96. Показания к прерыванию беременности при гипертонической болезни. Ведение беременности и родов. Осложнения для матери и плода.

ПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ

- резкое ухудшение состояния беременной в связи с обострением заболевания

- отслойка сетчатки

- нарушение мозгового кровообращения с угрозой кровоизлияния в мозг

- почечная, сердечная или коронарная недостаточность, не поддающаяся терапии ПЭ

- гипертонические кризы на фоне адекватной терапии

- инфаркт миокарда, инсульт

ВЕДЕНИЕ

1-я госпитализация — в сроки до 12 нед беременности для обследования с целью уточнения диагноза, определения функционального состояния органов-мишеней и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

2-я госпитализация — осуществляется в 26—29 нед беременности (период максимальной гемодинамической нагрузки) для монито¬ринга состояния органов-мишеней, коррекции медикаментозной терапии.

3-я госпитализация — за 2—3 нед до предполагаемого срока родов для контроля функционального состояния органов- мишеней,коррекции терапии, проведения предродовой подготовки и определения тактики ведения родов

Абсолютные показания к экстренному родоразрешению, независимо от срока гестации:

1. эклампсия (после приступа);

2. манифестация неврологических симптомов (развивающаяся эклампсия);

3. критические осложнения преэклампсии; реверсионный (обратный) или неопределяющийся (отсутствующий) конечный диастолический кровоток в пупочной артерии по данным допплерографии.

В подавляющем большинстве родоразрешение осуществляется через естественные родовые пути. При недостаточной эффективности лечения рекомендуется исключение потуг.

Показания для КС:

• АД выше 160/10

• преждевременной отслойки плаценты;

• отслойки сетчатки;

• резистентности к АГТ в сочетании с тяжелыми изменениями глазного дна;

• развития сердечной недостаточности, коронарной или почечной недостаточности.

ОСЛОЖЕНИЯ

Со стороны матери:

- Риск гестоза (в 2 раза), эклампсии

- Материнской смертности (20 -30% от всей мат смертности)

- Преждевременных родов

- Риск ОПРНП

- Риск массивных коагулопатических кровотечений

- Риск нарушения мозгового кровообращения

- Риск отслойки сетчатки

Со стороны плода:

- фетоплацентарная недостаточность

- ЗРП

-асфиксия и гибель плода

97. Ревматизм. Приобретенные пороки сердца и беременность. Клиника. Лечение.

РЕВМАТИЗМ

КЛИНИКА

Возможен субфебрилитет (не выше 37,5-37,6 °С), одышка при физических нагрузках, слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, головные боли, сердцебиение, ощущение перебоев в сердечном ритме, прекардиальные боли, потливость во время сна.

Преходящее поражение суставов, появление узелков и эритемы обычно не встречается.

ЛЕЧЕНИЕ

Как правило, трижды госпитализируются:

на 8-10 неделях — для оценки степени активности острой ревматической лихорадки, исключения тяжелых органических нарушений (пороков сердца) и недостаточности кровообращения,

на 27-28 неделях — для максимальной компенсации возможных расстройств,

на 37-38 неделях — для дородовой подготовки.

С профилактической целью назначают пенициллины пролонгированного действия или курс макролидов.

При рецидиве ревмокардита 9-12-недельный курс медикаментозной терапии:

Этиотропные средства - природные пенициллины либо макролиды

Противовоспалительные препараты - салицилаты, производные индолилуксусной кислоты в I и III триместрах не применяют. Возможно назначение пиразолонов и производных пропионовой кислоты. При тяжелом кардите рекомендованы глюкокортикоиды.

По показаниям проводится симптоматическая терапия сердечными гликозидами, мочегонными средствами.

Если принято решение о прерывании беременности, перед абортом осуществляется лечение и профилактика ревмоатаки. Оптимальный способ родоразрешения — естественные роды, при активном ревматизме следует выключить потуги путем наложения акушерских щипцов или использования вакуум-экстрактора. Кесарево сечение выполняется только при сочетании активной фазы ревматизма с пороком сердца, осложненным тяжелой декомпенсацией кровообращения.

ПОРОКИ СЕРДЦА

Часто встречается гестоз.

Также, может осложняться нарушением маточно-плацентарного кровотока, приводящим к гипоксии или задержке внутриутробного развития.

За счёт застоя кровопотеря в послеродовом периоде превышает физиологическую.

КЛИНИКА

Гемодинамические нарушения и клиническая картина различны в зависимости от локализации, характера и длительности существования клапанного поражения.

Основные жалобы при приобретённых пороках: быстрая утомляемость, мышечная слабость, тяжесть в ногах, сонливость, сердцебиение и одышка, возникающие только при физической нагрузке; по мере прогрессирования порока одышка наблюдается и в покое.

ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозное лечение включает соблюдение режима труда и отдыха, диеты (стол № 10 по Певзнеру) с ограничением поваренной соли и жидкости, при нарушениях венозного возврата — ношение эластических чулок.

При левожелудочковой СН – диуретики, нитраты или периферические вазодилататоры. При снижении систолической функции ЛЖ возможно применение сердечных гликозидов.

При правожелудочковой СН - диуретики. Для поддержания сердечного выброса и обеспечения адекватной органной перфузии назначают сердечные гликозиды. Венозные вазодилататоры противопоказаны, поскольку могут увеличить застой крови в БКК.

При синусовой тахикардии - β-адреноблокаторы (атенолол по 25– 50 мг/сут, метопролол по 25–50 мг/сут, карведилол по 12,5–50 мг/сут).

Для профилактики тромбоэмболических осложнений показаны препараты, влияющие на реологические свойства крови (низкомолекулярные гепарины, дипиридамол, пентоксифиллин).

С началом родовой деятельности введение гепарина натрия следует прекратить и возобновить его через 4–6 ч после родов при отсутствии кровотечения. Если роды наступили на фоне приёма непрямых антикоагулянтов, то действие последних устраняется переливанием двух доз свежезамороженной плазмы.

Терапию непрямыми антикоагулянтами возобновляют через 24 ч после родов. В этот период они безопасны для плода, так как не проникают в молоко.

Для профилактики снижения систолической функции левого желудочка назначают нифедипин.