I. По времени происхождения:

- Разрыв во время беременности. 

- Разрыв во время родов. 

II. По патогенетическому признаку:

1) Самопроизвольные: 

-Типичные:- механические (механическое препятствие для родоразрешения и здоровая матка); 

- Атипичные:- гистопатические (при патологических изменениях стенки матки); 

2) механическо-гистопатические (при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки). 

3) Насильственные разрывы матки: 

- Травматические - грубое вмешательство во время беременности или родов при отсутствия перерастяжения нижнего сегмента или во время беременности и родов от случайной травмы. 

- Смешанные - внешнее воздействие при перерастяжении нижнего сегмента. 

III. По клиническому течению:

- Угрожающий разрыв. 

- Начавшийся разрыв. 

- Совершившийся разрыв. 

IV. По характеру повреждения:

- Трещина (надрыв). 

- Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость). 

- Полный разрыв (проникающий в брюшную полость). 

V. По локализации:

- Разрыв в дне матки. 

- Разрыв в теле матки. 

- Разрыв в нижнем сегменте. 

- Отрыв матки от сводов влагалища. 

37.Угрожающий и начавшийся разрыв матки. Клиника. Диагностика. Лечение.  КЛИНИКА УГРОЖАЮЩЕГО РАЗРЫВА 1) частые болезненные без пауз схватки; 2) резкое истончение нижнего сегмента матки; 3) высокое (часто косое стояние) пограничного кольца - матка по форме напоминает песочные часы; 4) потужная деятельность при высоко стоящей головке;  5) невозможность самостоятельно помочиться; 6) отек шейки и наружных половых органов. 

 

ЛЕЧЕНИЕ 1) снять родовую деятельность с помощью ингаляционного фторотанового наркоза или внутривенного введения В-адреномимитиков. 2) приступить к родоразрешению (обычно Кесарево сечение) КЛИНИКА НАЧАВШЕГОСЯ РАЗРЫВА 1) появление кровянистых выделений; 2) появление крови в моче; 3) ухудшение состояния плода. 

ЛЕЧЕНИЕ При начавшемся и свершившемся разрыве матки необходима немедленная операция – чревосечение. 

ДИАГНОСТИКА

Угрожающий разрыв может протекать по-разному, в зависимости от его механизма.  При пространственном несоответствии размеров плода и таза на фоне бурной родовой деятельности после излития околоплодных вод появляются признаки перерастяжения нижнего маточного сегмента: матка вытягивается в длину, контракционное кольцо — место перехода шейки матки в тело матки — располагается высоко (на уровне пупка) и косо; если посмотреть на живот, контуры матки напоминают песочные часы.  - При пальпации (прощупывании) нижнего маточного сегмента определяются напряжение и болезненность. - Плод почти целиком расположен в перерастянутом нижнем сегменте матки. - Роженица беспокойна, мечется, кричит, пытается тужиться при высоко расположенной предлежащей части плода. В этом состоянии быстро наступает внутриутробная асфиксия (нехватка кислорода) плода. 

 

Угрожающий разрыв матки, обусловленный патологическими изменениями маточной стенки (воспалительными и другими), диагностируется труднее. Родовая деятельность в этом случае слабая, схватки болезненные, несмотря на отсутствие регулярной родовой деятельности. Несмотря на то что головка плода еще высоко, начинаются потуги. Для угрожающего разрыва матки по рубцу характерны истончение и болезненность рубца в области намечающегося разрыва. Большое значение для диагностики имеет наличие воспалительных осложнений после предыдущей операции. 

Начавшемуся разрыву матки свойственны симптомы угрожающего разрыва с присоединением признаков, указывающих на надрыв маточной стенки: -появление кровянистых выделений из влагалища, - примесь крови в моче, - асфиксия плода. 

38.Свершившийся разрыв матки. Клиника. Диагностика. Лечение.  КЛИНИКА 1) шоковое состояние (частый пульс, снижение АД, бледность кожных покровов); 2) в момент разрыва возникает острая «кинжальная» боль в животе; 3) родовая деятельность прекращается; 4) из половых путей появляются кровянистые выделения (обычно не сильные);  5) плод погибает, можно пальпировать отдельно матку и части плода.  ДИАГНОСТИКА Момент разрыва ощущается в виде короткой и острой боли, как будто что-то внутри «лопнуло». Роженица хватается за живот и не кричит и не мечется, а лежит спокойно, боясь пошевелиться. Схватки прекращаются, но остается тупая боль в животе.  В неясных случаях, при подозрении на разрыв матки, а также после родоразрешающих операций необходимо произвести ручное обследование полости матки, а шейку матки осмотреть при помощи зеркал. При пальпации живота обнаруживается определенное напряжение брюшной стенки и ее болезненность. Иногда могут быть пропальпированы отдельные части плода непосредственно под брюшной стенкой, при этом в стороне может располагаться плотная матка. При влагалищном исследовании — предлежащая часть либо не определяется, либо стоит высоко и едва достигается.

ЛЕЧЕНИЕ - Чревосечение на фоне лечения геморрагического шока и полноценного обезболивания. - Ревизия брюшной полости, удаление мертвого плода. - Экстирпация матки. 

39.Клиника атипичного разрыва матки при наличии рубца. Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке.  КЛИНИКА Симптомы могут быть не очень яркими, отмечается меньшее кровотечение и более редкое развитие шока. 

Возникновение и увеличение забрюшинных гематом, которые обнаруживают рядом с маткой. Симптомы внутреннего кровотечения вплоть до развития геморрагического шока. 

ВЕДЕНИЕ УЗИ - для определения места прикрепления плодного яйца в матке. Если оно расположено в области перешейка на передней стенке матки (в зоне рубца после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте) целесообразно прерывание беременности (вакуум-аспиратор), т.к. по мере прогрессирования могут привести к неполноценности рубца на матке и её разрыву, а исходом данной беременности бывает только повторное кесарево сечение. Однако абсолютных противопоказаний к пролонгированию беременности в этом случае нет. Следующее скрининговое обследование проводят на сроке 20–22 нед для диагностики пороков развития плода, соответствия его размеров сроку гестации, признаков плацентарной недостаточности (ПН), особенно при расположении плаценты в области рубца. Для лечения ПН показана госпитализация в стационар. При неосложнённом течении беременности и состоятельном рубце на матке очередное обследование- на сроке 37–38 нед гестации в стационаре. Необходимо срочно осмотреть шейку матки в зеркалах и, обнаружив глубокий разрыв ее, переходящий на свод влагалища, произвести ручное обследование стенок матки, обращая особое внимание на нижний сегмент на стороне разрыва шейки.  У большинства акушеров существует основной постулат при родоразрешении беременных с рубцом на матке после кесарева сечения: одно кесарево сечение — всегда кесарево сечение. Однако у 50–80% беременных с оперированной маткой не только возможны, но и предпочтительны роды через естественные родовые пути. Риск при повторном кесаревом сечении, особенно для матери, выше, чем риск при самопроизвольных родах. Показания к кесареву сечению при наличии рубца на матке после кесарева сечения:

·Рубец на матке после корпорального кесарева сечения. ·Несостоятельный рубец на матке по клиническим и эультразвуковым признакам. ·Предлежание плаценты. ·Два и более рубцов на матке после кесаревых сечений. ·Категорический отказ женщины от родов через естественные родовые пути.

В родах обязательно применяют спазмолитические, седативные и антигипоксические препараты, лекарственные средства, улучшающие маточноплацентарный кровоток.