- •Раздел I
- •Глава 1 Газообменная и негазообменные функции легких
- •Глава 2
- •Глава 3 Физиологические критерии транспорта кислорода
- •Раздел II
- •Глава 4 Клинические формы острой дыхательной недостаточности
- •Глава 5 Элементы респираторной терапии
- •5.1. Оксигенотерапия
- •5.2. Бронходилататоры
- •5.3. Антиоксиданты и антигипоксанты
- •5.4. Аэрозольная терапия
- •5.6. Стимуляторы дыхания
- •Глава 6 Респираторная поддержка
- •6.1. Физиологические аспекты ивл
- •6.2. Показания к ивл
- •6.3. Методы отмены ивл
- •6.4. Уход за больным во время ивл
- •6.5. Осложнения ивл
- •Глава 7 Механическая вентиляция легких
- •7.1. Режимы механической ив л
- •Глава 8 Респираторный мониторинг
- •8.1. Инвазивные методы оценки газообмена
- •8.2. Неинвазивный мониторинг газов крови
- •Глава 9 Острая обструкция дыхательных путей
- •9.1. Обструкция верхних дыхательных путей
- •9.2. Обструкция нижних дыхательных путей
- •9.3. Синдром Мендельсона
- •Глава 10 Астматический статус
- •Глава 11
- •Глава 12 Нозокомиальная пневмония
- •Глава 13 Респираторный дистресс-синдром взрослых
- •Глава 14
- •14.1. Неинвазивные методы восстановления проходимости дыхательных путей
- •14.2. Инвазивные методы восстановления проходимости дыхательных путей
- •14.3. Методы профилактики легочных осложнений
- •Раздел III
- •Глава 15 Острая сердечная недостаточность
- •15.1. Левожелудочковая недостаточность
- •15.2. Диастолическая дисфункция
- •15.3. Правожелудочковая недостаточность
- •15.4. Острый инфаркт миокарда
- •15.5. Кардиогенные причины внезапной смерти
- •Глава 16 Инвазивный мониторинг центральной гемодинамики
- •16.1. Катетеризация легочной артерии
- •16.2. Теория и практика заклинивания легочной артерии
- •16.3. Измерение сердечного выброса
- •16.4. Гемодинамический профиль
- •16.5. Клиническая интерпретация гемодинамического профиля
- •16.6. Осложнения катетеризации легочной артерии
- •Глава 17 Неинвазивный мониторинг центральной гемодинамики
- •17.1. Клинические аспекты неинвазивного гемодинамического мониторинга
- •Глава 18 Применение инотропных и вазоактивных препаратов
- •18.1. Фармакотерапия гемодинамических нарушений
- •18.2. Препараты с положительным инотропным действием
- •18.3. Вазодилататоры
- •18.4. Другие препараты, применяемые для лечения шока и сердечной недостаточности
- •Глава 19
- •19.1. Кардиоверсия
- •19.2. Электрическая стимуляция сердца
- •19.3. Некоторые препараты, применяемые при аритмиях
- •Глава 20 Отек легких
- •20.1. Кардиогенный отек легких
- •5. Применение препаратов положительного инотропного действия.
