39.5. Источники аминного азота. Аминокислотные смеси и белковые гидролизаты

Белки — важнейшая составная часть организма человека. Они являются не только структурным элементом, но и регулируют многие метаболические и ферментативные процессы, участвуют в иммунитете и других многочисленных жизнеобеспечива-ющих реакциях. Интенсивность белкового обмена у человека очень велика. При недостаточном поступлении белковых субстанций возникают глубокие изменения адаптивной и репаративной регуляции. Посредством внутривенных инфузий цельной крови, эритроцитов, плазмы и альбумина нельзя обеспечить организм человека белками. Несмотря на то что в 500 мл цельной крови содержится 90 г белка [Вретлинд А., Суд-жян А., 1990], использовать кровь как источник аминного азота для Π Π не представляется возможным, так как средняя продолжительность жизни эритроцитов составляет 120 дней, после чего белки эритроцитов расщепляются до аминокислот и могут участвовать в процессах синтеза организма. Аналогично обстоит дело и с инфузиями альбумина, период полураспада которого до 20 дней.

Основные источники аминного азота при ПП — растворы кристаллических аминокислот и белковые гидролизаты. Главное требование, предъявляемое к данному классу инфузионных сред, — обязательное содержание в них всех незаменимых аминокислот, синтез которых не может осуществиться в организме человека. Это 8 незаменимых аминокислот: изолейцин, фенилаланин, лейцин, треонин, лизин, трипто-фан, метионин, валин; 6 аминокислот: аланин, глицин, серии, пролин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты — синтезируется в организме из углеводов; а 4 аминокислоты: аргинин, гистидин, тирозин и цис-теин — не могут быть синтезирова-

ны в достаточном количестве, поэтому их называют полузаменимыми аминокислотами.

Включение таких незаменимых аминокислот, как глутамин и аргинин, в программу нутритивной терапии гиперметаболических состояний позволяет добиться принципиально важных при критических состояниях эффектов:

• улучшить состояние азотистого обмена, уменьшить процессы катаболизма, стимулировать синтез протеинов в мышечной ткани;

• оптимизировать функцию системы Т-лимфоцитов;

• снизить частоту инфекционных осложнений.

Аминокислоты должны поступать в организм человека в строго определенных количествах и пропорциях. Например, соотношение незаменимых аминокислот (H) и общего азота (О) при проведении ПП у детей и истощенных больных должно быть около 3. Если же ΠΠ проводится для поддержания мало нарушенного азотистого баланса, величина Н/О может быть более низкой - 1,4-1,8.

Международным комитетом по питанию за стандарт наиболее полноценного белка для питания человека принят яичный белок. В настоящее время все препараты белка сравнивают с этим стандартом. Огромный практический опыт, накопленный ведущими клиниками мира, показывает, что несбалансированность аминокислотного состава в используемых средах для ΠΠ может нанести существенный вред организму человека, причем это относится не только к недостаточному поступлению одной или нескольких аминокислот, но и к избыточному введению их. Так, избыточное введение глицина может привести к тяжелым токсическим реакциям, напоминающим интоксикацию аммиаком. Экспериментальные исследования показали, что избыточные

нормы тирозина приводили к повреждению у крыс лап и глаз, а избыточные дозы цистеина оказывали токсическое воздействие на печень, вызывали цирротические изменения. Избыток фенилаланина может привести к психическим расстройствам и эпилептическим припадкам. В то же время некоторые аминокислотные растворы специально обогащаются аминокислотами для оказания терапевтического действия. Так, отмечено, что гистидин, являясь незаменимой аминокислотой, снижает уровень остаточного азота в крови у больных с уремией, а про-лин способствует более быстрому заживлению ран.

Растворы кристаллических аминокислот. Достижения химии позволили синтезировать все аминокислоты в кристаллическом виде. Различают 2 оптически активные формы аминокислот — D и L. Для синтеза различных белков тела организм утилизирует в основном L-формы аминокислот. Исключение составляют лишь D-метионин и D-фенилаланин. Очень важным является то, что синтетические смеси аминокислот лишены каких-либо балластных и нежелательных примесей. Большинство аминокислотных смесей содержит все 8 незаменимых аминокислот, а также гистидин и аргинин (табл. 39.4). Для лучшей утилизации незаменимых аминокислот в синтетические аминокислотные смеси вводят и заменимые аминокислоты. Обычно аминокислотные смеси имеют низкий рН и высокую осмолярность, что необходимо учитывать при ПП.

Особое внимание следует обратить на уровень аминного азота в используемой смеси аминокислот. Чем выше уровень аминного азота, тем выше питательная ценность данного препарата и тем меньше его потребуется для покрытия суточной потребности в белке. Так, в 10 % растворе аминостерила KE содержится 16 г азота, т.е. 100 г белка.

