88. Экстракция плода при тазовых предлежаниях. Показания. Техника выполнения. Показания

1. Акушерская патология, требующая экстренного окончания родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелые формы позднего гестоза, выпадение пуповины). 

2. Экстрагенитальные заболевания, требующие экстренного родоразрешения (патология сердечно-сосудистой, дыхательной систем и т. д.). 3. Внезапная гипоксия плода. 

4. Извлечение плода за тазовый конец выполняется после операции классического поворота плода на ножку. 

УСЛОВИЯ

• полное раскрытие маточного зева; 

• соответствие размеров плода (головки) и таза матери; 

• отсутствие плодного пузыря. 

ТЕХНИКА

Операция осуществляется под общим обезболиванием, так как требуется более полное расслабление произвольной мускулатуры, сокращение которой может препятствовать извлечению плода. 

Операция складывается из трех этапов. Производится захватывание ножки и извлечение плода до нижнего угла передней лопатки. Тракции производят на себя и вниз, а после врезывания передней ягодицы – на себя и вверх, пока не родятся задняя ягодица и вторая ножка плода. После рождения ягодиц акушер располагает руки на бедрах и крестце и тракциями на себя и вниз извлекает плод до нижнего угла передней лопатки. Со следующего этапа извлечение плода аналогично объему при оказании классического ручного пособия: освобождение плечевого пояса и ручек, освобождение последующей головки 

89. Кесарево сечение. Частота. Абсолютные и относительные показания. За последние 15-20 лет частота КС в РФ выросла примерно в 2 раза. В последние года колеблется от 26 до 30%.

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ

- Полное предлежание плаценты 

- Неполное предлежание плаценты с выраженными кровотечением 

- ПОНРП с выраженным кровотечением или наличием внутриутробного страдания плода

- Несостоятельность рубца матки после КС или других операция

- Рубец на промежности в предыдущих родах (3 ст) 

- Поперечное положение плода 

- Рак шейки матки 

- Выпад пуповины 

- Острая гипоксия плода 

- Тяжёлые гестозы. 

- Сужение таза 

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ

- Слабость род деят-ти 

- Переношен берем 

- Неправильное вставление головки - Тазовое предлежание 

90. Основные этапы кесарева сечения. Ближайшие и отдаленные осложнения.  ЭТАПЫ 1. Разрез передней брюшной стенки 

2. Разрез матки (корпоральный, в ниж сегменте) 

3. Извлечение плода 

4. Послед удаляется рукой сразу, после пересечения пуповины. 

Желательно выскабливание матки кюреткой. Проверить проход маточного зева. 

5. Шов на матке викриловый (непрерыр, рассасыв.). После ушивания матки осматривают придатки, матку, яичник 

ОСЛОЖНЕНИЯ (у 5-22% случаев) 

1. кровотечения в послеоперационном периоде (гипотония матки, реализация ДВС-синдрома, кровотечение из незашитых сосудов матки при погрешности наложения швов на разрез) 

2. тромбэмболические осложнения. (эмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен). 

3. гнойно-септические осложнения (в структуре преобладают эндометриты, перитонит, сепсис, нагноение послеоперационной раны) 

4. связанные с ранением мочевого пузыря и кишечника во время операции 

5. связанные с наркозом. 

91. Подготовка к операции и ведение больных после кесарева сечения.  ПОДГОТОВКА Если Нt у пациентки меньше 30 %, проводят инфузионную терапию для возмещения дефицита жидкости. Необходимо подготовиться к возможному переливанию крови во время операции. Мочевой пузырь женщины должен быть опорожнен. Часто проводят профилактику антибиотиками. Для снижения кислотности содержимого желудка применяют антациды (для облегчения последствий возможной аспирации рвотных масс во время наркоза). Необходимо подробно информировать пациентку об обезболивании и характере операции и получить ее согласие. 

Анестезия Общая или региональная (спинномозговая или эпидуральная). Общая анестезия часто приводит к значительному ухудшению состояния плода, поэтому при проведении общего обезболивания интервал времени от начала наркоза до извлечения плода не должен превышать 10 минут. Степень ухудшения состояния ребенка прямо пропорциональна длительности общей анестезии. В связи с этим (для сокращения длительности родов) подготовку операционного поля следует проводить до начала общей анестезии. 

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА 

1 сутки - диета 0, холод на живот, дыхательная гимнастика, разрешено сидеть в постели. 

2 сутки - диета 0, разрешено вставать. В целях профилактики пареза кишечника - в/в вводят 40 мл гипертонического раствора 1 раз в день, 1 мл 0,05% раствора прозерина п/к 2 раза в день, гипертоническая клизма, церукала (2мл), убретида. 

