27. Предлежание плаценты. Клиника. Диагностика. Лечение.

Предлежание плаценты — расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева, перекрывает его частично или полностью. Частота предлежания плаценты зависит от срока беременности, тк со временем происходит миграция плаценты вверх. Может быть низкое расположение плаценты, когда она, располагаясь в нижнем сегменте матки, не доходит до краев внутреннего зева в 5-7 см.

На данный момент предлежание плаценты диагностируют с помощью УЗИ и выделяют 4 степени:

1. Плацента расположена в нижнем сегменте, ее край не достигает внутреннего зева, но располагается на расстоянии менее 3 см от него

2. Нижний край плаценты достигает внутреннего зева, но не перекрывает его

3. Нижний край перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть сегмента, ее расположение на передней и задней стенки ассиметрично

4. Плацента симметрично расположена на передней и задней стенке матки, перекрывая зев своей центральной частью

Также диагноз ставится на основании клиники, анамнеза и данных наружного акушерского обследования (патология предлежания и положения плода, высокое расположение предлежащей части плода, аускультация и выслушивание шума плацентарных сосудов в нижнем сегменте). Влагалищное исследование не рекомендовано, тк может спровоцировать преждевременную отслойку.

Этиология

1. Дистрофические изменения в слизистой матки (хронический эндометрит, аборты и роды в анамнезе, рубцы на матке, курение)

2. Первородящие старше 35 лет и пациентки с хроническими СС заболеваниями

3. Снижение протеолитических свойств плодного яйца

Клиника: у 1/3 женщин отсутствует, у остальных чаще проявляется внезапным кровотечением из половых путей обычно в конце 2-3 триместров или с появлением схваток. Каждое последующее кровотечение будет более обильным!

Риски: геморрагический шок, экстренное вмешательство хирургов и анестезиологов, воздушная эмболия или эмболия околоплодными водами, восходящая инфекция и послеродовой сепсис, врастание плаценты

Риск для плода: перинатальная смертность 40-80 на 1000, СЗРП, врожденные пороки развития, внезапная смерть плода, неправильное положение плода, анемия, возможность выпадения или компрессии петель пуповины

Показания к КС: полное предлежание плаценты, часто повторяющиеся небольшие кровотечения, одномоментная кровопотеря более 250 мл, неполное предлежание плаценты при наличии других патологий. Все беременные с данной патологией госпитализируются на сроке 34 нед.

Если во время КС возникает массивное кровотечение, которое не прекращается после разреза на матке и введения утеротоников, на нижний сегмент накладываются стягивающие матрасные швы, при отсутствии эффекта перевязывают маточные,яичниковые, а затем внутренние подвздошные артерии. При врастании плаценты производят эмболизацию сосудов, иссечение нижнего сегмента и наложение швов, чтобы сохранить матку. Если эмболизацию произвести невозможно, то производят экстирпацию матки. При неполном предлежании возможны естественные роды до начала кровотечения, начав с амниотомии. Обязательное назначение аб широкого спектра после родов.

28. Отслойка нормально расположенной плаценты. Кл-ка. Д-ка. Леч. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

Преждевременной называют отслойку нормально расположенной плаценты в тех случаях, когда это происходит до рождения плода - во время беременности или I, II периода родов.

Причины могут быть различными, наиболее часто это:

• Сосудистые (васкулопатия)

• Нарушение гемостаза (тромбофилия)

• Механические (падение, излитие околоплодных вод при многоводии, гиперстимуляция окситоцином, уменьшение объема матки после рождения первого ребенка при многоплодии, короткая пуповина, запоздалый разрыв плодного пузыря)

Васкулопатии и тромбофилии часто наблюдаются при ПЭ, АГ, гломерулонефритах. Также ПОНРП располагают СД, антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка, аллергии на ЛП, гемотрансфузии

Клиника:

1. Кровотечение

• Наружное (при краевой частичной отслойке)

