будет менее 10,5 см, то естественные запрещены

Диагональная конъюгата – это расстояние от низа лонного сочленения до выдающейся точки крестца. 12,5 см.

7. Доношенный плод, вес, рост, размеры головки.

Длина доношенного плода больше 47 см (при нормальном развитии не более 53 см). Масса плода должна быть больше 2500 грамм. Оптимальной является масса 3000-3600 грамм. При массе 4000 грамм и более ребенок считается крупным, при массе 5000 грамм и более – гигантским.

На головке принято выделять размеры, которыми головка прорезывается при различных биомеханизмов родов. Для понимания биомеханизма родов важно знать следующие размеры головки:

- большой косой – от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке – 13,5 см, соответствующей окружностью по нему 40 см;

- малый косой – от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка – 9,5 см, с окружностью 32 см;

- средний косой – от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба – 9,5-10,5 см, с окружностью 33 см;

- прямой – от переносицы до затылочного бугра – 12 см, с окружностью 34 см;

- отвесный или вертикальный – от верхушки темени до подъязычной кости, с окружностью 33 см;

- большой поперечный – наибольшее расстояние между теменными буграми – 9,25 см;

- малый поперечный – расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва – 8 см.

8. Структура родильного стационара.

• Приемное отделение

• Отделение патологии беременности

• Физиологическое родовое отделение

• Обсервационное родовое отделение (допускается отсутствие обсервационного отделения при наличии изолированных палат на 1-2 койки)

• Отделение анестезиологии и реаниматологии (палаты интенсивной терапии) беременных и рожениц

• Акушерский дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами

• Отделение новорожденных физиологическое

• Отделение новорожденных при обсервационном отделении

• Палаты (пост) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных

• Гинекологическое отделение

• Клинико-диагностическая лаборатория

• Кабинет функциональной диагностики

• Рентгеновский кабинет

• Административно-хозяйственное подразделение

9. Материнская смертность (МС). Определение. Расчет МС. Основные причины. Профилактика.

Материнская смертность – это обусловленная беременностью, независимо от продолжительности и локализации, смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая ли случайно возникшей причины

(от абортов, внематочной беременности, акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации)

Направления профилактики МС: повышение качества оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам; дооснащение роддомов и женских консультаций всем необходимым оборудованием; профилактика дородовых и послеродовых осложнений и др.

10. Перинатальная, младенческая смертность. Методы вычисления, Причины. Профилактика.

Младенческая смертность характеризует смертность детей первого года жизни.

Перинатальная смертность — статистический показатель, отражающий все случаи смерти плода или новорождённого в период от 22-й недели беременности до 7 суток после рождения (перинатальный период)

В практическом здравоохранении для вычисления младенческой смертности используется рекомендованная ВОЗ формула РАТСА:

Причины младенческой смертности в перинатальном периоде принято разделять на две группы: 

1. заболевания или состояние матери или последа, патология беременности и родов; 

2. заболевания и состояние плода 

К первой группе причин относятся осложнения со стороны плаценты, пуповины и оболочек – преждевременная отслойка плаценты, патология пуповины и т.д.; такие осложнения беременности, как токсикозы второй половины беременности, преждевременное излитие околоплодных вод; непосредственно осложнения родов и родоразрешения. 

Причинами перинатальной смертности со стороны ребенка в развивающихся странах являются: по 22,5% – асфиксия и родовая травма, 12,7% – врожденные пороки развития, 1,4% – инфекции. Развитые страны имеют более высокий удельный вес врожденных аномалий и более низкий – интранатальных причин и инфекции. 

Основными причинами неонатальной смертности являются: врожденные пороки развития, родовые травмы, пневмонии новорожденных (исключая врожденную). Соотношение этих причин различается в зависимости от уровня жизни и состояния здравоохранения в части родовспоможения. Принципиальной особенностью младенческой смертности в России, качественно отличающей ее от показателей ЕС, является устойчивая тенденция снижения доли неонатальной смертности в пользу увеличения постнеонатальной. Эта особенность динамики показателя обусловлена т.н. «недорегистрацией» умерших новорожденных. Основные способы занижения показателя младенческой смертности – «переброс» умерших детей в мертворожденные, не учитываемые в государственной статистике, или отнесение умершего ребенка к нерегистрируемым в ЗАГСе «плодам» («выкидышам», к которым в отечественной медицине – до 2011 г. включительно – относились прерывания беременности в сроке до 27 полных недель). На практике эти два «механизма» выявляются на основании очевидных структурных диспропорций числа живои мертворожденных, а также по диссоциации весовой структуры умерших – исчезновению детей пограничной массы тела (1000-1499г), «перебрасываемых» в нерегистрируемые «плоды».  