3 сутки - диета 1, можно ходить, производят туалет шва. 

В течение 6 -7 суток антибактериальная терапия, симптоматическая терапия, инфузионная терапия по показаниям. Выписка на 8 -9 сутки с соответствующими рекомендациями. 

Послеоперационное ведение больных после КС осущ с учетом кровопотери, сопутствующей патологии и метод операции. 

1. дыхательная гимнастика, активные движения в постели, раннее вставание. 

2. общеобезболивающие средства 

3. мероприятия по улучшению сокращения матки. 

4. профилактику пареза кишечника, 

5. инфузионно-трансфузионная терапия 

6. антибактериальная терапия 

92.Акушерские щипцы. Показания. Противопоказания. Условия. Осложнения для матери и плода.  Акушерскими щипцами называется инструмент, предназначенный для извлечения живого доношенного плода за головку. 

Наложение акушерских щипцов - это родоразрешающая операция, при которой живой доношенный плод извлекают через естественные родовые пути с помощью акушерских щипцов. 

Акушерские щипцы состоят из двух симметричных частей - ветвей, которые могут иметь отличия в строении левой и правой частей замка. оловная кривизна - это изогнутость ложек во фронтальной плоскости щипцов, воспроизводящая форму головки плода. Тазовая кривизна - это изогнутость ложек в сагиттальной плоскости щипцов, соответствующая по форме крестцовой впадине и до известной степени проводной оси таза. 

Замок служит для соединения ветвей щипцов. 

ПОКАЗАНИЯ СО СТОРОНЫ МАТЕРИ

• тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, неподдающаяся консервативной терапии) требуют исключения потуг и напряжения роженицы; 

• упорная слабость родовой деятельности и/или слабость потуг, проявляющиеся стоянием головки плода в одной плоскости таза свыше 2 часов, при отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств.

• кровотечение во втором периоде родов, обусловленное ПОНРП, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении; 

• эндометрит в родах. 

• соматические показания: 

• болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; 

• расстройства дыхания вследствие заболевания легких; 

• миопия высокой степени; 

• острые инфекционные заболевания; 

• тяжелые формы нервно-психических расстройств; 

• интоксикация или отравление. 

СО СТОРОНЫ ПЛОДА 

• гипоксия плода, развивающаяся вследствие различных причин во втором периоде родов

УСЛОВИЯ - Полное раскрытие шейки матки

- Излитие околоплодных вод

- Соответствие размеров таза и головки плода

- Расположение головки плода в узкой части или выходе из малого таза

- Живой жизнеспособный плод

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ 1. Мертвый плод

2.Неполное раскрытие маточного зева 3. Гидроцефалия, анэнцефалия 4. Анатомически (II —Ш степень сужения) и клинически узкий таз 5. Глубоко недоношенный плод 6. Высокое расположение головки плода (головка прижата малым иди большим сегментом во входе в таз) 7. Угрожающий или начинающийся разрыв матки

ОСЛОЖНЕНИЯ

Повреждение родовых путей.  Разрывы влагалища и промежности, реже - шейки матки. Тяжелыми осложнениями являются разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки, обычно возникающие при нарушении условий для операции и правил техники. К редким осложнениям относят повреждения костного родового канала - разрыв лобкового симфиза, повреждения крестцово-копчикового сочленения. 

Осложнения для плода. Обычно – отечность, цианоз. При сильном сжатии головки могут возникать гематомы. Сильное давление ложки на лицевой нерв может вызвать его парез. Тяжелыми осложнениями являются повреждения костей черепа плода, которые могут быть различной степени - от вдавления костей до переломов. Большую опасность для жизни плода представляют кровоизлияния в мозг. 

Послеродовые инфекционные осложнения - увеличивает риск их развития, поэтому требует адекватной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде. 

 

93. Вакуум-экстракция плода. Показания. Противопоказания. Условия. Осложнения для матери и плода.  Вакуум-экстракция плода — родоразрешающая операция, извлечение плода за головку за счёт создания отрицательного давления между головкой плода и внутренней поверхностью чашечки специального аппарата (вакуумэкстрактора). 

ПОКАЗАНИЯ  - Гипоксия плода во II периоде родов - Слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии - Низкое поперечное стояние стреловидного шва

- Отсутствие поступательного движения головки при эпидуральной аналгезии ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ  - Неполное раскрытие шейки матки

- Мертвый плод

- Глубоко недоношенный ребенок, гидроцефалия, анэнцефалия, разгибательные предлежания

- Высокое прямое стояние стреловидного шва

- Анатомически (II-IV ст сужения) и клинически узкий таз

- Высокое расположение головки (малым или большим сегментом во входе в таз)

- Тазовое предлежание плода Дополнительные: - Заболевания матери требующие выключение потуг (нефропатия, преэклампсия, эклампсия, пороки сердца с декомпенсацией, миопия высокой степени др.)

