30. Хирургические методы остановки кровотечения. Показания к удалению матки

31. Кровотечения в рез патологии прикрепления и отделения плаценты.

Патологии связанные с плацентой:

1. Предлежание плаценты (кровь на фоне полного благополучия. Чаще в конце 2-3 триместров или с появлением схваток. Нарушение целостности межворсинчатых пространств. Объем кровотечения зависит от степени предлежания. Кровотечение рецидивирующее, каждое последующее сильнее)

2. ПОНРП (наружное, ретроплацентарная гематома, смешанное)

3. Врастание плаценты (кровотечение может быть быстрым и массивным).

В норме ворсины хориона расположены в функциональном слое децидуальной оболочки. Выделяют плотное прикрепление плаценты - ворсины хориона расположены в базальном слое децидуальной оболочки - и истинное приращение плаценты - ворсины хориона достигают миометрия и прорастают в него.

В обоих этих случаях показано ручное отделение плаценты. При плотном прикреплении удается провести отделение плаценты и удалить ее из полости матки. После этого вводятся сокращающие матку средства (метилэргометрин, окситоцин). В случае истинного приращения плаценты показана лапоротомия и КС не позднее 36 нед и далее: (варианты исхода)

• Плацентарный конец пуповины убирается в матку, матка зашивается и далее происходит дегенеративный процесс плаценты с дальнейшей ее самопроизвольной экспульсией в поздний послеродовой период. Далее производится эмболизация маточных артерий, или метотрексата для ускорения ее дегенерации, или мизопростола для более быстрой экспульсии или сочетание методов. Условие: отсутствие кровотечения и гипотонии матки. Применяется редко, много осложнений

• Эмболизация маточных артерий сразу после извлечения плода или временная баллонная окклюзия общих подвздошных. Далее иссекается аневризма матки, удаляется плацента, метропластика нижнего маточного. Противопоказания: нестабильная гемодинамика, геморрагический шок 2-3 ст, внутрибрюшное кровотечение.

• Гистерэктомия

• При обнаружении врастания в послеродовом периоде возможна выжидательная тактика под УЗИ контролем после первой менструации, либо назначение метотрексата, разделенное диагностическое выскабливание, гистерорезектоскопия под лапароскопическим контролем с клеммированием внутренних подвздошных или эмболизацией маточных.

При задержке частей плаценты в полости матки чаще всего развивается гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде, возможно также развитие послеродового эндометрита, формирование плацентарного полипа и развитие позднего послеродового кровотечения.

32. Геморрагический шок. Кл-ка. Первая помощь при гш.

Классы геморрагического шока (1,2,3,4 соответствено)

Кровопотеря, мл	1000	1000-1500	1500-2000	2100
Кровопотеря, %ОЦК	<15	15-25	25-35	>35
Кровопотеря, % массы тела	<1,5	1,5-2,5	2,5-3,5	>3,5
ЧСС в мин	Норма	<100	100-120	120-160
АД диаст. Мм рт ст	Норма	>100	80-100	<60-80
АД пульсовое мм рт ст	>30	<30	<30	Значительно снижено
Шоковый индекс	0,5-0,7	0,85-1,0	1,0-1,5	>1,5
Заполнение капилляров, с	<2	>2	>2	Не определяется
ЧДД в мин	Норма	>20	30-50
Диурез	Норма	Снижен	Олигурия	Анурия
Сознание женщины	Норма	Норма	Беспокойство, возбуждение	Заторможенность, сопор
Стадия шока	Нет/0	Легкий/1	Умеренный/2	Тяжелый/3
Кристаллоиды, мл	200% объема кровопотери	2000	2000	2000
Коллоиды, мл		500-1000	1000-1500	1500 за 24ч
СЗП, мл/кг		15-30 при: МНО и АЧТВ увеличены в 1,5 раза и более, фибриноген 1 г/л и менее, кровотечение продолжается
Эритроциты, мл			250-500 при Hb<70	500
Тромбоциты	1 доза на 10 кг массы тела или 1-2 дозы тромбоконцентрата, если уровень тромбоцитов <50 и есть кровотечение
Фактор свертывания 8 (криопреципитат)	1 доза на 10 кг массы тела
Транексамовая к-та	15 мл/кг каждые 8 ч или инфузии 1-5 мл/кг в час
Эптаког альфа активированный (фактор 7а)	90 мкг/кг; условия для эффективности: тромбоциты >50, фибриноген >0,5 г/л, рН>7,2
Факторы свертывания 2, 7, 9 и 10 в комбинации (протромбиновый комплекс)	При остром кровотечении 50 МЕ/кг. Только при дефиците этих факторов

33. ДВС-синдром. Основные причины. Кл-ка. Д-ка. Леч.

ДВС-синдр- неспецифическая общепатологическая реакция организма на различные пат. состояния и осложнения беременности, заключающаяся в нарушении гемостаза и сопровождающаяся микроциркуляторными нарушениями, приводящими к массивному кровотечению или тканевой гипоксии с нарушением функции жизненно важных органов.