Третьим периодом, который выделяется в рамках первого года жизни, является постнеонатальный – начиная с 29-го дня жизни и до достижения 1 года, для которого рассчитывается соответствующий ему показатель постнеонатальной смертности. Среди основных причин постнеонатальной смертности находятся врожденные аномалии, болезни органов дыхания, внешние причины. К последним относятся качество ухода и питания, своевременность оказания педиатрической помощи, травмы.  

ПРОФИЛАКТИКА

• обеспечение равного доступа к высококвалифицированной специализированной помощи независимо от проживания в городской или сельской местности путем регионализации помощи;

• уровневая система оказания перинатальной помощи

• расширение сети перинатальных центров с возможностями оказания оптимальной помощи тяжелобольным и крайне незрелым недоношенным детям

• обеспечение равнодоступной высокотехнологичной помощи беременным и роженицам высокого риска;

• обеспечение полноценного обследования потенциальных родителей на предмет врожденных заболеваний и возможных патологий будущего плода;

• повышение качества и регулярности наблюдения беременных для своевременного направления в учреждения необходимого функционального уровня, соответствующего состоянию здоровья женщины, состоянию плода, характеру течения беременности и предполагаемым срокам родоразрешения;

• мониторинг эффективности и своевременности госпитализации с соблюдением принципов регионализации; развитие экстренной транспортной службы для беременных, рожениц и новорожденных;

• обеспечение условий для непрерывного медицинского образования и повышения квалификации кадров;

• повсеместный анализ причин перинатальной смертности (включая мертворождения) отдельно для доношенных и недоношенных детей с целью выявления существующих резервов снижения перинатальных потерь;

• повышение репродуктивного образования российской молодежи и развитие соответствующего менталитета будущих родителей, основанного на ответственном отношении к собственному здоровью. 

11. Обработка рук, операционного поля.

Обработка кожи пациента: - В случае необходимости состригают волосы в области вмешательства маленькими ножничками, не повреждая кожу. Не рекомендуется брить кожные покровы в связи с возможным повреждением кожи и повышением риска инфицирования. г. Применение антисептиков: - Можно использовать спирт или йодофор (оптимально). Однако при обработке йодофором прокрашивается кожа и становятся не видны сосуды. - Наносят три раза по сужающейся к месту вмешательства окружности. - Наносят, немного втирая, антисептик. - Дают высохнуть. Не вытирают антисептик. - До начала вмешательства и после нанесения антисептика к коже не прикасаются. - Спирт наносят повторно перед каждой попыткой вмешательства.

12. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

Закономерную совокупность всех движений, которые совершает плод, проходя по родовым путям матери, называют биомеханизмом родов. На фоне поступательного движения по родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения.

+Затылочное предлежание - такое предлежание, когда головка плода находится в согнутом состоянии и наиболее низко расположенной областью ее является затылок. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. При затылочном предлежании может быть передний и задний вид. Передний вид чаще наблюдают при первой позиции, задний – при второй.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

Пе редний вид затылочного предлежания относится к физиологическому типу биомеханизма родов (сохранено естественное членорасположение плода).

Первый момент - сгибание головки. Стреловидный шов располагается в поперечном или слегка в одном из косых размеров входа таза. Шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в одном из косых его размеров.

Вт орой момент - внутренний поворот головки (правильный). Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению, что, в значительной степени, обусловлено формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.

Тр етий момент - разгибание головки. Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Направление фасциально-мышечной части родового канала способствует отклонению головки плода к лону. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.

+Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, т. е. двигаются вниз и в то же время вращаются. При этом они своим поперечным размером переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в плоскости выхода полости малого таза - в прямой размер. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища. После рождения плечиков остальная часть туловища, благодаря хорошей подготовленности родовых путей родившейся головкой, легко освобождается.

13. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.

При затылочном предлежании независимо от того, обращен ли затылок в начале родов кпереди, к лону или кзади, к крестцу, к концу периода изгнания он, обычно, устанавливается под лонным сочленением и плод рождается в 96% в переднем виде. И только в 1% всех затылочных предлежаний ребенок рождается в заднем виде.

Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. Причинами образования заднего вида затылочного предлежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы головки плода, недоношенный или мертвый плод.

При влагалищном исследовании определяют малый родничок у крестца, а большой – у лона. Биомеханизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов.

Первый момент – сгибание головки плода. Стреловидный шов устанавливается синклитически в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10,5 см). Ведущей точкой является точка на стреловидном шве, расположенная между большим и малым родничками.

Второй момент - внутренний неправильный поворот головки. Стреловидный шов из косых или поперечного размеров делает поворот на 45 или 90 , так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой – спереди у лона. Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере.

Третий момент - дальнейшее (максимальное) сгибание головки. Когда головка подходит границей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний край лонного сочленения, происходит ее фиксация, и головка делает дальнейшее максимальное сгибание, в результате чего рождается ее затылок до подзатылочной ямки.

Четвертый момент - разгибание головки. Образовались точка опоры (передняя поверхность копчика) и точка фиксации (подзатылочная ямка). Под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону.

+Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Происходит так же, как и при переднем виде затылочного предлежания.

14. Предвестники родов, признаки начала родовой деятельности.

опусканием дна матки вследствие прижатия предлежащей части плода ко входу в малый таз и уменьшения объема околоплодных вод; • отхождением «слизистой пробки»; • отсутствием прибавки массы тела; • повышением возбудимости мышцы матки; • преламинарные боли.

• "опускание" живота беременной в результате растяжения нижнего сегмента и вставления головки во вход в малый таз, отклонения дна матки кпереди из-за некоторого снижения тонуса брюшного пресса (наблюдается за 2-3 нед до родов);

• перемещение центра тяжести тела беременной кпереди; плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь");

• выпячивание пупка;

• снижение массы тела беременной на 1-2 кг (за 2-3 дня до родов);

• повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколько дней до родов);

• снижение двигательной активности плода;

• появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных, сначала тянущих, затем схваткообразных ощущений (прелиминарные боли);

• выделение из половых путей густой тягучей слизи - слизистой пробки (выделение слизистой пробки часто сопровождается незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева);

• "созревание" шейки матки. Степень зрелости шейки матки определяется в баллах (табл. 9.1) с использованием видоизмененной шкалы Бишопа.

При оценке 0-2 балла - шейка считается "незрелой", 3-4 балла - "недостаточно зрелой", 5-8 баллов - "зрелой".

Начало родов характеризуется регулярными схватками через 15-20 мин. 15. Первый период родов. Клиническое течение и ведение I-го периода родов. Наиболее частые осложнения.

- период раскрытия;

- период изгнания;

- последовый период.

1) Раскрытие шейки матки осуществляется под влиянием схваток. Во время схваток происходит:

а) контракция – сокращение мышечных волокон;

б) ретракция – смещение мышечных волокон и изменение взаимного расположения;

в) дистракция – растяжение циркулярных мышц шейки матки.

Период раскрытия начинается с возникновением регулярной родовой деятельности (родовых схваток) и заканчивается полным раскрытием маточного зева. У первородящих женщин происходит вначале сглаживание, а потом — раскрытие шейки матки. У повторнородящих – сглаживание и раскрытие шейки матки происходит одновременно. При полностью сглаженной шейке матки область, соответствующая наружному зеву, называется маточным зевом. Когда наступает полное раскрытие маточного зева, полость матки и влагалище составляют родовой канал. Маточный зев определяется в виде тонкой и узкой растяжимой каймы, расположенной вокруг предлежащей части плода. Диаметр маточного зева при полном открытии достигает 10-12 см.

Кроме родовых схваток в процессе раскрытия шейки матки принимает участие плодный пузырь. Во время схватки уменьшается объем матки, увеличивается внутриматочное давление, сила которого передается на околоплодные воды. В результате этого плодный пузырь вклинивается в шеечный канал, способствуя постепенному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева. После окончания схватки давление внутри матки уменьшается, напряжение плодного пузыря снижается. С новой схваткой все повторяется.

