53. Классификация аномалий родовой деятельности. Причины. Диагностика.

1. Патологический прелиминарный период;

2. Слабость родовой деятельности – первичная/вторичная

3. Чрезмерно сильная родовая деятельность (стремительные роды)

4. Дискоординированная родовая деятельность (гипертонические, некоординорованные и затянувшиеся сокращения матки)

   1. Дискоординация

   2. гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент)

   3. судорожные схватки ( тетания матки)

   4. циркулярная дистоция шейки матки.

Этиология:

1. Патология материнского организма:

   1. Акушерские осложнения беременности

   2. Соматическая и гинекологическая патология матери

2. Патология плода и плаценты:

   1. Пороки развития плода

   2. Предлежание плаценты и низкое ее расположение

3. Ятрогенные факторы:

   1. Агрессивный подход к ведению родов

54. Патологический преляминарный период. Клиника. Диагностика. Лечение.

Патологический прелиминарный период - нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схваткообразные боли внизу живота, в области крестца, поясницы:

• продолжаются более 6 часов

• нарушают суточный ритм сна и бодрствования и вызывают утомление роженицы, эмоциональный дискомфорт

• не вызывают структурных изменений и не приводят к раскрытию шейки матки

• приводят к появлению внутриматочной гипоксии плода

Осложнения патологического прелиминарного периода:

• может перейти в любую форму аномалии родовой деятельности

• преждевременное излитие околоплодных вод

• ПОНРП

• внутриматочная гипоксия плода

Диагностика патологического прелиминарного периода

При наружном акушерском исследовании:

• Повышение тонуса нижнего сегмента матки

• Затрудненная пальпация частей плода

• Высокое расположение предлежащей части плода

• Признаки гипоксии плода

При вагинальном исследовании:

• Повышение тонуса мышц тазового дна и влагалища

• Определение чаще «незрелой» шейки матки

КТГ:

• Схватки разной силы и продолжительности с неодинаковым интервалом между ними

• Признаки внутриматочной гипоксии плода

Лечение патологического прелиминарного периода:

• Нормализация состояния ЦНС: медикаментозный сон-отдых, транквилизаторы.

• Купирование маточной активности: лекарственные средства для токолиза, спазмолитики, аналгетики, сернокислая магнезия.

• Профилактика гипоксии плода: препараты, улучшающие кровоток в тканях (пентоксифиллин).

• При удовлетворительном состоянии матери и плода и «зрелой» шейке матки – индукция родов амниотомией.

• При «незрелой» шейке матки и сроке более 39 недель – преиндукция родов и родоразрешение;

• При «незрелой» шейке матки и сроке 37- 39 недель -наблюдение.

• При развитии неотложных состояний со стороны матери и плода - экстренное оперативное родоразрешение путем кесарева сечения

55. Слабость родовой деятельности. Клиника. Диагностика. Лечение.

Слабость родовой деятельности – это состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, поэтому сглаживание шейки матки, раскрытие шеечного канала и продвижение плода при его соответствии размерам таза происходит замедленными темпами.

Первичная слабость родовой деятельности – возникает с самого начала родов – развивается в результате как недостаточности импульсов, вызывающих, поддерживающих и регулирующих родовую деятельность, так и неспособности матки воспринимать или отвечать достаточными сокращениями на эти импульсы.

Клиническая картина. Благоприятными являются редкие и удовлетворительной силы схватки, так как длительные паузы способствуют восстановлению метаболизма в маточной мускулатуре.

При слабости родовой деятельности наблюдается:

• снижение интенсивности схватки – ниже 30 мм рт. ст.;

• снижение частоты схваток – менее 2 за 10 мин;

• снижение тонуса матки – менее 8 мм рт. ст.;

• Единица Монтевидео – менее 150.

• сглаживание и открытие шейки матки замедлены, что четко видно при ведении партограммы;

• предлежащая часть длительно остается подвижной либо прижатой ко входу в малый таз при соответствии его размерам;

• продолжительность родов увеличивается, что приводит к утомлению роженицы.

Осложнения: несвоевременное излитие околоплодных вод; инфицирование половых путей роженицы; внутриутробная асфиксия или гибель плода; длительное стояние предлежащей части в одной из плоскостей малого таза, сопровождаясь сдавлением и анемизацией мягких тканей, может привести к развитию мочеполовых и кишечно-половых свищей; в послеродовом периоде нередко возникает гипотоническое кровотечение, воспалительные заболевания.

