40.Ранний гестоз. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

Наиболее часто встречается рвота беременных, которая повторяется несколько раз в день. Рвота беременных часто сопровождается слюнотечением (до 1 л/сутки). КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА 1 форма – легкая: рвота повторяется 2 – 4 раза в сутки, в организме не происходит выраженных нарушений; может отмечаться сонливость, тошнота

2 форма – умеренная (средней тяжести): до 10 и более раз в сутки; снижение массы тела; синдром общей интоксикации; синдром обезвоживания.

3 форма – чрезмерная (неукротимая рвота): более 20 раз в сутки; резкая потеря массы тела; выражены дегидратационный синдром и синдром общей интоксикации; нарушаются все виды обмена; температура до 38̊С; в моче появляется ацетон; диурез резко снижен; нарушается функция печени. Приоритетными проблемами являются: • обезвоживание • интоксикация

Голодание - снижение веса, - отсутствие аппетита, - отвращение к пище, - слабость, вялость, - апатия или раздражение

Обезвоживание: - Сухость кожи и слизистых, - обложенный язык - запах ацетона изо рта - олигурия, вплоть до анурии - снижение АД, тахикардия

ДИАГНОСТИКА Диф.диагноз: - Пищевые отравления

- Инфекционные заболевания

- Заболевания ЖКТ

- ВСД по гипертоническому типу

- Сотрясение головного мозга

• ОАК: Гиповолемия, Повышение гемоглобина и гематокрита

• ОАМ: олигоурия, цвет: темно-коричневый, концентрированная, удельный вес высокий (1020-1025), белок, цилиндры ацетон +++

• БАК: признаки ацидоза, Повышение уровня остаточного азота, мочевины, креатинина, билирубина; Снижение уровня хлоридов – признаки ацидоза ЛЕЧЕНИЕ • Легкая форма – в амбулаторных условиях: нормализация питания; лечение сопутствующих заболеваний; воздействие на ЦНС; симптоматическая терапия

• Умеренная и неукротимая рвота – лечение только в стационаре: борьба с обезвоживанием и интоксикацией (инфузионная терапия); лечение сопутствующего заболевания; воздействие на ЦНС; нормализация всех видов обмена; симптоматическая терапия. Лечение проводится под контролем взвешивания, клинического и биохимического анализов крови, анализов мочи. При отсутствии эффекта от лечения показано прерывание беременности по медицинским показаниям

61. Синдром задержки развития плода (СЗРП). Классификация. Основные причины. Диагностика. Лечение. Методы родоразрешения.

Классификация

По характеру изменений фетометрических параметров в акушерской практике выделяют симметричную и асимметричную формы ЗВУР, а по сроку возникновения – раннюю и позднюю формы. В неонатологической практике выделяют: гипотрофический, гипопластический и диспластический варианты ЗВУР. По степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая.

К факторам риска формирования ЗВУР относят:

- неблагоприятные социально-экономические условия – низкий социальноэкономический статус родителей; недоступность медицинской помощи; профессиональные вредности родителей; вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики); недостаточное питание матери во время беременности; недостаточную прибавку массы тела матери в течение беременности; низкую массу тела матери;

- хронические заболевания матери – хроническая артериальная гипертензия; диабет; хронические заболевания; аутоиммунные заболевания; тяжелая анемия; врожденные пороки сердца с признаками недостаточности кровообращения;

- врожденные инфекции – вирусные (краснуха, цитомегалия); бактериальные (листериоз, туберкулез, сифилис); протозойные (токсоплазмоз, малярия);

- отягощенный акушерский анамнез – рождение детей с признаками ЗВУР; мертворождения; возраст матери менее 16 и старше 35 лет;

- осложнения данной беременности – гестоз (преэклампсия); кровотечение во втором и третьем триместрах; переношенная беременность; аномалия пуповины и плацентации; многоплодие;

- врожденные пороки развития плода – трисомия по 13, 18, 21-й хромосомам; синдром Тернера; дефекты нервной трубки; врожденные пороки сердца

В развитии эмбриона и плода условно выделяют три фазы:

1) первые 16 недель беременности - процессы, происходящие в тканях, в основном связаны с гиперплазией клеток;

2) вторые 16 недель (с 16-й по 32-ю неделю) - наряду с гиперплазией клеток происходит увеличение их размеров (клеточная гипертрофия);

3) последние 8 недель беременности - гипертрофические процессы доминируют над гиперпластическими.