При полном или почти полном раскрытии маточного зева, на высоте схватки, при максимальном напряжении плодный пузырь разрывается и изливаются передние воды. Задние воды изливаются обычно вместе с рождением плода. Излитие вод при полном или почти полном раскрытии маточного зева (после 6 см) называется своевременным, при неполном раскрытии - ранним. Если околоплодные воды изливаются до начала регулярной родовой деятельности, то такое излитие околоплодных вод называется преждевременным (дородовым). В редких случаях возникает запоздалое излитие околоплодных вод - после рождения плода. Длительность первого периода родов у первородящих колеблется от 10 до 16 часов, у повторнородящих — от 6 до 10 часов.

ВЕДЕНИЕ

1. Наблюдают за общим состоянием (пульс, АД, температура), схватками, сердцебиением плода, излитием вод, физиологическими отправлениями (мочеиспускание, стул). 2. Наружное акушерское исследование: Прием леопольда. Комплекс из четырех приемов наружного акушерского исследования, заключающихся в пальпации плода через переднюю брюшную стенку с целью определения положения, предлежания и позиции плода. 3. Подсчет схваток (периодичность, частота, сила)-каждые 2 часа. 4. Регистрация сердцебиения плода – каждые 20-30 мин или запись КТГ. 5. Влагалищное исследование

Цель влагалищного исследования: а) определить состояние шейки матки (раскрытия); б) наличие или отсутствие плодного пузыря; в) уточнить предлежащую часть плода, где находится; г) оценивать состояние малого таза.

ОСЛОЖНЕНИЯ

• слабая или бурная родовая деятельность, • преждевременное излитие околоплодных вод, • тетанус (напряженность) матки, • нарушения прелиминарного (подготовительного) периода, • преждевременное отслоение плаценты, • дискоординация первого периода родов.

16. Показания к влагалищному исследованию в родах.Влагалищное исследование в родах выполняют для оценки степени открытия шейки матки, для выяснения акушерской ситуации.

ПОКАЗАНИЯ • поступление женщины в родильный дом; • излитие околоплодных вод; • начало родовой деятельности; • отклонения от нормального течения родов; • проведение обезболивания; • появление кровянистых выделений из родовых путей.

Внутреннее (влагалищное) исследование в поздние сроки беременности и в родах производят при тщательном выполнении всех правил асептики и антисептики в случаях необходимости первичного осмотра беременной в поздние сроки, уточнения состояния родовых путей и определения размера диагональной конъюгаты. Влагалищное исследование роженицы производят при поступлении ее в родовспомогательное учреждение и после отхождения околоплодных вод, в дальнейшем - строго по показаниям.

ПОРЯДОК: определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, форму, консистенцию и степень сглаживания шейки (сохранена, укорочена, сглажена) и ее зрелость (зрелая, незрелая); определяют состояние краев зева (мягкие и ригидные, толстые или тонкие) и степень его открытия (один палец, введенный в зев, соответствует 1,5-2 см); определяют состояние плодного пузыря (цел, нарушен, напряжен) и предлежащую часть, ее отношение к плоскостям таза и опознавательные пункты на ней (на головке - швы и роднички, на тазовом конце - крестец, задний проход, половые органы); в целях выявления деформации костей таза роженицы ощупывают внутренние поверхности крестца, симфиза и боковых стенок таза; в конце влагалищного исследования измеряют диагональную конъюгату.

В родах известное представление о продвижении головки дает метод Пискачека - кончиками указательного и среднего пальцев производят давление вглубь, по боковому краю правой большой половой губы. Пальцы достигают головки при нахождении ее в полости или в выходе из полости таза.

17. II-ой период родов. Течение и ведение. Защита промежности.

ПЕРИОД ИЗГНАНИЯ.

Во втором периоде родов происходит изгнание плода из матки через родовые пути. После излития вод схватки ненадолго (несколько минут) прекращаются; в это время продолжаются ретракция (смещение) мышц и приспособление стенок матки к уменьшенному (после отхождения вод) объему. Стенки матки становятся толще и теснее соприкасаются с плодом. Развернутый нижний сегмент и сглаженная шейка с раскрытым зевом образуют вместе с влагалищем родовой канал, который соответствует размерам головки и туловища плода. К началу периода изгнания головка интимно соприкасается с нижним сегментом (внутреннее прилегание) и вместе с ним тесно и всесторонне прилегает к стенкам малого таза (наружное прилегание). После непродолжительной паузы схватки возобновляются и усиливаются, ретракция достигает высшего предела, внутриматочное давление возрастает. Усиление изгоняющих схваток связано с тем, что плотная головка сильнее раздражает нервные окончания, чем плодный пузырь. В период изгнания схватки становятся чаще, а паузы между ними короче.

