4) Патогенетическое лечение:

– ибупрофен (1200–1500 мг/сут);

– глюкокортикостероиды

(при тяжелом кардите): преднизолон (15–20 мг/сут) или метилпреднизолон (12–16 мг/сут) с последующим по- степенным снижением дозы;

5) Симптоматическую терапию:

– сердечные гликозиды (обычно);

– мочегонные (особенно во 2-ю госпитализацию; перед родами нежелательно);

– спиронолактон.

При нарастании легочной гипертензии показана хирургическая коррекция порока (оптимально в 16–24 недель, возможно до 32-й недели)

В случае принятия решения о прерывании беременности перед вмешательством необходимо провести лечение и профилактику ревмоатаки

МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ 1. При сроке до 12 нед целесообразно расширить канал шейки матки не металлическим расширителем, а вибродилататором с последующим выскабливанием. Обез­боливание производят с помощью парацервикальной новокаиновой анестезии, наркоза закисью азота с кислородом или внутривенного наркоза пропаниди-дом (сомбревин). 2. При позднем искусственом аборте (IV — VI месяцев) производят малое кесарево сечение под интубационным нар­козом с применением релаксантов короткого действия (листенон).

99. Стеноз митрального клапана и беременность. Частота. Клиника. Диагностика. Лечение.

Митральный стеноз обнаруживается у 75–90% беременных с приобретёнными пороками сердца. КЛИНИКА Одышка, связанная с застоем крови в МКК и ЛГ.

Вначале при физической (психоэмоциональной) нагрузке и лихорадке, дальше присоединяется тахикардия. Часто одышка появляется или усиливается в горизонтальном положении и уменьшается или исчезает в положении сидя. Приступы удушья свидетельствуют о возникновении интерстициального или альвеолярного отёка лёгких. Сердечная астма чаще возникает ночью, в горизонтальном положении, когда усиливается приток крови к сердцу и происходит ещё большее переполнение лёгочного капиллярного русла.

Кровохарканье обусловлено разрывом лёгочно-бронхиальных анастомозов под действием высокой венозной лёгочной гипертензии.

Повышенная утомляемость, мышечная слабость при физической нагрузке

Перебои в работе сердца. Отёки, тяжесть в правом подреберье, диспепсические расстройства, характерные для поздних стадий заболевания, когда развиваются правожелудочковая недостаточность. ДИАГНОСТИКА Анамнез

• Перенесённые ангины

• Наследственность Осмотр

• Акроцианоз, синюшность губ, мочек ушей, кончика носа, пальцев рук и ног

• Положение ортопноэ

• Отеки нижних конечностей или в области поясницы набухание вен шеи Пальпация сердца

• Усиление сердечного толчка

• «Кошачье мурлыканье»

Аускультация сердца

• Хлопающий I тон, тон (щелчком) открытия МК

• Ритм перепела

• Усиление и расщепление II тона над ЛА.

• КАК

• Коагулограмма крови.

• ЭКГ.

• Рентген ГК в трёх

• ЭхоКГ.

• Оценка трансмитрального диастолического потока крови придопплерэхокардиографии. ЛЕЧЕНИЕ 1. Этиотропная терапия - пенициллин. При непереносимости больной пенициллина используют эритромицин 2.Симптоматическая терапия - глюкокортикоиды и НПВС (преднизолон, дексаметазон) Показаны при тяжёлом кардите, перикардите, при непереносимости или неэффективности салицилатов. Диуретики – для снятия отёков

3.Противовоспалительная терапия - преднизолон проводят в дозе 20–30 мг в сутки (в 4 приёма) в течение 10–14 дней, затем постепенно снижают дозу по 2,5 мг в течение 3–4 дней до суточной дозы 10 мг, в последующем уменьшают дозу на 2,5 мг еженедельно. 4. Бета-блокаторы для устранения тахикардии 5. Антикоагулянтая терапия – при тромбоэмболических нарушениях (варфарин, гепарин) 6. Комиссуротомия

100. Ведение беременности и родов при стенозе митрального клапана. Показания к прерыванию беременности.  ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ Госпитализации: 1) до 12 недель беременности: для уточнения диагноза, функционального состояния ССС, активности ревматического процесса, решения вопроса о сохранении беременности; 2) в 28–32 нед — период наибольшей нагрузки на сердечнососудистую систему; в эти сроки проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии и лечение ФПН; 3) за 2–3 нед до предполагаемых родов для подготовки женщин кродоразрешению, выработки тактики ведения родов, кардиальной и противоревматической терапии. Трансмитральный градиент и давление в легочной артерии рекомендуется измерять с помощью Доплер-Эхокардиографии на 3-м и 5-м месяце беременности и далее ежемесячно.

Избегание эмоционального и физического перенапряжения. Профилактика инфекционного эндокардита. При СН III и IV функциональных классов и мерцательной аритмии назначают дигоксин или р-адреноблокаторы. При мерцательной аритмии для профилактики тромбоэмболических осложнений назначают гепарин. При неэффективности консервативного лечения показана хирургическая коррекция порока - комиссуротомия или вальвулопластика.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ Показания к оперативному родоразрешению следующие:

- травматическая недостаточность митрального клапана; - неудовлетворительный эффект хирургической коррекции порока; - остаточные явления тромбоэмболических осложнений; - обострение ревматического процесса; - состояние после митральной комиссуротомии по поводу рестеноза; - состояние после митрально-аортальной комиссуротомии; - промежуток после операции на сердце и родоразрешением меньше 8 недель; - наличие акушерской патологии (узкий таз, тазовое предлежание и т.д.).

Во всех остальных случаях роды ведутся через естественные родовые пути при участии акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, терапевта с тщательным поэтапным обезболиванием и родоускорением. Операция наложения акушерских щипцов с целью исключения потуг во втором периоде родов производится при наличии сердечной недостаточности.

ПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ - ДН I-II степени;

- СН

- бактериальный эндокардит;

- миокардит;

- легочная гипертензия;

- мерцательная аритмия;

- сопутствующие пороки сердца, которые не поддаются коррекции;

- выявление признаков последствий тромбоэмболий.

123. Перекрут ножки опухоли яичника при беременности. Клиника. Диагностика. Родоразрешение.  КЛИНИКА - Интенсивные приступообразные боли в нижней части живота на стороне перекрута с распространением в ноги, спину, область промежности, влагалище и прямую кишку. - Тошнота, рвота, резкая слабость, недомогание - Возможна задержка стула и кишечных газов, вздутие живота - Учащение пульса (более 90 ударов в минуту), дыхания (более 20 в минуту), холодный пот, бледность кожи - Повышение температуры тела до 38-39º С - Жажда, сухость во рту - Холодный пот - Бледность кожи и слизистых

ДИАГНОСТИКА Гинекологический осмотр с бимануальным влагалищным исследованием.

Пальпация живота, определение зоны болезненности, напряжения мышц передней брюшной стенки, определение специфических признаков воспаления брюшины

ОАК: лейкоцитоз, повышенная СОЭ

УЗИ органов малого таза позволяет обнаружить кисту и признаки воспаления в брюшной полости (появление экссудата)

Лапароскопия: удается определить состояние органов брюшной полости, обнаружить опухоль яичника, вовлечение в процесс других органов малого таза (маточных труб, кишечника и др.

РОДОРАЗРЕШЕНИЕ