54. Язвенная болезнь желудка и дпк. Этиология, патогенез, морфология, осложнение.

Язвенная болезнь – это хроническое циклически текущее заболевание, основным проявлением которого является хроническая рецидивирующая язва желудка или ДПК (первичная язва). Выделяют также вторичные (симптоматические) язвы при эндокринных заболеваниях, расстройствах кровообращения, хронических инфекциях (при туберкулёзе, сифилисе), при воздействии ряда лекарств (нестероидных противовоспалительных препаратов, стероидных горм нов).

СТАДИИ

Образованию язвы предшествует эрозия – поверхностный дефект в пределах слизистой оболочки без разрушения мышечной пластинки. Микроскопически в днеэрозии обычно обнаруживается солянокислый гематин. Следующей стадией является формирование острой язвы, которая имеет неправильную форму, мягкие неровные края. Хроническая язва обычно единичная, имеет округлую или овальную форму и различные размеры. Глубина её может достигать серозной оболочки. Край, обращённый к пищеводу, обычно нависает, а противоположный (со стороны привратника) – пологий, имеет вид террасы. Это обусловлено смещением слизистой оболочки при перистальтике.

Этиолоrия. психоэмоциональное перенапряжение, ведущее. (нарушения режима и характера питания), вредных привычек (курения и злоупотребления алкоголем), действия лекарственных средств (салицилатов, глюкокортикоидов). (генетические) факторы, среди которых О (1) группа крови. - Helicobacter pylori.

Патогенез.

Общие факторы связаны с нарушениями нервной и гормональной регуляции деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки, местные -с нарушениями кислотнопептического фактора, слизистого барьера, моторики и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.В этих случаях факторы агрессии преобладают над факторами защиты слизистой оболочки, что определяет развитие или обострение пептической язвы.

Микроскопическая картина хронической язвы желудка зависит от стадии течения заболевания. В период обострения язвы в области дна дефекта определяются фибринозно-гнойный экссудат, широкая зона фибриноидного некроза, затем грануляционная ткань и грубоволокнистая соединительная ткань. Об обострении язвы свидетельствуют не только экссудативно-некротические изменения в дне язвы, но и признаки гастрита в краях дефекта, фибриноидные изменения стенок сосудов, нередко с тромбами в просвете, а также мукоидное и фибриноидное набухание соединительной ткани в дне язвы.

В период ремиссии в дне язвы расположена рубцовая ткань, вытесняющая мышечную оболочку.

Осложнения: Осложнения хронической язвы при язвенной болезни:

• -деструкция- кровотечение, прободение, пенетрация;

• -воспаление- гастрит, дуоденит, перигастрит, перидуоденит;

• - рубцовое сужение входного и выходного отделов желудка, деформация желудка, сужение просвета двенадцатиперстной кишки, деформация ее луковицы;

• - малиrнизация- развитие рака из язвы;

• - комбинированные осложнения.

55.Рак желудка, классификация. Морфологическая характеристика. Пути метастазирования, предраковые состояния.

(злок. эпителиальная опухоль желудка). Встречается чаще у мужчин.

Фоновые заболевания:

· хронический атрофический гастрит,

· язвенная болезнь желудка,

· аденомы желудка,

· полипы желудка и др.

При этих заболеваниях в слизистой оболочке желудка развиваются фоновые изменения: атрофия, метаплазия, гиперплазия, склероз.

Фоновые изменения могут привести к предраковому процессу – тяжелой дисплазии эпителия. Дисплазия – это нарушение фаз регенерации, при которой происходит пролиферация недифференцированных клеток, а дифференцировка наступает поздно.

Морфоrенез и гистогенез. Морфогенез рака желудка обусловлен дисплазией и кишечной метаплазией эпителия слизистой оболочки желудка.

Классификация. В зависимости от локализации различают 6 видов рака желудка: пилорический ,малой кривизны тела с переходом на стенки , кардиальный, большой кривизны,фундальный и тотальный.

В зависимости от характера роста выделяют следующие клиникоанатомические формы рака желудка.

• Рак с преимущественно экспансивным экзофитным ростом:

1. - бляшковидный~

2. - полипозный, в том числе развившийся из аденоматозного полипа желудка:

3. - фунгозный (грибовидный)~

4. -изъязвленный (злокачественная язва);

5. - первично-язвенный рак желудка:

6. - блюдцеобразный (рак-язва)~

7. -рак из хронической язвы (язва-рак).

• Рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом:

1. - инфильтративно-язвенньй;

2. -диффузный с ограниченным или тотальным поражением желудка.

• Рак с экзоэндофитным, смешанным характером роста переходные формы.