Провоцирующие факторы: тяжелая ПЭ/ эклампсия, HELLP- синдром, ПОНРП, анафилактоидный синдром беременных, мертвый плод в полости матки, сепсис, септический/геморрагический шок, разрыв матки, Rh-конфликт, врожденные дефекты гемостаза и тд

Патогенез:

• Повреждение клеток крови, в результате чего из них освобождаются фосфолипиды, активирующие внутрисосудистое свертывание;

• поражение тканей и в результате поступление в кровоток тканевого тромбопластина

• Поражение эндотелия сосудистой стенки, когда происходит активация факторы XII (фактора Хагемана)

• Гемодинамические нарушения, сопровождающие шок, макро- и микроциркуляторные нарушения в тканях с развитием в них гипоксии

• Исходная гиперкоагуляция

Формы:

• Молниеносная: внешний путь свертывания; чаще при ТЭЛА, анафилактоидном синдроме и тромбозе брыжеечной артерии.

• Острая: внешний путь свертывания; чаще при анафилактоидном синдроме, ПОНРП, наличии мертвого плода, бактериальные токсины, трансфузионном осложнении и геморрагическом шоке + эклампсия, разрыв матки, хориоамнионит в родах

• Подострая: внешний путь свертывания; развивается при небольшом и длительном поступлении тромбопластина – ПЭ, локальные формы послеродовых гнойно-септических осложнений, невынашивание, АФС, ПН. Клинически протекает с образованием микротромбов в плаценте и почках, АД 180/120, олигурия или анурия, патехии, боли изза растяжения капсулы печени, головные боли. Длится несколько минут-несколько часов и потом либо в острую, либо в хроническую форму

• Хроническая: внутренний путь свертывания; чаще при длительной ПЭ, долгом нахождении мертвого плода в матке, иммуноконфликтной беременности, прогрессирующей ПН, паранеопластическом процессе во время беременности. Протекает недели-месяцы юессимптомно, затем может под действием стрессовых факторов перейти в острую форму

Выделяют локальную (плацента, почки) и генерализованную форму. Также отдельно выделяют компенсированную форму (определяется лабораторно) и декомпесированную форму

Стадии:

1. Гиперкоагуляции – клинически протекает очень быстро и незаметно, пациентки жалуются на ухудшение самочувствия, повышается АД. В крови: время свертывания и АЧТВ падают, остальные показатели – Ht, фибриноген, время рекальцификации плазмы, тромбиновое время – растут

2. Потребления – клинически может проявляться кровотечением, но в основном стадия “немая”. Тромбоциты, фибриноген, антитромбин III падают; АЧТВ, время рекальцификации плазмы, ПВ и тромбиновое время растут. В крови гипопротеинемия, гипоальбуминемия.

3. Патологического фибринолиза (гипокоагуляции) – тяжелое кровотечение (отсутствует фибриноген – фактор I), в паренхиматознаых органах и тромбы и кровотечение.

4. Восстановительная. Осложнения: острая почечно-печеночная недостаточность, пневмония, ОНМК, тромбоэмболии

Лечение:

• Ликвидация основной причины, вызвавшей ДВС.

• Нормализация цетнр и периф гемодинамики, леч гипоксии.

• Нормализация свертывания крови, восстан коагул св-в крови, торможение фибринолит акт-сти.

• СЗП нагретая до 37 струйно каждые 2,4,6,8 ч.

• Апротинин (контрикал или гордокса)

• При хронической форме: дезагреганты и вазодилататоры + низкомолекулярный гепарин (Клексан, Фраксипарин). Протамина сульфат – антагонист гепарина.

Интенсивную терапию продолжают и после устранения синдрома ДВС и направляют на лечение органной недостаточности, восстановление белкового и электролитного баланса, профилактику инфекционных осложнений.

34. Разрыв шейки. Причины. Диагностика. Леч-е. 25%-

Причины разрыва шейки: 1) нарушение родовой деятельности (быстрые роды, дискоординация родовой деятельности); 2) ригидность шейки (первород. старше 30); 3) оперативные вмешательства (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, плодоразрушающие операции); 4) анатомические, послеоперационные рубцовые изменения; 5)крупный плод; 6) задний вид затылочного предлежания или разгибательные предлежания

1. степень – разрыв с одной или двух сторон не более 2 см (бессимптомно)

2. Степень – разрыв более 2 см, но не доходит до свода влагалища

3. Степень – разрыв доходит до свода влагалища или переходит на него. Возможно разрыв нижнего сегмента матки!

Клиника: глубокие разрывы сопровождаются кровотечением после рождения плода (повреждение нисходящей маточной а.) и не перестает течь даже после рождения последа при сократившейся матке.

Диагностика: с помощью зеркал и мягких зажимов (в первые 2ч обязательна для всех). Разрыв 3 степени – ручное обследование полости матки

Лечение: однорядный (через все слои) и двухрядный (слизисто-мышечный и мышечно-мышечные) швы кетгутом или викрилом с помощью широких длинных зеркал и окончатых зажимов – вкол у края, выкол отступ 0,5 см и с противоположной стороны наоборот). Если гематома в околоматочной клетчатке – разрыв нижнего сегмента!

При этом первый шов с целью гемостаза накладывают несколько выше начала разрыва.