Ведение родов при первичной слабости родовой деятельности:

Если роженица устала, ей предоставляется отдых с помощью лечебного акушерского сна в течение 2-3 часов, для этих целей используют:

• оксибутират натрия (ГОМК) 20% – 20мл, внутривенно вместе с раствором глюкозы 40% – 20 мл;

• виадрил 2,5% 10-15 мг на 1 кг массы внутривенно медленно за 3-5 мин.;

• электросон;

За 30 мин. до применения указанных методов проводят премедикацию путем введения: промедола 2% – 1 мл; пипольфена 2,5% – 1 мл; атропина 0,1% -1 мл; димедрола 1% – 2 мл; дроперидола 5 мл. Препараты можно применять в комбинации (2-3 препарата).

Для энергетического обеспечения организма женщины в родах необходимо вводить: аскорбиновую кислоту (300 мг), витамин В₁ (50-100 мг) в растворе глюкозы 40% – 50 мл внутривенно; галаскорбин внутрь 1 мг; хлорид кальция 10% – 10 мл или кальция глюконат 10% – 10 мл внутривенно.

При отсутствии противопоказаний (анатомически и клинически узкого таза, наличии рубца на матке, утомление роженицы, неправильное положение и предлежание плода, внутриутробная гипоксия плода, дистоция шейки матки, аллергические реакции на окситотические средства) назначают стимуляцию родовой деятельности окситоцином, простагландинами, анаприлином или обзиданом.

Периодически необходимо проводить оксигенотерапию;

Показаниями для амниотомии при первичной слабости являются: многоводие; плоский плодный пузырь; вялый плодный пузырь; подтекание околоплодных вод (при высоком вскрытии плодного пузыря).

При отсутствии положительной динамики родов в течение 3-х часов после введения утеротонических средств, наличии патологической кардиотокограммы, при сочетании с другой патологией (тазовое предлежание, отягощенный акушерский анамнез, возрастная первородящая и др.), при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения.

Вторичная слабость родовой деятельности – возникает после периода длительной хорошей родовой деятельности – чаще возникает в конце периода раскрытия или в периоде изгнания. 

Причины вторичной слабости родовой: передозировка веществ, расслабляющих матку, неправильные предлежания и положения плода, анатомически или клинически узкий таз. В результате вторичной слабости родовой деятельности затягивается активная фаза родов и может наступить остановка родовой деятельности; роды затягиваются, что приводит к утомлению роженицы и возникновению осложнений.

Ведение родов при вторичной слабости родовой деятельности:

1. При вторичной слабости, наступившей в конце I периода родов, роженице можно предоставить отдых с помощью лечебного акушерского сна с последующей родостимуляцией (при необходимости) окситоцином, простагландинами и др. (см. выше), если это истинная слабость.

2. Необходимо проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода: раствор глюкозы 40% – 20 мл с витамином С 5% – 3-5 мл

3. При вторичной слабости родовой деятельности в первом периоде родов, сочетании других неблагоприятных факторов, отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, неэффективности родостимуляции в течение 3-х часов показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

4. В периоде изгнания при стоянии головки в узкой части полости малого таза или во входе в него вводят окситоцин 0,2 мл по кожу или дают 1 таблетку окситоцина (25 ЕД) трансбуккально.

5. При отсутствии эффекта от консервативных методов во втором периоде родов показано оперативное родоразрешение – наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец – в зависимости от имеющихся условий.

6. Необходимо производить профилактику кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.

Прогноз родов при вторичной слабости родовой деятельности: роды через естественные родовые пути – 50%, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода – 40%, кесарево сечение – 10%.

Слабость потуг. Может быть первичной и вторичной.

Первичная слабость потуг наблюдается при слабости мускулатуры брюшного пресса у многорожавших женщин с чрезмерно растянутыми и расслабленными брюшными мышцами, при инфантилизме, ожирении, отвислом животе, а также при дефектах брюшной стенки в виде грыж белой линии живота, пупочной и паховой, при миастении, повреждениях позвоночника, после полиомиелита.

Тормозит развитие потуг переполнение мочевого пузыря, кишечника и желудка. Причиной слабости потуг могут быть отрицательные эмоции, страх перед родами в периоде изгнания, особенно у первородящих женщин.

Слабость потуг может быть следствием расстройства иннервации при органических поражениях ЦНС.

Клинически слабость потуг выражается в удлинении периода изгнания. Потуги становятся кратковременными, слабыми и редкими; продвижение предлежащей части плода задерживается; развивается внутриутробная гипоксия плода, гибель плода;

Ведение родов при слабости потуг:

1. Применение стимулирующих матку средств, как и при вторичной слабости родовой деятельности.

2. При несостоятельности брюшного пресса используют бинт Вербова или его заменители из простыни.

3. При наличии показаний производят эпизио- и перинеотомию.

4. При безуспешности вышеперечисленных мероприятий и наличии показаний для быстрого родоразрешения (асфиксия плода, эндометрит в родах, затянувшийся период изгнания) накладывают акушерские щипцы или вакуум-экстрактор.

5. При клиническом несоответствии и неправильных предлежаниях в начале второго периода родов производят кесарево сечение.