- •20.2. Отек легких при изменениях код
- •20.3. Отек легких при повышенной проницаемости сосудистой стенки
- •Глава 21 Тромбоэмболия легочной артерии
- •Глава 22 Гипертонический криз
- •22.1. Лекарственная терапия гипертонического криза
- •Глава 23
- •23.1. Анатомо-топографические основы сердечно-сосудистой системы
- •23.2. Методы инвазивных манипуляций
- •Раздел IV
- •Глава 24 Кардиогенный шок
- •Глава 25 Гиповолемический шок
- •Глава 26 Анафилактический шок
- •Раздел V
- •Глава 27
- •Глава 28 Интенсивная терапия септического синдрома
- •Глава 29 Септический шок
- •Раздел VI
- •Глава 30 Водно-электролитное равновесие
- •30.1. Водный баланс организма
- •30.2. Водные разделы организма
- •30.3. Осмолярность и код
- •30.4. Почечная регуляция водно-электролитного равновесия
- •30.5. Основная роль ионов
- •Глава 31 Дисбаланс жидкости и электролитов
- •31.1. Клинические и лабораторные признаки нарушений баланса воды и электролитов
- •31.2. Виды нарушений баланса воды и электролитов
- •31.3. Нарушение осмолярности (гипо- и гиперосмолярные состояния)
- •31.4. Нарушения код плазмы
- •31.5. Нарушения баланса электролитов
- •Глава 32 Кислотно-основное состояние
- •32.1. Буферные системы
- •Глава 33 Нарушения кислотно-основного состояния
- •33.1. Острый дыхательный ацидоз
- •33.2. Хронический дыхательный ацидоз
- •33.3. Острый дыхательный алкалоз
- •33.4. Хронический дыхательный ал! алоз
- •33.6. Лактат-ацидоз
- •33.8. Алкогольный кетоацидоз
- •33.9. Метаболический алкалоз
- •Глава 34 Острая почечная недостаточность
- •Глава 35
- •36.1. Базисная инфузионная терапия
- •36.2. Корригирующая инфузионная терапия
- •36.3. Пути введения инфузионных растворов
- •36.4. Интенсивная терапия осмолярных и объемных нарушений
- •36.5. Корригирующая терапия при метаболическом алкалозе
- •36.6. Корригирующая терапия при метаболическом ацидозе
- •36.7. Особенности инфузионной терапии у лиц пожилого возраста и больных с сопутствующими сердечно - сосудистыми заболеваниями
- •36.8. Осложнения инфузионной терапии
- •Глава 37 Инфузионные среды
- •37.1.1. Гетерогенные коллоидные растворы
- •37.1.2. Аутогенные коллоидные растворы
- •3 7.2.1. Замещающие растворы
- •37.6. Кровезаменители
- •Раздел VIII
- •Глава 38 Энтералыюе питание
- •38.1. Стандартизированные полимерные диеты
- •38.2. Энтеральное питание в предоперационном периоде
- •38.3. Энтеральное питание в послеоперационном периоде
- •38.4. Энтеральное питание у различных контингентов больных
- •Глава 39 Парентеральное питание
- •39.1. Энергетический баланс
- •39.2. Азотистый баланс
- •39.3. Потребность организма в белке
- •39.4. Источники энергии
- •39.5. Источники аминного азота. Аминокислотные смеси и белковые гидролизаты
- •39.6. Рациональные программы парентерального питания
- •39.7. Метаболические осложнения парентерального питания
- •Раздел IX
- •Глава 40
- •40.1. Предоперационный период
- •40.2. Операционный период (управление жидкостным балансом)
- •40.3. Послеоперационный период
- •40.4. Особенности инфузионной терапии при некоторых хирургических заболеваниях
- •40.4.1. Перитонит
- •40.4.2. Острый панкреатит
- •40.4.3. Кишечная непроходимость
- •Глава 41
- •41.1. Противомикробные средства для системного использования
- •41.2. Эмпирическая антибактериальная терапия
- •41.3. Этиотропная антибактериальная терапия
- •41.4. Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта
- •41.5. Грибковая инфекция
- •Глава 42
- •42.1. Респираторные осложнения
- •42.2. Расстройства кровообращения
- •42.3. Взаимосвязь гемодинамических и респираторных нарушений
- •Глава 43 Послеоперационное обезболивание
- •43.1. Наркотические,
- •43.2. Неопиоидные анальгетики
- •43.3. Местные анестетики
- •43.4. Варианты
- •43.5. Принцип превентивной и непрерывной терапии боли в хирургии
- •Раздел X
- •Глава 44 Обморок. Делирий. Кома
- •44.1. Обморок
- •44.2. Эпилептические припадки
- •44.3. Спутанность сознания и делирий
- •44.4. Коматозные состояния
- •44.5. Алгоритм реанимационных мероприятий
- •44.6. Общая стратегия защиты головного мозга [по Фитч в., 1995]
- •Глава 45 Боль. Болевой синдром. Психологический стресс
- •45.1. Принципы обезболивающей терапии
- •II. Дифференцировка типа боли и выбор обезболивающей терапии
- •45.2. Психологический и эмоциональный стрессы
- •Глава 46
- •Раздел XI
- •Глава 47
- •47.1. Остановка кровообращения
- •47.2.1. Обеспечение проходимости дыхательных путей