• Внутреннее (при центральной частичной отслойке) – ретроплацентарная гематома. Маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера)

• Смашанное (при полной отслойке)

2. Боли – при ретроцентарной гематоме. Мб длительные или приступообразные

• В поясничной области

• В области живота с иррадиацией в симфиз, бедро

3. Гипертонус матки – при ретроплацентарной гематоме. Матка не расслабляется даже в перерывах между схватками

4. Острая гипоксия плода – следствие гипертонуса матки и нарушения маточно-плацентарного кровотока + отслойки плаценты

Различают легкую, среднюю и тяжелую степени в зависимости от величины отслойки и количества выделений.

Диагностика основана на клинике, данных УЗИ и изменениях гемостаза. В первом периоде родов плодный пузырь напряжен, при вскрытии воды смешаны с кровью

Во время беременности при выраженной клинике показано срочное КС независимо от сроков. Если степень отслойки незначительная и клиника удовлетворительная – выжидательная тактика до 34 нед под контролем УЗИ, допплерографии, КТГ, постельного режима, спазмолитиков, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов, профилактика РДС плода препаратами ГКС

При благоприятном течении возможны естественные роды с ранней амниотомией. Целесообразна эпидуральная анестезия и утеротоники. При прогрессировании отслойки определяется предлежащая часть плода. Если головка в широкой части полости малого таза и выше – КС, если ниже – наложение щипцов, если тазовая часть – экстракция за тазовый конец.

РИСК РАЗВИТИЯ ДВС СИНДРОМА!

29. Гипо- и атонические кровотечения. Кл-ка. Д-ка. Леч.

Атония матки – необратимое состояние. В раннем послеродовом периоде массивное кровотечение обычно сочетается с нарушением гемостаза, обусловленного или врожденной или приобретенной патологией, развивающейся по типу ДВС синдрома.

Факторы риска:

• Первородящие до 18 лет

• Патология матки: пороки развития, миома, рубцы, дистрофические изменения мышц, перерастяжение ткани во время беременности

• Осложнения беременности (длительная угроза прерываний)

• Слабость родовой деятельности с длительной активацией окситоцином/ бурная родовая деятельность

• Предлежание или низкое расположение плаценты

• ДВС синдром на фоне шока (анафилактический, синдром Мендельсона, эмболия околоплодными водами – анафилактоидный синдром беременных)

• Наличие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, связанных с нарушением гемостаза

• Полиорганная недостаточность, формирование “шоковой матки”

Клиника:

1) при гипотонии:

- кровотечение вначале сгустками после наружного массажа матки, может течь струей!

- снижение тонуса матки (дряблая, дно доходит до пупка и выше)

- симптомы геморрагического шока.

2) при атонии:

- кровотечение непрерывное и обильное

- контуры матки не определяются

- быстро развиваются симптомы геморрагического шока

Лечение зависит от величины кровопотери. При кровопотери 400-500 мл делается наружный массаж матки. Как только она становится плотной выжимают из нее оставшиеся сгустки. Одновременно вводят утеротоники: 5-10 ЕД окситоцина в 500 мл физ р-ра, 1 мл карбетоцина в/в медленно, мизопростол 800-1000 per rectum однократно. На низ живота пузырь со льдом.

При кровопотере более 500 мл под наркозом производится ручное обследование матки, прижимается брюшная аорта к позвоночнику, продолжают вводить утеротоники. При кровопотере более 1000 мл или при ухудшении самочувствия женщины необходим оперативный метод: (от наилучшего к худшему)

• Клеммирование маточных артерий по Н.С.Бакшееву

• Внутриматочная баллонная тампонада (однобалонная тампонада В.В. Жуковского или двухбалонная PelvicPower. Удаление баллона через 60-80 минут

• Наложение компрессионных швов на матку

• Перевязка маточных или внутренних подвздошных

• Экстирпация матки