Таблица 39.4. Состав аминокислотных смесей

Наименование	>я & а 2| Sl^ §"£ 1-1 IU I Se IaI		о и -Q 5 S §т §£ Я g S Q-5РЭ <£-		H I tt §т (D >— >. to UJ Юс^ OS(X S- Il OQ К
Изолейцин	4,67		5,10		2,80
Лейцин	7,06		8,90		3,90
Лизин	5,97		7,00		4,50
Фенилаланин	4,82		5,10		3,90
Тирозин	—		0,30		0,11
Метионин	4,10		3,80		2,80
Цистеин	—		0,73		0,28
Треонин	4,21		4,10		2,80
Триптофан	1,82		1,80		1,00
Валин	5,92		4,80		3,70
Общее количество незаменимых аминокислот, г/л	38,57		41,63		25,79
Алании	15,0		13,7		8,0
Аргинин	10,64		9,20		5,60
Аспарагиновая кис-	—		3,72		1,70
лота
Гл ютами новая кис-	—		4,60		2,80
лота
Гистидин	2,88		5,20		3,40
Глицин	15,94		7,90		3,90
Пролин	15,0		8,90		3,40
Серии			2,40		2,30
Орнитин	—		3,20		—
Аспартиновая	—		1,30		—
кислота
Яблочная кислота	—		1,0		—
Сорбит	—		100,0		56,89
Общее количество	98,03		100,0		9,0
аминокислот, г/л
Общий азот, г/л	16,00		16,0		230,0
Калорийность, ккал	400,0		800,0		530,0
Осмолярность
мосм/л	1050,0		1590,0		5,60
PH	—		—		—
Отношение незаме-
нимых аминокислот
к общему азоту	2,40		2,60		—
Наименование		« &Я 21 SL ч >>* s n >, §1 ^CQn. |§1 < Q-C^		о и t=: nQ η 2^ 5 * §£ £α If <С N^		I и I CX £ <υ^^ Ip £<% ON0, E^ S3S ей S OQ E
Натрий, ммоль/л		30,0		45,0		—
Калий		20,0		25,0		__
Кальций		—		——		—
Магний		5,00		——		—
Хлориды		60,0		62,00		—
Ацетат		—		7,50		—
Объем флакона, мл		500		500		500

Аминостерил KE (10 % раствор) содержит незаменимые, полузаменимые и заменимые аминокислоты и электролиты. Он используется как для частичного, так и для полного Π Π в сочетании с соответствующим количеством углеводов, жиров и электролитов. Этот раствор благодаря своей биологической структуре полностью отвечает задачам ПП (принцип: картофель—яйцо). Он показан при недостаточном питании, в до- и послеоперационном периодах, при травмах, ожогах, истощающих заболеваниях. Препарат рекомендуется комбинировать с углеводными растворами (глкжостерил) и жировыми эмульсиями (липовеноз). Применяется до 1000 мл в сутки. Скорость инфузии до 1,3 мл/кг-ч, т.е. 25— 30 капель в 1 мин при массе тела 70 кг. Для удовлетворения потребности в калориях растворы углеводов необходимо вводить одновременно. Аминостерил противопоказан при нарушениях обмена аминокислот, почечной недостаточности, декомпенсированной сердечной недостаточности и гипокалиемии.

В а м и н ы предназначены для взрослых больных и содержат полный набор всех 18 заменимых и незаменимых аминокислот, необходимых для синтеза белка. Аминограм-ма этих препаратов специально подобрана для достижения положительного азотистого баланса. Цифры в названиях ваминов (вамин-9, вамин-14, вамин-18) означают содержание азота в 1 л раствора. Чтобы определить содержание белка в препарате, необходимо эту цифру умножить на 6,25. Таким образом, 1 л вамина-9 содержит 9 г азота, что соответствует 60 г белка (нормальная потребность); 1 л вамина-14 — 13,5 г азота, что соответствует 85 г белка (умеренно повышенная потребность); 1 л вамина-18 — 18 г азота, что соответствует 112 г белка (значительно повышенная потребность). Буквы EF, добавленные к названию препарата, означают, что раствор не содержит электролитов. Такие растворы имеют более низкую, чем обычные, осмолярность, что позволяет избежать частого и опасного осложнения ПП — гипер-осмолярности. Вамин-14 или -18 показан в случае невозможности или неполноценности энтерального питания при повышенной потребности в белке с одновременным ограничением введения жидкостей.

В качестве сред для Π Π следует также применять комбинированные с альтернативными глюкозе углеводами и электролитами 10—15 % растворы кристаллических аминокислот (аминоплазмаль СЭ, полиамин, альвезин, гидрамин), аминокислотные смеси, адаптированные по имеющейся органной дисфункции (аминостерил-Гепа, аминоплазмаль-Гепа, нефрамин).

Белковые гидролиз а ты. Качество белковых гидролизатов оценивается по содержанию аминного азота относительно общего азота в препарате. Если растворы кристаллических аминокислот содержат аминокислоты в чистом виде, то в растворах

гидролизатов доля свободных аминокислот варьирует от 40 до 80 %. Оставшаяся часть приходится на пептиды с разной длиной аминокислотной цепи. Помимо полипеп-тидов, снижающих питательную ценность белковых гидролизатов, в растворах присутствуют аммиак, хромогены и гуминовые вещества.

При использовании растворов кристаллических аминокислот и белковых гидролизатов для ПП нужно помнить, что их оптимальная утилизация происходит при достаточном снабжении организма энергией. Для полноценной утилизации аминокислотной смеси последнюю следует вводить длительное время (14—17 ч), а в ряде случаев — в течение 24 ч, соблюдая при этом скорость инфузии 0,15 г/кг-ч или 6 г/м²-ч. В противном случае препарат выводится с мочой. Учитывая, что аминокислотные смеси являются осмотически активными соединениями, необходимо ежедневно исследовать осмолярность плазмы, а также содержание общего азота в моче, уровень электролитов, КЩС, мочевины в крови.

Базисная суточная потребность организма в воде, питательных веществах и энергии при ПП:

вода	1 — 1,2 мл/ккал
белки	1 г/кг
углеводы	2-3 г/кг
жиры	2 г/кг
натрий	1 — 1,4 ммоль/кг
калий	0,7—1 ммоль/кг
кальций	0,2—0,25 ммоль/кг
магний	0,1 ммоль/кг
хлор	1,3—1,9 ммоль/кг
фосфор	0,15 ммоль/кг
энергия	25—30 ккал/кг