- •47.2.4. Контроль за эффективностью сердечно-легочной реанимации
- •Глава 48 Остановка сердца в отделении интенсивной терапии
- •48.1. Фибрилляция желудочков
- •48.2. Желудочковая тахикардия
- •48.3. Асистолия
- •48.4. Электромеханическая диссоциация
- •48.5. Брадиаритмии
- •48.6. Медикаментозная терапия
- •48.7. Кислородотерапия во время сердечно-легочной реанимации
- •48.8. Электрическая дефибрилляция
- •48.9. Оживление с помощью прямого массажа сердца
- •48.10. Другие методы сердечно-легочной реанимации
- •48.11. Постреанимационный период
39.5. Источники аминного азота. Аминокислотные смеси и белковые гидролизаты
Белки — важнейшая составная часть организма человека. Они являются не только структурным элементом, но и регулируют многие метаболические и ферментативные процессы, участвуют в иммунитете и других многочисленных жизнеобеспечива-ющих реакциях. Интенсивность белкового обмена у человека очень велика. При недостаточном поступлении белковых субстанций возникают глубокие изменения адаптивной и репаративной регуляции. Посредством внутривенных инфузий цельной крови, эритроцитов, плазмы и альбумина нельзя обеспечить организм человека белками. Несмотря на то что в 500 мл цельной крови содержится 90 г белка [Вретлинд А., Суд-жян А., 1990], использовать кровь как источник аминного азота для Π Π не представляется возможным, так как средняя продолжительность жизни эритроцитов составляет 120 дней, после чего белки эритроцитов расщепляются до аминокислот и могут участвовать в процессах синтеза организма. Аналогично обстоит дело и с инфузиями альбумина, период полураспада которого до 20 дней.
Основные источники аминного азота при ПП — растворы кристаллических аминокислот и белковые гидролизаты. Главное требование, предъявляемое к данному классу инфузионных сред, — обязательное содержание в них всех незаменимых аминокислот, синтез которых не может осуществиться в организме человека. Это 8 незаменимых аминокислот: изолейцин, фенилаланин, лейцин, треонин, лизин, трипто-фан, метионин, валин; 6 аминокислот: аланин, глицин, серии, пролин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты — синтезируется в организме из углеводов; а 4 аминокислоты: аргинин, гистидин, тирозин и цис-теин — не могут быть синтезирова-
ны в достаточном количестве, поэтому их называют полузаменимыми аминокислотами.
Включение таких незаменимых аминокислот, как глутамин и аргинин, в программу нутритивной терапии гиперметаболических состояний позволяет добиться принципиально важных при критических состояниях эффектов:
• улучшить состояние азотистого обмена, уменьшить процессы катаболизма, стимулировать синтез протеинов в мышечной ткани;
• оптимизировать функцию системы Т-лимфоцитов;
• снизить частоту инфекционных осложнений.
Аминокислоты должны поступать в организм человека в строго определенных количествах и пропорциях. Например, соотношение незаменимых аминокислот (H) и общего азота (О) при проведении ПП у детей и истощенных больных должно быть около 3. Если же ΠΠ проводится для поддержания мало нарушенного азотистого баланса, величина Н/О может быть более низкой - 1,4-1,8.
Международным комитетом по питанию за стандарт наиболее полноценного белка для питания человека принят яичный белок. В настоящее время все препараты белка сравнивают с этим стандартом. Огромный практический опыт, накопленный ведущими клиниками мира, показывает, что несбалансированность аминокислотного состава в используемых средах для ΠΠ может нанести существенный вред организму человека, причем это относится не только к недостаточному поступлению одной или нескольких аминокислот, но и к избыточному введению их. Так, избыточное введение глицина может привести к тяжелым токсическим реакциям, напоминающим интоксикацию аммиаком. Экспериментальные исследования показали, что избыточные
нормы тирозина приводили к повреждению у крыс лап и глаз, а избыточные дозы цистеина оказывали токсическое воздействие на печень, вызывали цирротические изменения. Избыток фенилаланина может привести к психическим расстройствам и эпилептическим припадкам. В то же время некоторые аминокислотные растворы специально обогащаются аминокислотами для оказания терапевтического действия. Так, отмечено, что гистидин, являясь незаменимой аминокислотой, снижает уровень остаточного азота в крови у больных с уремией, а про-лин способствует более быстрому заживлению ран.