- Лицевое предлежание плода

- Большая родовая опухоль на головке

УСЛОВИЯ - Полное раскрытие шейки матки - Излитие околоплодных вод - Головка плода в широкой части полости малого таза или ниже - Соответствие размеров таза и головки плода - Живой жизнеспособный плод 

ХОД ОПЕРАЦИИ · введение чашечки вакуумэкстрактора и размещение её на головке плода;  · создание отрицательного давления между головкой плода и внутренней поверхностью чашечки вакуумэкстрактора;  · экстракция по извлечению плода;  · снятие чашечки вакуумэкстрактора с головки плода путём постепенного уменьшения отрицательного давления. 

ОСЛОЖНЕНИЯ 

Могут возникнуть следующие осложнения: 

· соскальзывание чашечки вакуумэкстрактора; 

· отсутствие продвижения головки плода; 

· травматизация плода: кефалогематомы, повреждения ЦНС различной степени тяжести; 

· повреждения тканей мягких родовых путей матери. 

При повторном соскальзывании чашечки вакуумэкстрактора с головки плода или отсутствии продвижения головки операцию прекращают и переходят к другим способам родоразрешения. 

Травматизация матери и плода при проведении операции вакуумэкстракции, как правило, происходят изза технических погрешностей в проведении операции или несвоевременного её выполнения. 

 

 

94. Плодоразрушающие операции. Разновидности. Показания. Условия. Возможные осложнения для матери.  КРАНИОТОМИЯ - перфорации головки плода с последующим удалением вещества головного мозга Показания Резкое несоответствие размеров таза беременной и головки плода, выявленное во II периоде родов; Смерть плода в родах при наличии другой акушерской патологии (слабость родовой деятельности); Разгибательное предлежание плода (лобное, передний вид лицевого); Гигантские размеры головки плода (гидроцефалия); Невозможность извлечь последующую головку при родах в тазовом предлежании.  Условия · смерть плода; · отсутствие абсолютного сужения таза (истинная конъюгата более 6,5 см); · достаточное раскрытие маточного зева (не менее 6 см); · отсутствие плодного пузыря; · головное предлежание плода, плотная фиксация головки  ДЕКАПИТАЦИЯ – обезглавливание плода Показания - запущенное поперечное положение - мертвый плод

ЭВИСЦЕРАЦИЯ – удаление внутренностей из ГП и БП, СПОНДИЛОТОМИЯ – рассечение позвоночника Показания - шея плода недоступна или труднодоступна - запущенное поперечное предлежание Условия - полное раскрытие маточного зева - отсутствие плодного пузыря

ОСЛОЖНЕНИЯ - Ранения мягких тканей при соскальзывании инструментов, применяемых для этих операций, - чаще всего перфоратора - Разрывы шейки матки и других мягких тканей родовых путей - Разрывы матки - Повреждения мочевыводящих путей 

95. Гипертоническая болезнь и беременность. Клиника. Диагностика. Лечение.  КЛИНИКА Выраженность зависит от уровня АД, функционального состояния ССС, паренхиматозных органов, гемодинамических особенностей, реологических характеристик крови. Легкое течение заболевания может быть бессимптомным, хотя чаще беременные жалуются на периодическое возникновение головных болей, головокружения, шума или звона в ушах, повышенной утомляемости, одышки, болей в груди, приступов сердцебиений. Пациентка может ощущать жажду, парестезии, похолодание конечностей, отмечать нарушения зрения, учащение мочеиспускания ночью. Нередко ухудшается ночной сон, появляются немотивированные приступы тревоги. Возможно выявление в моче небольших примесей крови. Иногда наблюдаются носовые кровотечения.

ДИАГНОСТИКА

• Измерение АД - при необходимости выполняется суточный мониторинг. Диагностическое значение имеет повышение систолического давления до ≥140 мм рт. ст., диастолического — до ≥90 мм рт. ст.

• ЭКГ и эхокардиография - тяжесть гипертонии оценивается на основе данных о гипертрофии миокарда, очаговых патологических изменениях, возникающих при перегрузках, возможных нарушениях проводимости и ритма сердечных сокращений.

