24.Обезболивание родов. Немедикаментозное:

1) Психопрофилактическая подготовка 

2) Аутогенная и гетерогенная тренировки 

3) Гипнотерапия 

4) Иглорефлексотерапия 

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СРЕДСТВА: применяются в 1 периоде родов при наличии регулярной родовой деятельности и раскрытии шейки матки на 3-4 см. 

1) Транквилизаторы (триоксазин, мепробамат) 

2) Нейролептоаналгезия = дроперидол+фентанил 

Диазепам+промедол 

3) Неингаляционные анестетики (оксибутират натрия, виадрил) 

4) Перидуральная анестезия 

5) Ингаляционные анестетики (закись азота+пипольфен).  

25.Физиологический послеродовый период. Изменение половых органов. Наблюдение за родильницей в послеродовом периоде.

Послеродовый период начинается с момента изгнания последа и продолжается 6-8 недель. В послеродовом периоде за счет сокращения происходит быстрое уменьшение объема и массы матки. После родов масса матки составляет около 1000 гр., через 6-8 недель масса матки уменьшается до 70-100 гр. Зев полностью закрывается к 10 дню. В течение первых 10 дней дно матки ежедневно сокращается на 1-2 см.  На 1-2 сутки родов матка находится на уровне пупка, на 12-15 см выше лонного сочленения.  Лохии – послеродовые выделения из полости матки (раневой секрет) В первые 2 дня лохии кровянистые, 3-4 дня – серозно-сукровичные, к 10-му дню лохии становятся светлыми. На 5-6 нед выделения из матки прекращаются. Во время беременности и впервые 2-3 дня после родов молочные железы вырабатывают особый секрет – молозиво. В отличие от молока молозиво содержит «молозивные тельца». Отделение молока начинается на 2-3 день после родов.  НАБЛЮДЕНИЕ ЗА РОДИЛЬНИЦЕЙ Главное: наблюдение за общим состоянием и самочувствием, контроль пульса не менее 2 раз в день и температурой тела. Следят за состоянием молочных желез (нет ли трещин на сосках). Ежедневно измеряют высоту стояния дна матки, ее консистенцию, форму, чувствительность; осматривают наружные половые органы, определяют характер и количество лохии. Следят за отправлением кишечника и мочевого пузыря.

При болезненных послеродовых схватках можно назначить амидопирин, антипирин (по 0,3–0,5 г). При замедленной инволюции матки применяют средства, усиливающие сокращение матки. При затруднении мочеиспускания проводят ряд соответствующих мероприятий. При задержке стула на 3-й день делают очистительную клизму, или назначают слабительное (касторовое или вазелиновое масло).  

Если послеродовой период протекает без осложнений и нет разрывов промежности, родильнице на 2-е сутки разрешают сидеть, а на 3-4-е – ходить. Раннее вставание способствует лучшему опорожнению мочевого пузыря, кишечника, более быстрому сокращению матки. Не противопоказано раннее вставание и при разрывах промежности I–II степени (при этом не следует садиться). Молочные железы

Перед каждым кормлением родильница должна мыть руки, ежедневно менять рубашку, не реже 2 раз в день производить туалет наружных половых органов. Молочные железы следует обмывать 0,5 % раствором нашатырного спирта или теплой водой с мылом утром и вечером после кормления. Соски обмывают 1 % раствором борной кислоты и обсушивают стерильной ватой. Если при сосании молочная железа опорожняется не полностью, после каждого кормления необходимо сцеживать молоко молокоотсосом.

Родильниц с повышенной температурой, катаром верхних дыхательных путей, послеродовыми заболеваниями необходимо изолировать от здоровых родильниц, для чего заболевших переводят в другое акушерское отделение или отдельную палату.  

При нормальном течении послеродового периода родильницу выписывают через 7–8 сут после родов. 