Растворы кристаллических аминокислот. Достижения химии позволили синтезировать все аминокислоты в кристаллическом виде. Различают 2 оптически активные формы аминокислот — D и L. Для синтеза различных белков тела организм утилизирует в основном L-формы аминокислот. Исключение составляют лишь D-метионин и D-фенилаланин. Очень важным является то, что синтетические смеси аминокислот лишены каких-либо балластных и нежелательных примесей. Большинство аминокислотных смесей содержит все 8 незаменимых аминокислот, а также гистидин и аргинин (табл. 39.4). Для лучшей утилизации незаменимых аминокислот в синтетические аминокислотные смеси вводят и заменимые аминокислоты. Обычно аминокислотные смеси имеют низкий рН и высокую осмолярность, что необходимо учитывать при ПП.
Особое внимание следует обратить на уровень аминного азота в используемой смеси аминокислот. Чем выше уровень аминного азота, тем выше питательная ценность данного препарата и тем меньше его потребуется для покрытия суточной потребности в белке. Так, в 10 % растворе аминостерила KE содержится 16 г азота, т.е. 100 г белка.
Таблица 39.4. Состав аминокислотных смесей
Наименование |
>я & а 2| Sl^ §"£ 1-1 IU I Se IaI |
о и -Q 5 S §т §£ Я g S Q-5РЭ <£- |
H I tt §т (D >— >. to UJ Юс^ OS(X S- Il OQ К |
| |||
Изолейцин |
4,67 |
5,10 |
2,80 |
| |||
Лейцин |
7,06 |
8,90 |
3,90 |
| |||
Лизин |
5,97 |
7,00 |
4,50 |
| |||
Фенилаланин |
4,82 |
5,10 |
3,90 |
| |||
Тирозин |
— |
0,30 |
0,11 |
| |||
Метионин |
4,10 |
3,80 |
2,80 |
| |||
Цистеин |
— |
0,73 |
0,28 |
| |||
Треонин |
4,21 |
4,10 |
2,80 |
| |||
Триптофан |
1,82 |
1,80 |
1,00 |
| |||
Валин |
5,92 |
4,80 |
3,70 |
| |||
Общее количество незаменимых аминокислот, г/л |
38,57 |
41,63 |
25,79 |
| |||
Алании |
15,0 |
13,7 |
8,0 |
| |||
Аргинин |
10,64 |
9,20 |
5,60 |
| |||
Аспарагиновая кис- |
— |
3,72 |
1,70 |
| |||
лота |
|
|
|
| |||
Гл ютами новая кис- |
— |
4,60 |
2,80 |
| |||
лота |
|
|
|
| |||
Гистидин |
2,88 |
5,20 |
3,40 |
| |||
Глицин |
15,94 |
7,90 |
3,90 |
| |||
Пролин |
15,0 |
8,90 |
3,40 |
| |||
Серии |
|
2,40 |
2,30 |
| |||
Орнитин |
— |
3,20 |
— |
| |||
Аспартиновая |
— |
1,30 |
— |
| |||
кислота |
|
|
|
| |||
Яблочная кислота |
— |
1,0 |
— |
| |||
Сорбит |
— |
100,0 |
56,89 |
| |||
Общее количество |
98,03 |
100,0 |
9,0 |
| |||
аминокислот, г/л |
|
|
|
| |||
Общий азот, г/л |
16,00 |
16,0 |
230,0 |
| |||
Калорийность, ккал |
400,0 |
800,0 |
530,0 |
| |||
Осмолярность |
|
|
|
| |||
мосм/л |
1050,0 |
1590,0 |
5,60 |
| |||
PH |
— |
— |
— |
| |||
Отношение незаме- |
|
|
|
| |||
нимых аминокислот |
|
|
|
| |||
к общему азоту |
2,40 |
2,60 |
— |
| |||
Наименование |
« &Я 21 SL ч >>* s n >, §1 ^CQn. |§1 < Q-C^ |
о и t=: nQ η 2^ 5 * §£ £α If <С N^ |
I и I CX £ <υ^^ Ip £<% ON0, E^ S3S ей S OQ E | ||||
Натрий, ммоль/л |
30,0 |
45,0 |
— | ||||
Калий |
20,0 |
25,0 |
__ | ||||
Кальций |
— |
—— |
— | ||||
Магний |
5,00 |
—— |
— | ||||
Хлориды |
60,0 |
62,00 |
— | ||||
Ацетат |
— |
7,50 |
— | ||||
Объем флакона, мл |
500 |
500 |
500 |
Аминостерил KE (10 % раствор) содержит незаменимые, полузаменимые и заменимые аминокислоты и электролиты. Он используется как для частичного, так и для полного Π Π в сочетании с соответствующим количеством углеводов, жиров и электролитов. Этот раствор благодаря своей биологической структуре полностью отвечает задачам ПП (принцип: картофель—яйцо). Он показан при недостаточном питании, в до- и послеоперационном периодах, при травмах, ожогах, истощающих заболеваниях. Препарат рекомендуется комбинировать с углеводными растворами (глкжостерил) и жировыми эмульсиями (липовеноз). Применяется до 1000 мл в сутки. Скорость инфузии до 1,3 мл/кг-ч, т.е. 25— 30 капель в 1 мин при массе тела 70 кг. Для удовлетворения потребности в калориях растворы углеводов необходимо вводить одновременно. Аминостерил противопоказан при нарушениях обмена аминокислот, почечной недостаточности, декомпенсированной сердечной недостаточности и гипокалиемии.
