104. Ведение беременности и родов при аортальных пороках сердца. Показания к прерыванию беременности.

Кроме общеrrрин.rlтьж кпиЕических методов обследования (клинический аЕа,тиз крови и мочи, биохимическиЙ аi{аJ,Iиз кровИ, коагулограl,{Ма ПОСеВ ЛчIОЧИ, исследоваЕие гормоЕов крови; IIштовидной железы и фетоплацентарного компдекса (ФГК), пок.lзано гIроведеЕие эхокарлиографического исследоваЕиjI (ЭХОКГ) и холтеровского моЕиторирования ЭКГ (по показа.ниям) [1 1 ]. Комплексное УЗИ должно включать оценку состояниrI ФПК, дошшерометрию, оцевку центральной гемодиfiамики матери с целью оцределения типа кровообращеЕия и общего периферического сосудистого сопротивлеfiиJI как предикторов развитиlI гестациоЕIIьж осложнений (преэклампсия). ПРИ УХУдШеяии состояния и rтоявлеЕии призЕаков сердечной Еедостатоqности шоказано повторное проведеЕие эхокГ и холтеровского мониторирования ЭКГ, Согласно приказу МЗ РФ Ns 457 от 28.12.2000г УЗИ проводится в 10-14 нел,2а-24 нед, З2-З4 Еед гестации. При необходимости кратность УЗИ увеличиваетQя, Беремеrrная ежедЕевIIо осуществJI;Iет саI!fоконтро,Iь Afl не менее 2-3 раз в день. Контроль массы тела проводится в I и II триместрах 1 раз в 10 двей, в III триместре - l раз в 5-7 дней. Гфи наличии хронической артериальной гипертензии (АГ) или вьивлении т,естационной АГ беременнм проходит обследовшrие, согласно клиническим реко]\.{еЕдациrIм

105. Пиелонефрит и беременность. Частота. Клиника. Диагностика. Лечение.

Среди экстрагенитальных заболеваний, которые осложняют течение беременности и родов, патология почек занимает второе место после болезней сердца и сосудов.

На амбулаторном этапе наблюдения за беременными в женской консультации заболевания почек отмечаются у 30—35 % беременных.

Клиническая картина.

Гестационный пиелонефрит возникает, как правило, у первородящих женщин во II половине беременности или в первую неделю после родов. Риск развития инфекции и количество микробов в моче особенно велики в первые сутки после родов. Это обусловлено увеличением количества остаточной мочи (в 1—2_е сут — 32 мл, а затем — 13 мл).

Клинически гестационный пиелонефрит может протекать в острой или хронической форме. При остром пиелонефрите преобладают общие симптомы инфекционного процесса.

Нередко наблюдаются потрясающие ознобы с высокой температурой, головная боль, тошнота, рвота. Затем температура тела снижается до нормальных цифр с одновременным обильным потоотделением. В промежутках между ознобами больные вялые, адинамичные.

К общим симптомам достаточно быстро присоединяются местные — боли в поясничной области со стороны поражения, усиливающиеся в ночное время. Боли могут усиливаться при глубоком дыхании, кашле. Болезненность при пальпации по ходу мочеточника.

Диагностика основывается на данных анамнеза, клиники заболевания и результатах лабораторного исследования.

В крови наблюдаются лейкоцитоз более 11*109 /л, нейтрофильный сдвиг формулы влево, гипохромная анемия. Отмечается нарушение белкового баланса в виде гипо- и диспротеинемии. Может повыситься уровень креатинина и мочевины. При обнаружении патологических элементов в моче целесообразно проведение анализов на протяжении нескольких последовательных дней в двух порциях.

Осадок мочи исследуют по методу Нечипоренко. Патологическим считается количество лейкоцитов более 4*109 в 1 мл мочи. Необходимо выполнить бактериологическое исследование мочи и определить чувствительность микрофлоры к антибиотикам.

Лечение.

При подозрении на острый гестационный пиелонефрит беременных госпитализируют в дородовое отделение родильного дома. Терапия пиелонефрита беременных и родильниц проводится по общим принципам ведения больных с воспалительными процессами.

Больным показан постельный режим. При остром процессе беременные часто занимают в постели вынужденное положение на боку, противоположном локализации пиелонефрита. Это положение, как и коленно-локтевое, способствует лучшему оттоку мочи из пораженной почки.

Следует придерживаться щадящей диеты с обильным кислым питьем. Ограничение поваренной соли не требуется.

Антибактериальная терапия чаще всего проводится препаратами пенициллинового ряда, цефалоспоринами 3-го и 4-го поколений.

В последние годы тяжелые пиелонефриты лечат антибиотиками группы карбапинемов (тиенам, меронем). Антибактериальная терапия продолжается чаще всего не менее двух недель.

Лечение неосложненного пиелонефрита следует продолжать не менее 72 ч после нормализации температуры и улучшения картины крови.

С целью детоксикации показано внутривенное введение низкомолекулярных растворов под контролем диуреза - 5 % раствор глюкозы, раствор Рингера—Локка 2,5—3 л/сут.

Целесообразно использовать десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин, пипольфен, диазолин), витамины.

В фазе активного воспаления в дополнение к основной терапии следует ис_пользовать растительные диуретики и антисептики (толокнянка, шалфей, шиповник, крапива и др.).

Важное место в комплексной терапии гестационного пиелонефрита занимает устранение уродинамических нарушений. Своевременное восстановление уродинамики достигается путем позиционной терапии (коленно-локтевое положение). В случае неэффективности мероприятий по улучшению оттока мочи в настоящее время прибегают к длительному дренированию почки специальными катетерами-стентами.

Дренирование почки также возможно путем чрескожной пункционной нефростомии.