26.Лактация. Грудное вскармливание. Преимущества.   ЛАКТАЦИЯ После родов устраняется сдерживающее влияние плаценты на выработку молока (снижение уровня прогестерона). Молочные железы в течение примерно 30ч после родов наполняются молозивом. Между 30 и 40 часами происходит изменение состава молока, за счет увеличения концентрации лактозы.  Релаксации млечных протоков также способствует окситоцин, высвобождение которого стимулируется механическим раздражением сосков. Продолжительность от 5 до 24 месяцев. Количество продуцируемого молока колеблется от 600 до 1300 мл за сутки. ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА - Стерильность - Оптимальный состав и температура для усвоения - Высокая усвояемость - Широкий спектр биологически активных веществ и защитных факторов, в том числе секторный IgA - Формирование местного иммунитета в кишечнике (комплекс бифидогенных факторов, оказывающих протективное воздействие на биоценоз кишечника ребенка) - Эмоциональная близость с матерью - Профилактика мастита и послеродового кровотечения

27.Предлежание плаценты. Клиника. Диагностика. Лечение. Методы родоразрешения.  Предлежание плаценты — патология расположения плаценты в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента, частично или полностью перекрывая внутренний зев, т.е. находится на пути рождающегося плода.  КЛИНИКА

ПОЛНОЕ - предлежание плаценты можно определить по наличию плацентарной ткани в просвете зева повсюду. Кровотечение из половых путей обычно происходит в конце беременности, ЧАСТИЧНОЕ - при определении плаценты и оболочек. Кровотечение – в начале родов. Кроме того, может быть низкое расположение плаценты, когда она, располагаясь в нижнем сегменте матки, не доходит до краев внутреннего зева  Кровотечение возникает внезапно и не сопровождается болями. Иногда могут быть длительные, периодически возобновляющиеся мажущиеся кровянистые выделения. При предлежании плаценты кровоточат маточные сосуды, сам плод крови не теряет. Но в данном случае не вся плацента участвует в газообмене плода, и возможно развитие его асфиксии. 

ДИАГНОСТИКА Любое кровотечение на последних сроках беременности и в начале родов может оказаться следствием предлежания плаценты. При наружном акушерском осмотре обнаруживается относительно высокое расположение предлежащей части. Часто диагностируются тазовые предлежания и поперечное положение плода. Уточняется при влагалищном исследовании, которое из-за опасности сильного кровотечения следует всегда проводить крайне осторожно и при развернутой операционной. - полное предлежание - за внутренним маточным зевом пальпаторно определяется губчатая ткань - неполное предлежание - губчатая ткань с близлежащими гладкими при пальпации плодными оболочками Если шейка матки не раскрыта, то диагноз основывается на характерной пастозности влагалищных сводов и пульсации сосудов. В конце обследования осматривают в зеркалах шейку матки и влагалищные своды для исключения кровотечения. Оно может возникать при эрозиях, злокачественных новообразованиях шейки матки, варикозно расширенных венах влагалища. Необходимо провести дифференциальную диагностику с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и начинающимся разрывом матки.  ЛЕЧЕНИЕ

Если кровотечение несильное, то можно во время беременности применять препараты, расслабляющие матку. Для расслабления матки в случае преждевременного начала родовой деятельности целесообразно применение бетаадреномиметиков (партусистена) и препаратов, усиливающих свертываемость крови (витамина К по 0,015 г 3 раза в день), переливание крови малыми дозами по 100 мл, введение аскорбиновой кислоты (300 мг в 20 мл 40%-ного раствора глюкозы внутривенно). Беременной назначают строгий постельный режим во избежание сильного кровотечения. Ввиду риска возникновения кровотечения беременных не рекомендуется выписывать из больницы. 

В период выделения плаценты и ранний послеродовой период часто возникают гипотонические кровотечения. Ввиду этого в третьем периоде родов вводится внутривенно 1 мл окситоцина (5 ЕД) в 20 мл 40%-ного раствора глюкозы или 1 мл метилэргометрина вместе с 40%-ным раствором глюкозы. После окончания последового периода всегда шейка матки осматривается в зеркалах. 

МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ Абдоминальное кесарево сечение Проводится при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении. Абсолютные показания к оперативному родоразрешению путем кесарева сечения: 1) полное предлежание  2) частичное предлежание при возникновении обильного кровотечения.

