30.Хирургические методы остановки кровотечения. Показания к удалению матки. Хирургические методы остановки кровотечения При кровопотере 1000–1500 мл:

1. Инъекция в матку динопростона 0,5 мг

2. Ишемизация матки (клемирование и/или легирование маточных и яичниковых артерий)

3. Гемостатические компрессионные швы на матку (по Б. Линчу, Перейра)

4. При перерастяжении нижнего сегмента накладывают стягивающие швы

5. Ампутация или экстирпация матки

При кровопотере более 1500 мл последовательность хирургических мероприятий: № 1, № 4, № 3, № 5

Существует ещё электрохирургия (аргоноплазменная коагуляция)

ПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ МАТКИ - перитонит после кесарева сечения - неэффективность консервативной терапии сепсиса в течение 6-8 часов/с присоединением почечной или печеночной недостаточности - некротический эндометрит - рак тела, шейки матки - выпадение матки - миома матки (в зависимости от локализации и размеров)

31.Кровотечения в результате патологии прикрепления и отделения плаценты. Клиника. Лечение.  КЛИНИКА Основное проявление предлежания плаценты – это кровотечение. Обычно оно безболезненное, но иногда может сопровождаться сокращениями матки и схваткоподобными болями в животе. Кровотечение бывает у 70–80% женщин с предлежанием плаценты. У большинства оно начинается после 30-й недели, но не ранее 20-й. Выраженность кровотечения может быть разной, от слабого до очень сильного. Во время родов такая плацента отслаивается еще до рождения ребенка, он перестает получать питание, а тонкий мышечный слой нижнего сегмента не в состоянии пережать кровоточащие сосуды. Из-за этого у матери происходит большая кровопотеря и шок, а у малыша – гипоксия и гибель в родах. Нет признаков отделения плаценты в течение 30 минут без значительной кровопотери – патология прикрепления или приращение плаценты. Кровотечение начинается сразу после рождения последа – задержка частей плаценты или оболочек. Кровотечение начинается после рождения ребенка без отделения плаценты – ущемление плаценты, неполное приращение плаценты.

ЛЕЧЕНИЕ 1. Катетеризация периферической или центральной вены в зависимости от величины кровопотери и состояния женщины. 2. Опорожнение мочевого пузыря. 3. Проверить признаки отделения плаценты и выделения последа ручными проймами. 4. При ущемлении последа наружный массаж матки, наружные проймы выделения последа. 5. При задержке частей плаценты или оболочек – ручное обследование полости матки под внутривенным наркозом. 6. При нарушении механизма отделения плаценты и отсутствии кровотечения - ожидание в течение 30 мин., (у беременных группы риска – 15 мин.); ручное отделение плаценты и выделение последа. 7. При появлении кровотечения – срочное ручное отделение плаценты и выделение последа под в/в наркозом. 8. Введение утеротонических средств – 10 –20 ЕД окситоцина в/в на 400 мл физиологического раствора в/в капельно, или мизопростола (сайтотека) 800 мкг. 9. При истинном приращении или прорастании плаценты – лапаротомия, экстирпация матки без придатков. 10. Оценка величины кровопотери и восстановление величины ОЦК

32.Геморрагический шок. Классификация. Клиника. Первая помощь при геморрагическом шоке. Показания для переливания препаратов крови.  Геморрагический шок - критическое состояние организма, связанное с острой массивной кровопотерей во время беременности, родов и послерод периода, в результате сниж ОЦК, серд выброса и тканевой перфузии. 

КЛАССИФИКАЦИЯ 1. Компенсированный 2. Декомпенсированный обратимый 3. Декомпенсированный необратимый. 

КЛИНИКА

Компенсированный - кровопотеря 15-20% ОЦК (700-1200 мл), - умеренная тахикардия (90-100 уд. мин) - незначительная гипотонией (сист АД около 100 мм рт. ст.) - бледность кожных покровов, похолодание конечностей - умеренная одышкой - олигоурия  Шоковый индекс (отношение частоты сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению) близок к 1. 

Декомпенсированный обратимый - кровопотеря 25-40% ОЦК (1200-2000 мл) - тахикардия (ЧСС - 120-140 уд. мин) - низкое пульсовое АД (сист АД ниже 100 мм рт. ст., 60-80) - выраженная слабость, холодный пот - мраморность , бледность, акроцианоз - выраженная олигоурия - потемнение в глазах Шоковый индекс приближается к 1,5-2.

Декомпенсированный необратимый - кровопотеря более 40-50% ОЦК (более 2000 мл) - крайне тяжелое обще состояние - стойкая и продолжительная гипотония (сист АД ниже 60 мм рт. ст.), ЧСС выше 140 уд. мин, пульс определяется только на центральных артериях (сонная, бедренная) - выраженный акроцианоз - поверхностное, часто с патологическим ритмом дыхание,  - гипорефлексия, сознание отсутствует, - анурия Шоковый индекс выше 1,5. 

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

1. Быстрая и надежная остановка кровотечения (методы достижения гемостаза - в зависимости от причины). Никакое терминальное состояние  не явл-ся противопоказанием к операции! 

2. Восполнение ОЦК и поддержка макро- и микроциркуляции (инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов, кровь и препараты крови, глюкокортикоиды). 

3. Восстановление гемостатического потенциала 

3. Искусственная вентиляция легких. 

5. Тщательное обезболивание всех манипуляций. 

5. Профилактика и лечение микроциркуляции (ОПН, метаболический ацидоз) 

6. Поддержание адекватного диуреза. 

7. Поддержка деятельности сердца (сердечные гликозиды). ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ - Острый ДВС синдром - Острая массивная кровопотеря (более 30% ОЦК)