Гистологические типы рака желудка:

- аденокарцинома (дифференцир. и малодифференцир.),

· скирр (фиброзный рак),

· перстневидноклеточный (слизистый рак),

· солидный рак.

Бляшковидный рак (уплощенный, поверхностный, стелющийся). Опухоль находят чаще в пилорическам отделе, на малой или большой кривизне в виде небольшого, длиной 2-3 см, бляшкавидного утолщения слизистой оболочки . Гистологически бляшкавидный рак обычно имеет строение аденокарциномы, реже- недифференцированного рака.

Полипозвый рак. Он имеет вид узла на ножке с ворсинчатой поверхностью диаметром 2-3 см. Ткань опухоли серо-розоватая или серо-красная, богата кровеносными сосудами.Иногда полилозный рак развивается из аденоматозного полипа желудка, однако чаще он представляет следующую фазу экзофитного роста бляшковидного рака. При микроскопическом исследовании часто обнаруживают аденокарциному, иногда - недифференцированный рак.

Фунrозный (rрибовидный). Он имеет вид узловатого, бугристого, реже с гладкой поверхностью образования, сидящего на коротком широком основании. На поверхности опухолевого узла нередко встречаются эрозии, кровоизлияния или фибринозно-гнойные наложения. Опухоль мягкая, серо-розовая или серо-красная, хорошо отграничена. Фунгозный рак можно рассматривать как фазу экзофитного роста полилозного рака, при гистологическом исследовании выявляют те же типы, что и при полилозном раке.

Изъязвленный рак. Он объединяет различные по генезу злокачественные изъязвления желудка, к которым относят первично-язвенный, блюдцеобразный (рак-язву) и рак из хронической язвы (язву-рак).

Первично-язвенный рак. К этой форме относят экзофитный рак с изъязвлением в самом начале его развития (бляшковидный рак), образованием острой, а затемхронической раковой язвы, которую трудно отличить от язвы-рака. При микроскопическом исследовании чаще обнаруживают недифференцированный рак.

Блюдцеобразный рак (рак-язва) - возникает при изъязвлении экзофитно растущей опухоли (полипозный или фунгозный рак) и представляет собой округлое образование, достигающее иногда больших размеров, с валикаобразными белесоватыми краями и изъязвлением в центре. Дном язвы могут быть соседние органы, в которые опухоль врастает. Наиболее частая гистологическая форма - аденокарцинома, реже развивается недифференцированный рак.

Язва-рак развивается из хронической язвы желудка, и ее находят там, где обычно расположена хроническая язва, - на малой кривизне. Язву-рак отличают признаки хронической язвы: обширное разрастание рубцовой ткани, склероз и тромбоз сосудов, разрушение мышечного слоя в дне язвы и утолщение слизистой оболочки вокруг. Эти признаки остаются при малигнизации хронической язвы. Мышечный слой при блюдцеобразном раке сохранен, хотя и инфильтрирован опухолевыми клетками, а при язве-раке разрушен рубцовой тканью. Опухоль растет преимущественно экзофитно в одном из краев язвы или вдоль всей ее окружности. Часто имеет гистологическое строение аденокарциномы, реже - недифференцированного рака.

Инфильтративно-язвенный рак развивается в желудке довольно часто. Его характеризуют выраженная канкрозная инфильтрация стенки и изъязвление опухоли, которые во временной последовательности могут конкурировать: в одних случаях это позднее изъязвление массивных эндофитных карцином, в других - эндофитный рост опухоли из краев злокачественной язвы. Морфология инфильтратионо-язвенного рака необычайно разнообразна - небольшие язвы различной глубины с обширной инфильтрацией стенки или значительные изъязвления с бугристым дном и плоскими краями. При гистологическом исследовании обнаруживают аденокарциному и недифференцированный рак.

Диффузный рак растет эндофитно в слизистом, подслизистом и мышечном слоях по ходу соединительноткаиных прослоек. Стенка желудка при этом становится утолщенной, плотной, белесоватой и неподвижной. Слизистая оболочка утрачивает обычный рельеф: поверхность ее неровная, складки неравномерной толщины, нередко с мелкими эрозиями. Желудок поражен ограниченно (опухоль часто в пилорическам отделе) или тотально (опухоль охватывает стенку желудка на всем протяжении). По мере роста опухоли стенка желудка сморщивается, размеры его уменьшаются, просвет сужается. Гистологические формы - варианты недифференцированного рака.

Осложнения:

• метастазирование – лимфогенное метастазирование в лимфоузлы малого сальника и отдаленные лимфоузлы, гематогенное метастазирование - в печень, легкие, почки, поджелудочную железу, контактное метастазирование в брюшину.

• кровотечение,

• перфорация и перитонит,

• стеноз,

• очаговая пневмония,

• кахексия.