При раннем возникновении ЗВУР уменьшается относительное количество клеток, что клинически проявляется симметричным отставанием фетометрических параметров от нормативных показателей.

Позднее развитие ЗВУР типично для асимметрической формы и характеризуется меньшими темпами гипертрофии клеток, что приводит к относительному уменьшению размеров тех органов, масса которых увеличивается преимущественно в поздние сроки беременности (например, печени).

ДИАГНОСТИКА

В антенатальном периоде учитывается:

- недостаточное увеличение веса тела у беременной;

- остановка или недостаточное увеличение размеров плода (по данным УЗИ);

- изменение площади и объема плаценты и снижение маточно-плацентарного и плодового кровотока;

- наличие признаков внутриутробного страдания плода: изменения ЧСС, стойкая брадикардия – по данным кардиотокографии;

- учащение или усиление дыхательных движений плода (по данным УЗ-сканирования) (норма 30-70/мин. при сроке 36-40 нед.);

- повышенный уровень АФП и ХГЧ в крови женщины во II-III триместрах беременности;

- низкое содержание свободного эстриола в плазме крови и в моче беременной, а также плацентарного лактогена в плазме крови.

У новорожденных ЗВУР устанавливают на основании сопоставления параметров его физического развития при рождении с долженствующими параметрами для гестационного возраста, при котором ребенок родился, по результатам оценки морфологического индекса зрелости.

С учетом степени снижения основных параметров физического развития выделяют три степени ЗВУР у новорожденных:

- I степень, легкая, снижение массы тела на 1,5-2 стандартных отклонения (или ниже 10-го центиля), при нормальной или умеренно сниженной длине тела (росте). У 80% таких детей размеры окружности головы не выходят за пределы нормальных колебаний для гестационного возраста. У всех этих детей есть клинические признаки гипотрофии.

- II степень - снижение как массы тела, так и длины более 2 стандартных отклонений (ниже 3-го центиля). У 75% таких детей уменьшена окружность головы. Эти дети имеют вид пропорционально маленьких детей. Клинические признаки гипотрофии отсутствуют, но чаще есть увеличение числа стигм дизэмбриогенеза.

- III степень, тяжелая, - снижение всех параметров физического развития (на 3 и более стандартных отклонений или ≤ 1-го центиля), наличие диспропорции телосложения, трофические нарушения кожных покровов. Чем значительнее отклонение массы тела ребенка от нормативных значений, тем хуже как перинатальный, так и отдаленный прогноз.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение, задачи лечения: предупреждение холодового стресса, геморрагической болезни новорожденного, полицитемии, гипогликемии, гипокальциемии, инфекционных осложнений.

Схема лечения:

Обязательное лечение: введение витамина К, пребывание в кувезе, энтеральное питание при наличии возможности.

Вспомогательное лечение: купирование электролитных нарушений, гипогликемии, полицитемии.

Показания для госпитализации в ОПН: наличие II-III степени ЗВУР, диспластический вариант ЗВУР.

Методы лечения ЗВУР зависят от этапа развития плода и новорожденного.

Пренатальный период. В современном акушерстве выделяют два основных подхода к профилактике и лечению ЗВУР в пренатальном периоде:

1) улучшение кровотока в системе мать-плацента-плод (воздействие на периферическую и органную гемодинамику, коррекция сосудистого тонуса, реологических и гемостазиологических нарушений);

2) патогенетическое лечение.

62. Крупный плод. Частота. Причины. Диагностика. Ведение беременности и родов. Осложнения для матери и плода.

Если масса ребенка при рождении составляет 4000 — 5000 г, плод считается крупным. При массе 5000 г и выше плод называют гигантским.

Причины: Факторами риска рождения крупных детей являются: наследственность, сахарный диабет, некоторые другие эндокринные заболевания, увеличение продолжительности беременности и др. Ожирение

ДИАГНОСТИКА

1) Большой объем живота (свыше 100см);

2. Плотность головки;

3. Прямой размер (измерение через брюшные покровы беременной, ультразвуковая фетометрия) более 12 см;

4. Большая длина плода 54 см и более;

5. Нависание головки над входом в таз при хорошей родовой деятельности и нормальном тазе.

ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Клинически узкий таз (плод не соответствует тазу)

2. Несвоевременное излитие вод

3. Слабость род.деятельности

4. Разрыв матки

5. Сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза и головой плода

6. Повреждение лобкового симфиза

7. Трудности при выведении плечевого пояса крупного плода после рождения головки

8. Послеродовое кровотечения

9. Разрыв мягких тканей род путей

10. Травмы новорожденного

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Показания к плановой операции КС:

• крупный плод у женщины моложе 18 и старше 30 лет;

• крупный плод и тазовое предлежание;

• крупный плод и переношенная беременность;

• крупный плод и любая форма и степень сужения анатомически узкого таза;

• крупный плод и миома (или пороки развития матки);

• крупный плод и экстрагенитальные заболевания, предусматривающие укорочение второго периода родов;

• крупный плод и отягощённый акушерский анамнез (мертворождение, невынашивание, бесплодие с использованием вспомогательных репродуктивных технологий).

План ведения родов через естественные родовые пути:

1. мониторный контроль состояния плода и сократительной деятельности матки;

2. повторная пельвиметрия, дополнительные измерения таза и уточнение размеров плода; 3. своевременное введение обезболивающих средств и спазмолитиков; 4. внутривенное введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг; 5. своевременная диагностика функционально узкого таза (клинического несоответствия размеров головки с тазом матери (приём Вастена и Цангемейстера); 6. профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде.

При выявлении аномалий родовой деятельности, несоответствия размеров головки с тазом матери, гипоксии плода роды следует закончить экстренной операцией КС. При интранатальной гибели плода выполняют краниотомию.

63. Недонашивание и невынашивание. Основные причины невынашивания. Привычное невынашивание.

Невынашивание – самопроизвольное прерывание беременности в сроки от момента зачатия до 37 нед беременности.

Потеря беременности до 22 недель — это самопроизвольный выкидыш. Если беременность прерывается при сроке более 22 недель, это уже принято считать преждевременными родами. Потеря беременности три и более раза называется привычным невынашиванием. Если погибший плод или эмбрион какое-то время бессимптомно находится в полости матки, такую беременность называют замершей. 

Причинами невынашивания беременности являются генетические, эндокринные, инфекционные, иммунологические и анатомические факторы, а также тромбофилии.

Недонашивание (преждевременные роды) – прерывание беременности в сроки от 28 до 37 нед.

64. Преждевременные роды. Причины. Особенности течения и ведения.

Преждевременными (по определению ВОЗ) называются роды в сроки гестации от 22 до 37 полных недель, считая с первого дня последней менструации, с массой плода 500 г и более.

Выделяют угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды.

Женщина с угрозой преждевременных родов предъявляет жалобы на боли в спине, ноющие менструальноподобные боли внизу живота. Часто отмечается тонус матки, иногда схватки по типу Брекстона–Хикса (Brexton–Hicks). При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена, канал шейки матки закрыт (у повторнородящих может пропускать кончик пальца).

При начинающихся преждевременных родах отмечаются выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки. При влагалищном исследовании: размягчение, укорочение или сглаженность шейки матки. Часто наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод.

Начавшиеся преждевременные роды характеризуются регулярной родовой деятельностью и динамикой раскрытия шейки матки.

Лечение угрозы преждевременных родов должно учитывать возможные причины преждевременного прерывания беременности. Как правило, назначается следующая комплексная терапия:

1. Постельный режим.

2. Психотерапия.

3. Седативные препараты: настойка валерианы, настойка травы пустырника по 30 капель 3 раза в сутки, длительность приема определяется индивидульно. При тревожных состояниях могут быть использованы нозепам по 0,01 г 2–3 раза в сутки.

4. Спазмолитическая терапия: дротаверина 2%-ный р-р в/м 2 мл 3 раза в сутки; магния сульфата 2%-ный р-р в/в капельно 200 мл в течение 1 ч 1 раз в сутки; баралгин 2 мл в/м 2 раза в сутки; но-шпа 2 мл в/м 2–4 раза в сутки до снятия симптомов угрозы прерывания беременности.

5. Токолитическая терапия (средства, снижающие тонус матки): β-миметики (Ритодрин, Гинипрал, Партусистен, Сальбутамол, Фенотерол и др.). Препараты оказывают действие через β-рецепторы матки. Однако необходимо учитывать, что β-адренорецепторы чувствительны с 26–27 недель, поэтому использование препаратов в более ранние сроки может оказаться неэффективным. За счет уменьшения сопротивления маточных сосудов β-миметики приводят к увеличению кровотока и, следовательно, улучшению маточно-плацентарного кровотока.