Если имеется неполное предлежание или небольшое кровотечение, то рекомендуется вскрыть плодный пузырь. При слабой родовой деятельности применяют наложение кожно-головных щипцов.

При тазовом предлежании и подвижной предлежащей части не всегда можно произвести кесарево сечение. В таких случаях делается попытка низвести ножку плода и подвесить к ней груз до 200 г.

28.Отслойка нормально расположенной плаценты. Клиника. Диагностика. Лечение. Методы родоразрешения. Преждевременная отслойка нормально расположенной  плаценты (ПОНРП) - в тех случаях, когда это происходит до рождения плода - во время беременности или I, II периода родов. 

ПРИЧИНЫ

- патология сосудов плаценты (поздний гестоз, заболевания почек, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и др.); 

- многоводие; 

- короткая пуповина; 

- двойня (после рождения первого плода); 

- аномалии родовой деятельности; 

- запоздалое вскрытие плодного пузыря; 

- неправильное назначение сокращающих матку средств и др.

КЛИНИКА Основные симптомы - кровотечение, боль и гипоксия плода. 

Кровотечение может быть наружным, внутренним или комбинированным. 1) Если отслойка плаценты начинается с центра - формируется ретроплацентарная гематома и наружного кровотечения может не быть. 2) Если отслойка начинается с периферии, то даже при небольшой гематоме могут быстро отслаиваться оболочки и кровотечение будет наружным. Наиболее угрожающим является внутреннее кровотечение с образованием ретроплацентарной гематомы. Общее состояние женщины быстро ухудшается, снижается АД, появляется тахикардия, слабость, бледность южных покровов и слизистых оболочек. 

Боль сильная, наибольшая интенсивность боли - при образовании ретроплацентарной гематомы, сначала боль локализуется в месте расположения плаценты, но постепенно распространяется на все отделы матки и становится разлитой.  ДИАГНОСТИКА

Асимметрия, повышенный тонус матки. Пальпация частей плода затруднена из-за гипертонуса матки, при аускультации выявляются признаки гипоксии плода - тахи- или брадикардия, аритмия, отсутствие сердцебиения плода. Признаки гипоксии плода развиваются при отслойке плаценты до 1/3 ее площади, при отслойке более 1/3 плаценты наступает внутриутробная гибель плода. При влагалищном исследовании плодный пузырь напряженный, околоплодные воды окрашены кровью. Из дополнительных методов исследования наиболее информативно УЗИ. ЛЕЧЕНИЕ При частичной непрогрессирующей отслойке на сроке до 36 нед. назначается постельный режим, спазмолитическая, токолитическая, кровоостанавливающая, антианемическая терапия.

МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ При отслойке плаценты во время беременности или в I периоде родов показано срочное кесарево сечение. Во II периоде родов проводят срочное родоразрешение: при живом плоде - наложение акушерских щипцов или экстракция плода за тазовый конец, при мертвом - плодоразрушающую операцию. Одновременно проводят мероприятия по возмещению кровопотери и борьбу с шоком. 

При промедлении с родоразрешением развиваются тяжелые осложнения: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), геморрагический шок. Также возможно развитие маточно-плацентарной апоплексии ("матка Кувелера") - пропитывание матки кровью с развитием гипо- и атонии матки. Если во время операции выявляется "матка Кувелера", то показано ее удаление, так как она теряет способность к сокращению и может развиться тяжелое атоническое кровотечение. 

29.Гипо- и атонические кровотечения. Клиника. Диагностика. Лечение.   Гипотония матки - недостаточная способность матки к сокращению. 

Атония матки - полная утрата способности матки к сокращению. ПРИЧИНЫ 

- Патология во время берем (крупный плод, многоводие, двойня, тройня) 

- Оперативные вмешательства, в т. ч. кесарево сечение 

- Лек препараты (магнезия,седуксен, реланиум и т д.) 

- Длит стимуляция (окситоцин может вызвать обр эффект 

- Остатки плаценты.