• УЗИ почек и надпочечников - значительная часть случаев симптоматической гипертензии связана с нарушением секреции компонентов вазопрессорной и депрессорной систем в почках и надпочечниках. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить гиперплазию тканей, очаговые воспалительные и неопластические процессы. Дополнительное проведение УЗДГ сосудов почек выявляет возможные нарушения кровотока в органе.

• Лабораторные анализы – в ОАМ мб эритроциты и белок. Наличие лейкоцитов и бактерий свидетельствует о возможном воспалениив почечной ткани.

• Прямая офтальмоскопия. В ходе исследования глазного дна выявляются характерные гипертонические изменения. Просвет артерий сужен, вен — расширен. При длительном течении гипертонии возможно склерозирование сосудов (симптомы «медной» и «серебряной проволоки»)

ЛЕЧЕНИЕ Антигипертензивные препараты назначают при показателях АД ≥130/90-100 мм рт. ст., превышении нормального для конкретной пациентки систолического давления на 30 единиц, диастолического — на 15, выявлении признаков фетоплацентарной недостаточности или гестоза. Терапия гипертонии по возможности проводится монопрепаратом в минимальной дозировке с хронотерапевтическим подходом к приему медикаментов. Предпочтительны лекарственные средства с пролонгированным эффектом:

• α2-адреномиметики.

• Селективные β1-адреноблокаторы.

• Блокаторы медленных кальциевых каналов.

• Миотропные вазодилататоры

Комплексная медикаментозная терапия повышенного давления при беременности предполагает назначение периферических вазодилататоров, улучшающих микроциркуляцию в фетоплацентарной системе, метаболизм и биоэнергетику плаценты, биосинтез белка.

Предпочтительным способом родоразрешения являются естественные роды. При хорошем контроле АД, благоприятном акушерском анамнезе, удовлетворительном состоянии ребенка гестацию пролонгируют до доношенных сроков. Во время родов продолжается гипотензивная терапия, обеспечиваются адекватная аналгезия и профилактика гипоксии плода. Для сокращения периода изгнания по показаниям выполняется перинеотомия или накладываются акушерские щипцы.

96. Показания к прерыванию беременности при гипертонической болезни. Ведение беременности и родов. Осложнения для матери и плода.  ПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ - резкое ухудшение состояния беременной в связи с обострением заболевания - отслойка сетчатки - нарушение мозгового кровообращения с угрозой кровоизлияния в мозг - почечная, сердечная или коронарная недостаточность, не поддающаяся терапии ПЭ - гипертонические кризы на фоне адекватной терапии - инфаркт миокарда, инсульт ВЕДЕНИЕ 1-я госпитализация — в сроки до 12 нед беременности для обследования с целью уточнения диагноза, определения функционального состояния органов-мишеней и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. 2-я госпитализация — осуществляется в 26—29 нед беременности (период максимальной гемодинамической нагрузки) для монито­ринга состояния органов-мишеней, коррекции медикаментозной терапии. 3-я госпитализация — за 2—3 нед до предполагаемого срока родов для контроля функционального состояния органов- мишеней,коррекции терапии, проведения предродовой подготовки и определения тактики ведения родов Абсолютные показания к экстренному родоразрешению, независимо от срока гестации: 1. эклампсия (после приступа); 2. манифестация неврологических симптомов (развивающаяся эклампсия); 3. критические осложнения преэклампсии; реверсионный (обратный) или неопределяющийся (отсутствующий) конечный диастолический кровоток в пупочной артерии по данным допплерографии. В подавляющем большинстве родоразрешение осуществляется через естественные родовые пути. При недостаточной эффективности лечения рекомендуется исключение потуг. Показания для КС: • АД выше 160/10 • преждевременной отслойки плаценты; • отслойки сетчатки; • резистентности к АГТ в сочетании с тяжелыми изменениями глазного дна; • развития сердечной недостаточности, коронарной или почечной недостаточности.

ОСЛОЖЕНИЯ

Со стороны матери: - Риск гестоза (в 2 раза), эклампсии - Материнской смертности (20 -30% от всей мат смертности) - Преждевременных родов - Риск ОПРНП - Риск массивных коагулопатических кровотечений - Риск нарушения мозгового кровообращения - Риск отслойки сетчатки Со стороны плода: - фетоплацентарная недостаточность - ЗРП -асфиксия и гибель плода

97. Ревматизм. Приобретенные пороки сердца и беременность. Клиника. Лечение. РЕВМАТИЗМ КЛИНИКА Возможен субфебрилитет (не выше 37,5-37,6 °С), одышка при физических нагрузках, слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, головные боли, сердцебиение, ощущение перебоев в сердечном ритме, прекардиальные боли, потливость во время сна.

Преходящее поражение суставов, появление узелков и эритемы обычно не встречается.