6. Для подавления сократительной деятельности матки вводят в/в капельно гексопреналин (Гинипрал) 0,5 мг в 250–400 мл 0,9%-ного р-ра натрия хлорида, начиная с 8 капель/мин, постепенно увеличивая дозу до прекращения сократительной активности матки (средняя скорость введения р-ра составляет 15–20 капель/мин в течение 4–12 ч).

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

На тактику ведения досрочных родов влияет срок гестации, стадия родов, состояние плодного пузыря, степень раскрытия шейки матки, наличие инфекции, выраженность родовой деятельности, наличие и характер кровотечения. Ведение преждевременных родов сопровождается постоянным кардиомониторным контролем.

30% преждевременных родов протекают аномально - с чрезмерной, слабой или дискоординированной родовой деятельностью. Поэтому при ведении преждевременных родов широко используют спазмолитические препараты, эпидуральную анестезию в родах. При чрезмерной родовой деятельности вводят препараты, сдерживающие сократительную активность матки; при слабости родовых сил производят родостимуляцию. С целью защиты плода при прохождении через родовые пути прибегают к рассечению промежности - перинеотомии.

Показаниями к кесареву сечению при преждевременных родах служат тяжелая патология матери и плода, тазовое предлежание плода. После рождения недоношенного плода при необходимости сразу же приступают к проведению всего объема реанимационных мероприятий.

65. Профилактика синдрома дыхательных расстройств (СДР) у плода.

Респираторный дистресс синдром (РДС) – это состояние дыхательной недостаточности, развивающееся сразу или через небольшой промежуток времени после рождения и тяжесть его проявлений нарастает в течение первых двух дней жизни. Развитие РДС обусловлено дефицитом сурфактанта и структурной незрелостью легких, наблюдающихся в основном, но не только, у недоношенных новорожденных.

Патогенез синдрома дыхательных расстройств у новорожденных связан с незрелостью легочной ткани и обусловленной этим недостаточностью антиателектатического фактора - сурфактанта, его неполноценностью, ингибированием или повышенным разрушением.

Профилактика РДС

Рекомендации

• Беременные женщины с высоким риском преждевременных родов должны госпитализироваться в перинатальные центры.

• Преждевременные роды, в случае дородового разрыва плодного пузыря, могут быть отсрочены назначением антибиотиков и токолитиков, что обеспечит выигрыш во времени для транспортировки беременной в перинатальный центр с плодом in utero и проведение стероидной терапии для профилактики РДС.

• Рекомендуется проводить однократный курс антенатальных кортикостероидов всем женщин с риском преждевременных родов с гестационным сроком от 23 недель до 34 полных недель беременности. Могут использоваться 2 схемы пренатальной профилактики РДС:

- бетаметазон –12 мг внутримышечно, через 24 часа, всего 2 дозы на курс или

- дексаметазон – 6 мг внутримышечно, через 12 часов, всего 4 дозы на курс.

• Повторный курс антенатальных стероидов может быть уместным, если первый курс был проведен более 2-3 недель назад, а гестационный возраст ребенка составляет менее 33 недель и при этом возникает другое акушерское показание.

• Прием антенатальных стероидов должен также рассматриваться для женщин, у которых будет проводиться плановое кесарево сечение, до начала схваток в связи с наступлением срока родов.

66. Основные признаки недоношенности у новорожденного.

Физикальные признаки:

толстый слой сыровидной смазки;

недостаточная вогнутость ушной раковины и недоразвитие её хряща;

гладкая кожа на подошвах с единичными складками в передних отделах;

тонкая кожа и короткие ногти (не выходят за край дистальной фаланги);

зародышевый пушок (лануго);

яички, пальпируются в паховом канале (у мальчиков) или находятся в брюшной полости;

далеко отстоящие друг от друга большие половые губы и выступающий клитор (у девочек);

низкое расположение пупка;

мягкие кости черепа;

наличие затылочного и височных «родничков»;

преобладание мозгового черепа над лицевым;

гипотония мышц, поза «лягушки» в покое;

отсутствие сосков.