К схваткам присоединяются потуги — рефлекторно возникающие сокращения поперечнополосатой мускулатуры брюшного пресса. Присоединение потуг к изгоняющим схваткам означает начало процесса изгнания плода.

Во время потуг дыхание роженицы задерживается, диафрагма опускается, мышцы живота сильно напрягаются, внутрибрюшное давление возрастает. Усиливающееся внутрибрюшное давление передается на матку и плод. Под влиянием этих сил происходит «оформление» («формирование») плода. Позвоночник плода разгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке и весь верхний конец плода приобретает цилиндрическую форму, что способствует изгнанию плода из полости матки.

Под влиянием возрастающего внутриматочного и присоединяющегося внутрибрюшного давления совершаются поступательные движения плода через родовой канал и его рождение. Поступательные движения происходят по оси родового канала; при этом предлежащая часть совершает не только поступательное, но и ряд вращательных движений, способствующих ее прохождению через родовой канал. При возрастающей силе изгоняющих схваток и потуг предлежащая часть преодолевает сопротивление со стороны мышц тазового дна и вульварного кольца.

ПРИЗНАКИ

Появление желания «тужиться», опускание предлежащей части в полость малого таза.

ВЕДЕНИЕ: Роженица переводится на каталке в родильный зал, ее переодевают (стерильные: косынка, сорочка, бахилы), обрабатывают наружные половые органы (подмывание).

Защита промежности: Цель защиты промежности – избежать ее разрыва. Защита промежности начинается с момента «прорезывания» головки.

Принципы защиты промежности: а) головка должна прорезываться медленно, постепенно, растягивая промежность; б) головка должна прорезываться наименьшим размером; в) акушерка проводит «заем» тканей промежности.

18. Методы наблюдения за состоянием плода.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:

УЗИ, допплерография, кардиотокография, определение биофизического профиля плода.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:

Амниоскопия, хорионбиопсия, амниоцентез, кордоцентез.

Ультразвуковое исследование (эхография, сканирование) — единственный высокоинформативный, безопасный неинвазивный метод, позволяющий проводить динамическое наблюдение за состоянием плода с самых ранних этапов его развития.

В последние годы допплерография, наряду с кардиотокографией (КТГ), стала одним из ведущих методов исследования в акушерстве, так как позволяет оценить функциональное состояние плода.

Показатели сердечной деятельности наиболее точно характеризуют функциональное состояние плода в анте и интранатальном периодах. Мониторный контроль за сердечной деятельностью плода осуществляется с помощью специально предназначенных для этих целей приборов — кардиотокографов (фетальных кардиомониторов).

В настоящее время для оценки внутриутробного состояния плода используется так называемый биофизический профиль плода. Определение биофизического профиля плода для получения объективной информации возможно уже с начала III триместра беременности.

Амниоскопия — визуальный метод исследования ОВ путём осмотра нижнего полюса плодного пузыря с помощью амниоскопа.

Хорионбиопсия — инвазивная процедура, заключающаяся в получении ворсин хориона для последующего исследования в целях диагностики врождённых и наследственных заболеваний плода.

Амниоцентез — инвазивная процедура, заключающаяся в пункции амниотической оболочки с целью получения ОВ для последующего лабораторного исследования, амниоредукции или введения в амниотическую полость лекарственных средств. Амниоцентез можно выполнять в I, II и III триместрах беременности (наиболее оптимально — в 16–20 недель беременности).

Кордоцентез — инвазивная процедура, в ходе которой производят пункцию сосудов пуповины с целью получения крови для лабораторных исследований или инфузий препаратов крови и/или лекарственных средств плоду.

19. Оценка новорожденного по шкале Апгар.

Данный метод позволяет определить самочувствие ребенка при рождении и через несколько минут после него. АПГАР (в английском сокращении) – А - окраска кожи, П - пульс, Г - гримасы, А - активность, Р - респираторные (дыхательные) движения. В первое мгновение жизни новорожденного оценивают по шкале, предложенной в 1953 году педиатром Вирджинией Апгар.

Оценка по шкале Апгар через 1 минуту говорит об исходном состоянии новорожденного, указывает на тех детей, которым требуется больше внимания, а оценка на 5 минуте - говорит об эффективности реанимационных и лечебных мероприятий. Поэтому оценки по шкале Апгар всегда две, например 8/8 баллов.