- Морфологическая неполноценность стенки матки (перенесенные аборты,

- Предлежание плаценты, ПОНРП

- тяжелая экстрагенитальная патология

КЛИНИКА Гипотоническое Непостоянные (порциями) умеренные или значительные кровянистыми выделениями из полости матки в раннем послеродовом периоде, кровь образует сгустки. Тонус матки снижен, консистенция ее мягкая, дряблая, размеры увеличены. Реакция миометрия на сокращающие средства и механические раздражители (массаж) снижена, но сохранена. 

При нерациональном ведении последового и раннего послеродового периода, грубых манипуляциях, передозировке утеротонических препаратов, несвоевременном оказании помощи гипотония матки может переходить в атонию.

Атоническое Полная утрата способности матки к сокращению.  Кровотечение постоянное, обильное, матка дряблая, не отвечает на механические (массаж) и фармакологические (сокращающие средства) раздражители.  Быстро развиваются признаки геморрагического шока, так как при атоническом кровотечении родильница может терять до 500 мл крови в минуту.

ДИАГНОСТИКА Гипотония при имеющемся маточном кровотечении и данных ее объективного осмотра. При гипотонии матки патологическое кровотечение бывает непостоянным. Кровь выделяется порциями, чаще в виде сгустков. Матка дряблая, редко сокращается, сокращения имеют редкий и непродолжительный характер. Матка увеличена в размере из-за скопившихся в ней кровяных сгустков, в ряде случаев она плохо определяется через переднюю брюшную стенку. При проведении наружного массажа она сокращается, а затем вновь происходит ее расслабление, и кровотечение продолжается. 

Атония матка полностью теряет свой тонус и сократительную способность, не отвечает на механические и фармакологические раздражители. Матка дряблая, плохо пальпируется через брюшную стенку. Кровь вытекает широкой струей или выделяется большими сгустками. 

Необходимо проведение дифференциального диагноза между гипотоническим кровотечением и травматическими повреждениями родовых путей. При травме родовых путей сократительная способность матки не нарушена, матка плотная. Осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, ручное обследование стенок матки указывают на имеющиеся или отсутствующие разрывы мягких тканей родовых путей. 

Для диагностики гипо– и афибриногенемии во время кровотечения в раннем послеродовом периоде можно провести пробу с растворением сгустка крови. Для проведения пробы у здоровой роженицы берется 2 мл крови из вены в пробирку. Через 2–3 мин происходит свертывание крови. Во вторую пробирку помещается столько же крови из вены больной. В этом случае кровь не свертывается. Если вылить эту кровь в первую пробирку, то образовавшийся в ней сгусток начинает растворяться. 

ЛЕЧЕНИЕ

1. Опорожнение мочевого пузыря. 

2. Наружный массаж матки, пузырь со льдом на низ живота. 

3. Внутривенное введение сокращающих матку средств (метилэрго-метрин, окситоцин), инфузионная терапия для восполнения объема циркулирующей крови. 

4. Осмотр родовых путей для исключения кровотечения из разрывов шейки матки или влагалища. 

При отсутствии эффект, при подозрении на дефект плаценты или задержке оболочек в полости матки проводят операцию ручного обследования полости матки и наружно-внутренний массаж матки на кулаке. Операция проводится под наркозом, все манипуляции необходимо выполнять очень бережно. При гипотонии матки во время - сокращение мускулатуры матки, При атонии - сокращения отсутствуют

При продолжающемся кровотечении возможно использование методов рефлекторного воздействия на матку - наложение шва на заднюю губу шейки матки по В.А. Лосицкой, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, электротонизация матки. 

При отсутствии эффекта от перечисленных методов, продолжающемся кровотечении, при достижении кровопотери 1000 мл и более, развитии признаков ДВС-синдрома необходимо быстро приступить к лапаротомии для экстирпации матки. Для временной остановки кровотечения во время транспортировки больной в операционную используют прижимание брюшной аорты кулаком к позвоночнику, прижимание матки к лонному сочленению.