ЛЕЧЕНИЕ

Как правило, трижды госпитализируются: на 8-10 неделях — для оценки степени активности острой ревматической лихорадки, исключения тяжелых органических нарушений (пороков сердца) и недостаточности кровообращения, на 27-28 неделях — для максимальной компенсации возможных расстройств, на 37-38 неделях — для дородовой подготовки. С профилактической целью назначают пенициллины пролонгированного действия или курс макролидов. При рецидиве ревмокардита 9-12-недельный курс медикаментозной терапии:

Этиотропные средства - природные пенициллины либо макролиды

Противовоспалительные препараты - салицилаты, производные индолилуксусной кислоты в I и III триместрах не применяют. Возможно назначение пиразолонов и производных пропионовой кислоты. При тяжелом кардите рекомендованы глюкокортикоиды. По показаниям проводится симптоматическая терапия сердечными гликозидами, мочегонными средствами.

Если принято решение о прерывании беременности, перед абортом осуществляется лечение и профилактика ревмоатаки. Оптимальный способ родоразрешения — естественные роды, при активном ревматизме следует выключить потуги путем наложения акушерских щипцов или использования вакуум-экстрактора. Кесарево сечение выполняется только при сочетании активной фазы ревматизма с пороком сердца, осложненным тяжелой декомпенсацией кровообращения.

ПОРОКИ СЕРДЦА Часто встречается гестоз. Также, может осложняться нарушением маточно-плацентарного кровотока, приводящим к гипоксии или задержке внутриутробного развития. За счёт застоя кровопотеря в послеродовом периоде превышает физиологическую.

КЛИНИКА Гемодинамические нарушения и клиническая картина различны в зависимости от локализации, характера и длительности существования клапанного поражения.

Основные жалобы при приобретённых пороках: быстрая утомляемость, мышечная слабость, тяжесть в ногах, сонливость, сердцебиение и одышка, возникающие только при физической нагрузке; по мере прогрессирования порока одышка наблюдается и в покое. ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозное лечение включает соблюдение режима труда и отдыха, диеты (стол № 10 по Певзнеру) с ограничением поваренной соли и жидкости, при нарушениях венозного возврата — ношение эластических чулок. При левожелудочковой СН – диуретики, нитраты или периферические вазодилататоры. При снижении систолической функции ЛЖ возможно применение сердечных гликозидов.

При правожелудочковой СН - диуретики. Для поддержания сердечного выброса и обеспечения адекватной органной перфузии назначают сердечные гликозиды. Венозные вазодилататоры противопоказаны, поскольку могут увеличить застой крови в БКК.

При синусовой тахикардии - β-адреноблокаторы (атенолол по 25– 50 мг/сут, метопролол по 25–50 мг/сут, карведилол по 12,5–50 мг/сут).

Для профилактики тромбоэмболических осложнений показаны препараты, влияющие на реологические свойства крови (низкомолекулярные гепарины, дипиридамол, пентоксифиллин).

С началом родовой деятельности введение гепарина натрия следует прекратить и возобновить его через 4–6 ч после родов при отсутствии кровотечения. Если роды наступили на фоне приёма непрямых антикоагулянтов, то действие последних устраняется переливанием двух доз свежезамороженной плазмы. Терапию непрямыми антикоагулянтами возобновляют через 24 ч после родов. В этот период они безопасны для плода, так как не проникают в молоко.

Для профилактики снижения систолической функции левого желудочка назначают нифедипин.

98. Ведение беременности при обострении ревматического процесса. Методы прерывания беременности.  См. вопрос 98 (госпитализация) ВЕДЕНИЕ При минимальной активности процесса (I степень) по настоянию беременной гестация может быть сохранена

При НК I или IIА стадии при активном ревматизме родоразрешение производится через естественные родовые пути с выключением потуг путем наложения акушерских щипцов

При тяжелой декомпенсации кровообращения, вызванной пороком сердца и обострением ревмокардита, родоразрешение путем операции кесарева сечения

Лечение ревматической лихорадки у беременных требует не менее 6 недель и включает в себя:

1) соблюдение режима (достаточный сон);

2) соблюдение диеты (стол № 10);

3) этиотропное лечение (одним из препаратов):

– пенициллин (0,5 млн ЕД в/м 4 раза в сутки 5–10 дней);

– бензатина бензилпенициллин G (1,2 млн ЕД в/м 1 раз в сутки

10 дней);

– эритромицин (250 мг 4 раза в день внутрь 10 дней);

– в дальнейшем вводится Бициллин-5 или Экстенциллин (1,5 млн ЕД в/м 1 раз в 3 недели);