В а м и н ы предназначены для взрослых больных и содержат полный набор всех 18 заменимых и незаменимых аминокислот, необходимых для синтеза белка. Аминограм-ма этих препаратов специально подобрана для достижения положительного азотистого баланса. Цифры в названиях ваминов (вамин-9, вамин-14, вамин-18) означают содержание азота в 1 л раствора. Чтобы определить содержание белка в препарате, необходимо эту цифру умножить на 6,25. Таким образом, 1 л вамина-9 содержит 9 г азота, что соответствует 60 г белка (нормальная потребность); 1 л вамина-14 — 13,5 г азота, что соответствует 85 г белка (умеренно повышенная потребность); 1 л вамина-18 — 18 г азота, что соответствует 112 г белка (значительно повышенная потребность). Буквы EF, добавленные к названию препарата, означают, что раствор не содержит электролитов. Такие растворы имеют более низкую, чем обычные, осмолярность, что позволяет избежать частого и опасного осложнения ПП — гипер-осмолярности. Вамин-14 или -18 показан в случае невозможности или неполноценности энтерального питания при повышенной потребности в белке с одновременным ограничением введения жидкостей.
В качестве сред для Π Π следует также применять комбинированные с альтернативными глюкозе углеводами и электролитами 10—15 % растворы кристаллических аминокислот (аминоплазмаль СЭ, полиамин, альвезин, гидрамин), аминокислотные смеси, адаптированные по имеющейся органной дисфункции (аминостерил-Гепа, аминоплазмаль-Гепа, нефрамин).
Белковые гидролиз а ты. Качество белковых гидролизатов оценивается по содержанию аминного азота относительно общего азота в препарате. Если растворы кристаллических аминокислот содержат аминокислоты в чистом виде, то в растворах
гидролизатов доля свободных аминокислот варьирует от 40 до 80 %. Оставшаяся часть приходится на пептиды с разной длиной аминокислотной цепи. Помимо полипеп-тидов, снижающих питательную ценность белковых гидролизатов, в растворах присутствуют аммиак, хромогены и гуминовые вещества.
При использовании растворов кристаллических аминокислот и белковых гидролизатов для ПП нужно помнить, что их оптимальная утилизация происходит при достаточном снабжении организма энергией. Для полноценной утилизации аминокислотной смеси последнюю следует вводить длительное время (14—17 ч), а в ряде случаев — в течение 24 ч, соблюдая при этом скорость инфузии 0,15 г/кг-ч или 6 г/м2-ч. В противном случае препарат выводится с мочой. Учитывая, что аминокислотные смеси являются осмотически активными соединениями, необходимо ежедневно исследовать осмолярность плазмы, а также содержание общего азота в моче, уровень электролитов, КЩС, мочевины в крови.
Базисная суточная потребность организма в воде, питательных веществах и энергии при ПП:
вода |
1 — 1,2 мл/ккал |
белки |
1 г/кг |
углеводы |
2-3 г/кг |
жиры |
2 г/кг |
натрий |
1 — 1,4 ммоль/кг |
калий |
0,7—1 ммоль/кг |
кальций |
0,2—0,25 ммоль/кг |
магний |
0,1 ммоль/кг |
хлор |
1,3—1,9 ммоль/кг |
фосфор |
0,15 ммоль/кг |
энергия |
25—30 ккал/кг |