Неврологические признаки:

слабый тонус мышц, выявляемый при пяточно-ушной пробе и с помощью симптома «шарфа»;

увеличение объёма сгибания в лучезапястном, голеностопном и коленном суставах;

слабо выражены рефлексы включая:  сосательный;  хватательный;  поисковый;  автоматической ходьбы.

67. Перенашивание и пролонгированная беременность. Причины. Диагностика.

Беременность, которая заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости, называется переношенной. Роды при переношенной беременности называются запоздалыми. Признаки перенашивания чаще бывают при сроке беременности 42 недели и более, но могут быть и ранее - 40-41 неделя.

Кроме переношенной беременности выделяется пролонгированная, физиологически более продолжительная беременность (до 41-42 недели и более), при которой ребенок рождается без признаков перенашивания.

Перенашивание оказывает неблагоприятное влияние на состояние плода и новорожденного в связи со следующими неблагоприятными факторами:

• развитие плацентарной недостаточности за счет дистрофических изменений в плаценте и, как следствие, хроническая гипоксия плода;

• более зрелая ЦНС плода, повышающая чувствительность мозга к кислородной недостаточности;

• появление внутриутробных патологических дыхательных движений плода во время беременности и родов, способствующих аспирации околоплодными водами, содержащими меконий;

• повышенная плотность костей черепа, сужение швов и родничков затрудняющих конфигурацию головки при прохождении родового канала.

Этиология и патoгeнез перенашивания окончательно не установлены.

К этиологическим факторам, способствующим перенашиванию относятся:

• возраст беременной старше 30 лет;

• нейроэндокринные заболевания, сочетающиеся с нарушением жирового обмена;

• преобладание тонуса парасимпатической нервной системы, отсутствие рецептности между корой и подкорковыми структурами головного мозга;

• гормональная дисфункция, выражающаяся в снижении концентрации активных фракций эстрогенов, катехоламинов, прогестерона;

• отсутствие изменений в матке, необходимых для начала родовой деятельности: низкий уровень метаболических реакций, синтеза актина и миозина, рецепторов к утеротоническим соединениям (простагландинам Е, F _2a, окситоцину);

• запоздалое или диссоциированное созревание плаценты с сохранением иммунной толерантности, препятствующей иммунологическому отторжению плода в срок родов;

• пороки развития плода, в первую очередь ЦНС и гипофизарно-надпочечниковой системы, ответственной за синтез кортикостероидов, активирующих синтез эстрогенов и простагландинов в плаценте.

Клиническая картина и диагностика. Диагноз перенашивания устанавливают по совокупности данных анамнеза и дополнительных методов исследования.

Из данных анамнеза учитывают:

- характер менструальной функции;

- срок последней менструации;

- первое шевеление плода;

- срок беременности при первом посещении женской консультации;

- сроки беременности по данным УЗИ, производимого в 12-13 и 22-23 нед.

К дополнительным объективным методам, позволяющим уточнить диагноз перенашивания беременности, относятся:

- отсутствие биологической активности шейки матки при доношенной беременности (38-40 нед);

- уменьшение окружности живота после 40-й недели беременности (косвенное свидетельство уменьшения количества околоплодных вод);

- увеличение высоты дна матки из-за более крупных размеров плода, гипертонуса нижнего сегмента, высокого расположения предлежащей части плода;

- уменьшение содержания в крови эстрадиола, плацентарного лактогена, кортикостероидов, трофобластического b- глобулина;

- признаки хронической гипоксии по данным КТГ, биофизического профиля, допплерометрии кровотока в системе мать-плацента-плод;

- уменьшение толщины плаценты по данным УЗИ и структурные изменения в ней (петрификаты, кисты), отсутствие прироста биометрических параметров плода при динамической фетометрии, утолщение костей черепа, снижение двигательной активности, выраженное уменьшение количества амниотической жидкости (маловодие!).

- данные амниоскопии: уменьшение прозрачности и изменение цвета околоплодных вод; зеленый цвет вследствие присутствия мекония в околоплодных водах, нарушения биохимического состава (повышение концентрации общего белка и глюкозы, уровня креатинина, щелочной фосфатазы, изменение соотношения лецитин/сфингомиелин).

Важно дифференцировать переношенную и пролонгированную беременность.

При пролонгированной беременности плод нередко крупный, изменений сердечной деятельности плода на КТГ нет; при УЗИ не выявляют выраженных признаков "старения" плаценты и маловодия, контуры головки обычные; при амниоскопии обнаруживают достаточное количество вод обычного цвета.