ПРИЗНАКИ Цвет кожных покровов Синюшнее тело, бледные конечности (0) Розовое тело, синюшная окраска конечностей (1) Розовый (2) Частота сердечных сокращений Осутствует (0) Меньше 100 в минуту (1) Больше 100 в минуту (2)

Рефлекторные реакции (ответ на раздражение) Нет реакции (0) Гримасы (1) Плач, чихание, кашель (2)

Мышечный тонус Отсутствует (0) Сгибание конечностей (1) Активные движения (2)

Дыхание Отсутствует (0) Слабое (1) Хорошее, громкий крик (2)

Результаты: 10 — состояние прекрасное; 7 и выше — хорошее (им обычно требуется лишь обычный уход); 5–7 — удовлетворительное (ребенок нуждается в наблюдении или прочистке дыхательных путей); Менее 5 — требуется немедленное оказание помощи для спасения их жизни (дать кислород или провести другие манипуляции), после чего оценка (число) должна возрасти.

20. Первый туалет новорожденного.

Полость рта и носа новорожденного освобождается от слизи с помощью стерильного баллончика или катетера, соединенного с электрическим отсосом. Затем приступают к профилактике офтальмобленореи. Способ заключается в следующем: веки новорожденного протирают стерильной ватой (отдельным шариком для каждого глаза), пальцами левой руки осторожно оттягивают нижнее веко вниз и, пользуясь стерильной пипеткой, наносят на слизистую оболочку (конъюнктиву) век 1—2 капли стерильного свежеприготовленного 2% раствора нитрата серебра или 30% раствора альбуцида. Девочкам нитрат серебра или альбуцид закапывают в наружные половые органы.

Далее приступают к обработке пуповины. Первичную обработку и перевязку пуповины производят после полного прекращения пульсации ее сосудов, что обычно происходит через 2-3 мин после рождения плода. Пересекать пуповину до прекращения пульсации сосудов не следует, так как за это время по пуповине к плоду поступает около 50-100 мл крови. Перед пересечением пуповины ее протирают спиртом на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца, затем накладывают два зажима Кохера. Один зажим на расстоянии 8-10 см от пупочного кольца, второй - на 2 см ниже первого. Пуповину между зажимами обрабатывают 5% раствором йода и пересекают стерильными ножницами. Новорожденного показывают матери и переносят на пеленальный столик, накрытый стерильной пеленкой. Кожные покровы ребенка обтирают салфеткой, смоченной стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом, удаляя при этом избыток сыровидной смазки, остатки крови и слизи. Купают новорожденного при обильном загрязнении кожи меконием, кровью, инфицированными околоплодными водами.

После обработки кожных покровов новорожденного приступают ко второму этапу обработки пуповины. Он состоит в следующем: акушерка повторно моет руки, плодовый отрезок пуповины дополнительно обрабатывает спиртом, выжимает из него оставшуюся кровь. На расстоянии 0,5 см от пупочного кольца на пуповину специальным зажимом накладывают скобу Роговина. После наложения скобы Роговина и отсечения пуповинного остатка поверхность разреза обрабатывают 5% раствором перманганата калия. Целью такого двухэтапного метода обработки пуповины является профилактика пупочного сепсиса у новорожденного.

Затем ребенка взвешивают на детских весах, измеряют рост, окружность головки по прямому размеру, окружность плечиков. Отмечают признаки зрелости, незрелости или переношенности. На ручки надевают браслеты из медицинской клеенки, медальон, где указывается фамилия, имя и отчество матери, пол ребенка, его масса и рост, а также дата рождения. За» тем ребенка пеленают, надевают теплую стерильную распашонку, заворачивают в стерильную пеленку и одеяло. При отсутствии противопоказаний, ребенка сразу же после рождения прикладывают к груди.

21.III-й период родов. Признаки отделения плаценты. Приемы выделения последа.  3-й период родов (послеродовый) – с момента рождения плода до рождения последа Последовый период в норме продолжается от 5 до 30 мин. Чаще в пределах 10 – 20 мин. Ведение: Наблюдение за состоянием роженицы, катетеризация мочевого пузыря, наблюдение за появлением признаков, свидетельствующих об отделении плаценты от стенки матки. 

ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

Признак Шредера - матка уплощается, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется вправо, над лобком образуется мягкое подушкообразное выпячивание, матка приобретает вид песочных часов. 

Признак Кюстнера-Чукалова - при надавливании краем ладони над лобком пуповина остается неподвижной. 

Признак Альфреда - лигатура, наложенная на пуповину у половой щели спускается на 8-10 см и более. 

Признак Штрассмана - поколачивание по дну матки не передается наполненной кровью пупочной вене. 

Признак Довженко - при вдохе пуповина не втягивается во влагалище. 

Признак Клейна - после прекращения потуги пуповина остается на месте. 

Признак Микулича-Радецкого - позыв на потугу. 

Признак Гогенбихлера - пуповина не вращается вокруг своей оси. 

ПРИЕМЫ ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА

Способ Абуладзе: После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в продольную складку, чтобы обе мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Роженице предлагают потужиться. 

Способ Креде-Лазаревича: Опорожнение мочевого пузыря. Отклоненную вправо матку смещают к средней линии. Производят круговой массаж дна матки, чтобы вызвать ее сокращение. Матку обхватывают рукой так, чтобы большой палец лежал на ее передней поверхности, ладонь на дне матки, а 4 пальца на ее задней поверхности. Одновременно надавливая на матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях добиваются рождения последа. 

ОСЛОЖНЕНИЯ • кровотечение, которое наблюдается при недостаточном сокращении матки, 

• частичное отделение плаценты, когда плацента отделяется не полностью, а ее некоторые части остаются в матке. 

 

22.Физиологическая кровопотеря. Допустимая кровопотеря. Методы учета кровопотери.  Физиологическая кровопотеря =100-300 мл (до 0,3% от массы тела) Допустимая кровопотеря (ДК) – 0,5% от массы тела. (но не более 400 мл) Патологическая – более 0,5% от массы тела Небольшое маточное кровотечение в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде является физиологическим и обусловлено гемохориальным типом связи между плацентой и маткой. После начала отделения плаценты обнажаются сосуды плацентарной площадки, что является источником кровотечения. Остановка кровотечения происходит в связи с сокращением матки после выделения последа.  МЕТОДЫ УЧЁТА

Пример. Масса тела 70 кг. ДК = (70 х 10) : 2 = 350 мл

Примечание: в настоящее время физиологической кровопотерей при самостоятельных родах считается кровопотеря до 500 мл, при кесаревом сечении до 1000 мл. *(из презентации)

1. Визуальный (мед. лоток 700 мл + 20–30 %) 2. Гравиметрический - кровопотеря = (вес салфеток · 15 %)/2 (при кровопотере > 1 л поправка 30 %). 3. По изменениям показателей гемоглобина и гематокрита где ОК — объем кровопотери, V — объем циркулирующей крови в норме до кровопотери, Hb1 — исходный показатель гемоглобина, Hb2 — конечный показатель гемоглобина 4. Формула Нельсона: кровопотеря = (0,36 · исх. объем крови)/масса тела) · Нt. 5. Шоковый индекс Альговера = ЧСС/АД сист. (можно определять, если нет гестоза, АГ): а) 0,8 и < — потеря 10 % ОЦК; б) 0,9–1,2 — потеря 20 % ОЦК; в) 1,2–1,4 — потеря 30 % ОЦК; г) 1,5 и > — потеря 40 % ОЦК.

23.Профилактика кровотечения в III-ем периоде родов.  Введение сокращающих матку средств (окситоцин, метилэргометрин) в конце 2-го периода родов (при прорезывании теменных бугров). 

Наблюдение за процессом отделения плаценты и количеством кровопотери. 

Если плацента отделилась, но: 

1. кровопотеря 250 мл и продолжается - ручное обследование стенок матки на предмет контроля целостности матки, полного отделения последа, освобождения полости матки от сгустков крови и децидуальной ткани. массаж матки на кулаке, не вынимая руки из матки, и введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин). 

2. кровопотеря 400 мл и продолжается - наложение клемм на шейку матки по Бакшееву, введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин), восполнение ОЦК инфузионной терапией (реополиглюкин), инфузии свежезамороженной плазмы, ингибиторов фибринолиза (контрикал, гордокс – ингибиторы протеаз), траниксамовой кислоты, эритроцитарной массы при необходимости. 

3. кровопотеря 1000 мл и продолжается - экстирпация матки.