108. Беременность и гипотиреоз. Ведение беременности и родов. Влияние на плод новорожденного.

Цель лечения гипотиреоза состоит в поддержании нормального уровня ТТГ, что будет свидетельствовать о правильном балансе гормонов ЩЖ в крови. Нормальный уровень ТТГ для беременных отличается от того, который допускается у небеременных. В зависимости от триместра нормальный диапазон ТТГ во время беременности должен находиться в пределах от 0,1-2,5 мМЕ/л в І триместре до 0,3-3 мМЕ/л в ІІІ триместре согласно рекомендациям США и аналогично Европейским рекомендациям. Выявление повышения ТТГ более 3-3,5 мМЕ/л свидетельствует о снижении функции ЩЖ у беременной – гипотиреозе, который требует проведения заместительной гормональной терапии.

Адекватное лечение и мониторинг гипотиреоза позволяет полностью избежать вероятных осложнений, связанных с ним. Лечение гипотиреоза заключается в проведении заместительной гормональной терапии тиреоидными гормонами по тем же принципам, которые существуют для небеременных. L-тироксин первое время назначают в минимальной дозе – 25 мкг/день однократно утром, за 30 мин до завт­рака, постепенно повышая дозу до необходимого значения, что определяется по уровню ТТГ, который должен находиться в пределах вышеописанной нормы. При этом применение препаратов L-тироксина во время беременности является абсолютно безопасным, если учтены правила проведения заместительной гормональной терапии.

Большинство больных гипотиреозом – как беременных, так и небеременных – нуждается в подборе такой дозы тиреоидных гормонов, которая позволит удерживать концен­трацию ТТГ в пределах идеального значения ­0,5-2,5 мМЕ/л, что будет соответствовать уровню, характерному для 95% здоровых лиц.

Мониторинг установленного гипотиреоза осуществляется в зависимости от клинической задачи не чаще, чем раз в 2 недели и не реже 1 раза в 1-2 мес, оптимально – ежемесячно на протяжении всего срока беременности и в первые месяцы после родов.

Коррекция дозы L-тироксина у беременных производится каждые 2 недели или каждый месяц по уровню ТТГ. После того, как уровень ТТГ нормализуется, требуются менее частые осмотры.

Прием препаратов L-тироксина следует дополнять препаратами йода (оригинальные таблетки йодида калия), обычно в дозе 200 мкг/день, в течение всего срока беременности вплоть до окончания периода кормления грудью, независимо от вида заболеваний ЩЖ. Если проблемы имеют хроническое течение, то препараты L-тироксина и йода продолжают принимать и после родов (так долго, насколько это необходимо).

109. Беременность и тиреотоксикоз (диффузный токсический зоб). Ведение беременности и родов. Влияние на плод и новорожденного.

Тиреотоксикоз наблюдается с частотой 1 случай на 500 — 1500 беременностей. В большинстве случаев он обусловлен диффузным токсическим зобом (ДТЗ); многоузловой токсический зоб встречается реже.

Тиреотоксикоз вне зависимости от его генеза вызывает нарушения в течении беременности, повышает риск рождения мертвого ребенка, может приводить к наступлению преждевременных, стремительных родов, развитию преэклампсии. На фоне тиреотоксикоза может развиться сердечная недостаточность, а во время родов — тиреотоксический криз. При тяжелых формах тиреотоксикоза беременность противопоказана.

Известно, что тяжесть тиреотоксикоза во время беременности может уменьшаться: снижается уровень антител к рецепторам ТТГ, смягчаются клинические проявления, возможна даже ремиссия ДТЗ в период беременности. Это можно объяснить известным фактом благоприятного влияния гестации на аутоиммунные заболевания. После родов, однако, часто возникает рецидив.

У детей, матери которых страдали тиреотоксикозом, отмечается высокая частота зоба или дисфункции щитовидной железы, что может быть обусловлено трансплацентарным переходом антител к рецептору ТТГ. Кроме того, неблагоприятное значение для плода имеет развивающееся при ДТЗ ухудшение соматического состояния матери, общая гипоксия.

Даже при нормальной функции щитовидной железы имеется повышенный риск задержки умственного развития. Прирост массы и веса тела у этих новорожденных, а также у детей от матерей с антителами к ткани щитовидной железы значительно меньше.

Антитела у матери могут стать причиной развития неонатального гипотиреоза.

Послеродовый тиреоидит выявляется у каждой третьей женщины при наличии антител к ткани щитовидной железы. Частота его развития составляет 5% вне зависимости от йодного обеспечения.

Для этого заболевания характерно послеродовое транзиторное (крайне редко стойкое) нарушение функции щитовидной железы на фоне зоба ИЛИ степени. Как правило, через 8-12 недель после родов развивается транзиторный тиреотоксикоз, впоследствии гипотиреоз (примерно в середине 19 недели), а через 6-8 месяцев восстанавливается эутиреоз.

Гипотиреоз выявляется чаще через 8-9 месяцев. Многие классические симптомы гипотиреоза могут быть обнаружены уже до начала снижения уровня тиреоидных гормонов. Среди них чаще всего встречаются повышенная утомляемость, депрессия, снижение памяти, раздражительность, сухость кожи. Очень редко гипотиреоз предшесвует тиреотоксикозу.