У ребенка, рожденного от пролонгированной беременности, нет признаков переношенности.

68. Течение и ведение переношенной беременности. Методы родоразрешения. Осложнения для матери и плода.

При выявлении признаков перенашивания (маловодие, дистрофические изменения в плаценте), которые сочетаются с симптомами хронической гипоксии плода (нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод по данным допплерометрии, изменение КТГ, зеленые околоплодные воды) или с другими акушерскими осложнениями (возраст первородящей 30 лет и более, крупный плод, задержка роста плода, тазовое предлежание и т.д.) производится плановое кесарево сечение.

При перенашивании роды могут осложняться:

• несвоевременным излитием околоплодных вод;

• патологическим прелиминарным периодом;

• слабостью или дискоординацией родовой деятельности;

• кровотечением в последовом или раннем послеродовом периоде.

69. Основные признаки переношенности у новорожденного.

Диагноз перенашивания беременности уточняется после рождения ребенка по признакам Белленштайна - Рунге:

• отсутствие пушковых волос;

• отсутствие казеозной смазки;

• повышенная плотность костей черепа (затруднение конфигурации головки в родах);

• узость швов и родничков;

• удлинение ногтей;

• зеленоватый оттенок кожи;

• сухая "пергаментная" мацерированная кожа;

• "банные" ладони и стопы;

• снижение тургора кожи;

• слабая выраженность подкожной жировой клетчатки.

При осмотре последа видны жировое перерождение, кальцификаты в плаценте, желто-зеленое прокрашивание оболочек.

70. Послеродовые септические заболевания. Классификация. Причины.

Послеродовые гнойно-септические заболевания встречаются у 4-6 % родильниц. Они могут быть следствием инфицирования во время беременности и попадания инфекционного агента в процессе родов или сразу после них. Этому способствует нарушение целостности тканей мягких родовых путей во время родов, снижение иммунитета во время беременности.

Условно ограниченные формы:

• Нагноение послеродовой раны

• Эндометрит

• Мастит

Генерализованные формы

• Перитонит

• Сепсис

• Септический шок

71. Послеродовый метроэндометрит. Клиника. Диагностика. Лечение.

Метроэндометрит – воспаление мышечной и слизистой оболочки маточной стенки, сочетающее признаки миометрита и эндометрита.

Послеродовый метроэндометрит обычно развивается на 3-4 сутки после родов.

Диагностика: Анализ крови: анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево, лимфоцитопения, анэозинофилия.

УЗИ: снижение тонуса матки, расширение полости, наличие в ней газа, инфильтрация миометрия, отложение фибрина.

Клиника: а) высокая температура (выше 38°), б) боли внизу живота, в) симптомы интоксикации (плохое самочувствие, слабость, головная боль, отсутствие аппетита и др.), г) гноевидные выделения из половых путей. Выраженная интоксикация может стимулировать послеродовой психоз.

Лечение: антибактериальная, инфузионная, дисенсибилизируюшая и общеукрепляющая терапия.

Стертая форма протекает без выраженной клинической симптоматики. Заболевание начинается поздно с 7-9 дня послеродового периода. Основным признаком его является субинволюция матки, определяемая при влагалищном обследовании и ультразвуковом сканировании.

72. Послеродовый мастит. Клиника. Диагностика. Лечение.

Мастит - воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы.

КЛИНИКА

Клиническая картина мастита в различных фазах имеет свои особенности.

Для типичной клинической формы серозного мастита характерно острое начало обычно на 2-3-4-й неделе послеродового периода, т. е. после выписки родильницы из стационара.

Температура тела быстро повышается до 38-39 °С, сопровождается познабливанием или ознобом.

Развиваются общая слабость, разбитость, возникает головная боль, боль в молочной железе.

Во время осмотра отмечается едва заметное увеличение молочной железы при полном сохранении ее контуров. Кожа не изменена.

При сравнительной пальпации можно отметить несколько большую упругость и диффузную болезненность пораженной молочной железы. В этой фазе особенно опасен застой молока, который приводит к венозному стазу и способствует быстрому переходу серозного мастита во вторую фазу. Острый застой молока часто предшествует воспалительному процессу. Нагрубание молочных желез, протекающее с повышением температуры, следует считать серозной формой мастита.

ПРИЧИНЫ

Возникновению мастита способствуют:

а) застой молока (нагрубание молочных желез),

б) наличие входных ворот для инфекции (трещины сосков),

в) состояние иммунной реаутивности организма,

г) патогенность микрофлоры.

Различают:

1) острый серозный мастит,

2) острый инфильтративный мастит,

3) острый гнойный мастит (абсцедируюзий, флегманозный, гангренозный).

ДИАГНОСТИКА

Общий анализ крови характеризуется лейкоцитозом, нейтрофильным сдвигом, ускорением СОЭ, анемией.

Бактериологическое исследование молока и гноя производится до антибактериальной терапии, а также в процессе и после окончания курса лечения. Идентифицируется возбудитель, определяется его чувствительность к антибиотикам. При цитологическом исследовании отмечается значительное увеличение числа лейкоцитов в единице объема молока (более 20 в поле зрения).

При УЗИ наблюдается гомогенная масса инфильтрата в определенном участке исследуемой молочной железы. При формировании гнойного мастита появляется очаг разрежения, вокруг которого тень инфильтрата усиливается. В последующем на этом месте визуализируется полость с неровными краями, перемычками.

ЛЕЧЕНИЕ

Серозный и инфильтративный мастит лечат консервативно (антибиотики, сцеживание, покой молочной железе. Гнойный мастит – оперативно (дренирование очагов, назначение антибиотиков).

73. Акушерский перитонит. Классификация. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение.

Перитонит – острое воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелыми общими симптомами с прогрессирующим нарушением функций жизненно важных органов и систем и последующим развитием полиорганной недостаточности.

Источником инфекции при АП в большинстве случаев является матка. Причинами могут быть хориоамнионит в родах, послеродовой эндометрит, несостоятельность или расхождение швов на матке после КС и др. АП – мультифакторная патология, обусловленная энтеробактерями (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Proteus spp. и др.), грамположительными кокками (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. и др.), а также неспорообразующими анаэробами (бактероиды, пептококки, пептострептококки и др.).

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от способа инфицирования брюшины:

• первичный перитонит обусловлен поражением брюшины, инфицированным содержимым матки в случае операции, произведенной на фоне хориоамнионита, или проникновением в брюшную полость микрофлоры кишечника в связи с патологическими изменениями его стенки при послеоперационном парезе;

• вторичный перитонит обусловлен несостоятельностью швов на матке, эндометритом, ранением во время операции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника и др.).

По характеру экссудата:

• серозный;

• фибринозный;

• гнойный.

По степени распространенности:

• отграниченный;

• диффузный;

• распространенный;

• разлитой.

По клиническому течению:

• перитонит с классическими признаками;

• перитонит со стертой клинической картиной;

• перитонит с затяжным течением, который характеризуется наличием обострений, связанных с образованием межпетельных, подпеченочных, поддиафрагмальных абсцессов.

КЛИНИКА

В клинической картине акушерского перитонита рекомендовано выделять раннее начало (на 1-2 сутки после операции), гипертермию (температура тела 39,0^оС и выше), выраженную тахикардию, парез кишечника.

В зависимости от времени послеоперационного периода, отмечается: к концу 2-х суток развивается паралитическая непроходимость кишечника, с 3-4 дня после операции быстро нарастают признаки интоксикации, появляется экссудация в брюшную полость, транссудация в кишечник, на 4-9-е сутки развивается перитонит на фоне эндометрита и несостоятельности швов на матке, сопровождающихся обильными гнойными выделениями из влагалища и попаданием содержимого матки в брюшную полость.

Перитонит со стертой клинической картиной характеризуется стойким учащением пульса, метеоризмом, выраженной болезненностью матки, особенно в области ее разреза, лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, увеличение числа палочкоядерных лейкоцитов до 40%, лимфопенией, снижением содержания общего белка крови и альбуминов.

Лабораторная диагностика

На этапе постановки диагноза:

• ОАК (лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез с резко выраженным сдвигом влево, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения)

• гемостазиограмма (выявление гиперкоагуляции, иногда признаков коагулопатии потребления),

• биохимический анализ крови: (нарушение белкового обмена, изменение показателей липидного обмена, увеличение содержания азотистых шлаков; определение С-реактивного протеина, прокальцитонина; развитие метаболического ацидоза и респираторного алкалоза),

• общий анализ мочи (протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия)