- •Раздел I
- •Глава 1 Газообменная и негазообменные функции легких
- •Глава 2
- •Глава 3 Физиологические критерии транспорта кислорода
- •Раздел II
- •Глава 4 Клинические формы острой дыхательной недостаточности
- •Глава 5 Элементы респираторной терапии
- •5.1. Оксигенотерапия
- •5.2. Бронходилататоры
- •5.3. Антиоксиданты и антигипоксанты
- •5.4. Аэрозольная терапия
- •5.6. Стимуляторы дыхания
- •Глава 6 Респираторная поддержка
- •6.1. Физиологические аспекты ивл
- •6.2. Показания к ивл
- •6.3. Методы отмены ивл
- •6.4. Уход за больным во время ивл
- •6.5. Осложнения ивл
- •Глава 7 Механическая вентиляция легких
- •7.1. Режимы механической ив л
- •Глава 8 Респираторный мониторинг
- •8.1. Инвазивные методы оценки газообмена
- •8.2. Неинвазивный мониторинг газов крови
- •Глава 9 Острая обструкция дыхательных путей
- •9.1. Обструкция верхних дыхательных путей
- •9.2. Обструкция нижних дыхательных путей
- •9.3. Синдром Мендельсона
- •Глава 10 Астматический статус
- •Глава 11
- •Глава 12 Нозокомиальная пневмония
- •Глава 13 Респираторный дистресс-синдром взрослых
- •Глава 14
- •14.1. Неинвазивные методы восстановления проходимости дыхательных путей
- •14.2. Инвазивные методы восстановления проходимости дыхательных путей
- •14.3. Методы профилактики легочных осложнений
- •Раздел III
- •Глава 15 Острая сердечная недостаточность
- •15.1. Левожелудочковая недостаточность
- •15.2. Диастолическая дисфункция
- •15.3. Правожелудочковая недостаточность
- •15.4. Острый инфаркт миокарда
- •15.5. Кардиогенные причины внезапной смерти
- •Глава 16 Инвазивный мониторинг центральной гемодинамики
- •16.1. Катетеризация легочной артерии
- •16.2. Теория и практика заклинивания легочной артерии
- •16.3. Измерение сердечного выброса
- •16.4. Гемодинамический профиль
- •16.5. Клиническая интерпретация гемодинамического профиля
- •16.6. Осложнения катетеризации легочной артерии
- •Глава 17 Неинвазивный мониторинг центральной гемодинамики
- •17.1. Клинические аспекты неинвазивного гемодинамического мониторинга
- •Глава 18 Применение инотропных и вазоактивных препаратов
- •18.1. Фармакотерапия гемодинамических нарушений
- •18.2. Препараты с положительным инотропным действием
- •18.3. Вазодилататоры
- •18.4. Другие препараты, применяемые для лечения шока и сердечной недостаточности
- •Глава 19
- •19.1. Кардиоверсия
- •19.2. Электрическая стимуляция сердца
- •19.3. Некоторые препараты, применяемые при аритмиях
- •Глава 20 Отек легких
- •20.1. Кардиогенный отек легких
- •5. Применение препаратов положительного инотропного действия.
- •20.2. Отек легких при изменениях код
- •20.3. Отек легких при повышенной проницаемости сосудистой стенки
- •Глава 21 Тромбоэмболия легочной артерии
- •Глава 22 Гипертонический криз
- •22.1. Лекарственная терапия гипертонического криза
- •Глава 23
- •23.1. Анатомо-топографические основы сердечно-сосудистой системы
- •23.2. Методы инвазивных манипуляций
- •Раздел IV
- •Глава 24 Кардиогенный шок
- •Глава 25 Гиповолемический шок
- •Глава 26 Анафилактический шок
- •Раздел V
- •Глава 27
- •Глава 28 Интенсивная терапия септического синдрома
- •Глава 29 Септический шок
- •Раздел VI
- •Глава 30 Водно-электролитное равновесие
- •30.1. Водный баланс организма
- •30.2. Водные разделы организма
- •30.3. Осмолярность и код
- •30.4. Почечная регуляция водно-электролитного равновесия
- •30.5. Основная роль ионов
- •Глава 31 Дисбаланс жидкости и электролитов
- •31.1. Клинические и лабораторные признаки нарушений баланса воды и электролитов
- •31.2. Виды нарушений баланса воды и электролитов
- •31.3. Нарушение осмолярности (гипо- и гиперосмолярные состояния)
- •31.4. Нарушения код плазмы
- •31.5. Нарушения баланса электролитов
- •Глава 32 Кислотно-основное состояние
- •32.1. Буферные системы
- •Глава 33 Нарушения кислотно-основного состояния
- •33.1. Острый дыхательный ацидоз
- •33.2. Хронический дыхательный ацидоз
- •33.3. Острый дыхательный алкалоз
- •33.4. Хронический дыхательный ал! алоз
- •33.6. Лактат-ацидоз
- •33.8. Алкогольный кетоацидоз
- •33.9. Метаболический алкалоз
- •Глава 34 Острая почечная недостаточность
- •Глава 35
- •36.1. Базисная инфузионная терапия
- •36.2. Корригирующая инфузионная терапия
- •36.3. Пути введения инфузионных растворов
- •36.4. Интенсивная терапия осмолярных и объемных нарушений
- •36.5. Корригирующая терапия при метаболическом алкалозе
- •36.6. Корригирующая терапия при метаболическом ацидозе
- •36.7. Особенности инфузионной терапии у лиц пожилого возраста и больных с сопутствующими сердечно - сосудистыми заболеваниями
- •36.8. Осложнения инфузионной терапии
- •Глава 37 Инфузионные среды
- •37.1.1. Гетерогенные коллоидные растворы
- •37.1.2. Аутогенные коллоидные растворы
- •3 7.2.1. Замещающие растворы
- •37.6. Кровезаменители
- •Раздел VIII
- •Глава 38 Энтералыюе питание
- •38.1. Стандартизированные полимерные диеты
- •38.2. Энтеральное питание в предоперационном периоде
- •38.3. Энтеральное питание в послеоперационном периоде
- •38.4. Энтеральное питание у различных контингентов больных
- •Глава 39 Парентеральное питание
- •39.1. Энергетический баланс
- •39.2. Азотистый баланс
- •39.3. Потребность организма в белке
- •39.4. Источники энергии
- •39.5. Источники аминного азота. Аминокислотные смеси и белковые гидролизаты
- •39.6. Рациональные программы парентерального питания
- •39.7. Метаболические осложнения парентерального питания
- •Раздел IX
- •Глава 40
- •40.1. Предоперационный период
- •40.2. Операционный период (управление жидкостным балансом)
- •40.3. Послеоперационный период
- •40.4. Особенности инфузионной терапии при некоторых хирургических заболеваниях
- •40.4.1. Перитонит
- •40.4.2. Острый панкреатит
- •40.4.3. Кишечная непроходимость
- •Глава 41
- •41.1. Противомикробные средства для системного использования
- •41.2. Эмпирическая антибактериальная терапия
- •41.3. Этиотропная антибактериальная терапия
- •41.4. Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта
- •41.5. Грибковая инфекция
- •Глава 42
- •42.1. Респираторные осложнения
- •42.2. Расстройства кровообращения
- •42.3. Взаимосвязь гемодинамических и респираторных нарушений
- •Глава 43 Послеоперационное обезболивание
- •43.1. Наркотические,
- •43.2. Неопиоидные анальгетики
- •43.3. Местные анестетики
- •43.4. Варианты
- •43.5. Принцип превентивной и непрерывной терапии боли в хирургии
- •Раздел X
- •Глава 44 Обморок. Делирий. Кома
- •44.1. Обморок
- •44.2. Эпилептические припадки
- •44.3. Спутанность сознания и делирий
- •44.4. Коматозные состояния
- •44.5. Алгоритм реанимационных мероприятий
- •44.6. Общая стратегия защиты головного мозга [по Фитч в., 1995]
- •Глава 45 Боль. Болевой синдром. Психологический стресс
- •45.1. Принципы обезболивающей терапии
- •II. Дифференцировка типа боли и выбор обезболивающей терапии
- •45.2. Психологический и эмоциональный стрессы
- •Глава 46
- •Раздел XI
- •Глава 47
- •47.1. Остановка кровообращения
- •47.2.1. Обеспечение проходимости дыхательных путей
- •47.2.4. Контроль за эффективностью сердечно-легочной реанимации
- •Глава 48 Остановка сердца в отделении интенсивной терапии
- •48.1. Фибрилляция желудочков
- •48.2. Желудочковая тахикардия
- •48.3. Асистолия
- •48.4. Электромеханическая диссоциация
- •48.5. Брадиаритмии
- •48.6. Медикаментозная терапия
- •48.7. Кислородотерапия во время сердечно-легочной реанимации
- •48.8. Электрическая дефибрилляция
- •48.9. Оживление с помощью прямого массажа сердца
- •48.10. Другие методы сердечно-легочной реанимации
- •48.11. Постреанимационный период
39.4. Источники энергии
Основными источниками энергии при ПП являются углеводы, вводимые в форме моносахаридов, и жиры — в форме жировых эмульсий.
Глюкоза. Одним из наиболее распространенных ингредиентов ПП является глюкоза (декстроза). Из общего количества вводимой внутривенно глюкозы 65 % циркулирует в крови и распределяется по органам, 35 % задерживается в печени, превращаясь в гликоген или жир. Помимо поставки энергии, глюкоза усиливает окислительно-восстановительные процессы, улучшает антитоксическую функцию печени, стимулирует сократительную способность миокарда. Это единственный углевод, необходимый для нормальной функции мозга. При гипогликемии возникают различные формы энцефалопатии: психические расстройства, эпилептические припадки, делирий и кома. Глюкоза необходима также для предотвращения избыточных потерь воды, некоторых микроэлементов; она стимулирует секрецию инсулина.
Суточная потребность глюкозы зависит от общеэнергетической потребности, но не должна быть менее 150—200 г, так как начинается ее синтез из аминокислот. У травматологических и септических больных, являющихся глюкозо- и инсулинза-висимыми пациентами, углеводов, в
том числе глюкозы, требуется больше. По крайней мере 40—50 % затраченной энергии должно покрываться углеводами. Общая доза глюкозы может возрасти до 200—300 г и более в сутки. Однако углеводы оказывают значительное влияние на ФВД, повышая дыхательный коэффициент и MOB. Для ПП можно применять различные концентрации глюкозы, что зависит от баланса воды и осмолярности, но чаще используют 20—30 % растворы. Оптимальная скорость инфузии раствора глюкозы равна 0,5 г/кг-ч или не более 170 мл 20 % раствора в 1 ч. При этом потеря глюкозы с мочой может колебаться от 0,4 до 2 % и необходимость в эквилибрации инсулином вводимых глюкозирован-ных растворов не обязательна.
Инсулин дает собственные побочные эффекты (угнетает мобилизацию жирных кислот из жировой ткани, не позволяет использовать эндогенное топливо), поэтому при ПП инсулин добавляют в тех случаях, если концентрация глюкозы в сыворотке крови стойко держится выше 11,1 ммоль/л (200 мг%). При нормальной концентрации глюкозы в сыворотке крови инсулин не назначают. Ниже приводится табл. 39.1, облегчающая расчет необходимой дозы инсулина при ПП.
Таблица 39.1. Определение количества инсулина, необходимого для введения при ПП [Марино П., 1998]
Содержание глюкозы в сыворотке крови при инфузии ее 5 % раствора, ммоль/л |
Доза инсулина, ЕД (на 250 г глюкозы) |
7,2 (130 мг%) 8,3 (150 мг%) 11,1 (200 мг%) 13,9 (250 мг%) |
6 10 18 25 |
Применение глюкозы в целях ПП показало ее хорошую усвояемость. Во избежание раздражения интимы
сосудов, возникновения флебитов концентрированные растворы глюкозы следует вводить только в центральные вены.
В качестве рекомендуемых углеводных растворов для Π Π могут быть использованы 5, 10, 20 и 40 % растворы глюкостерила («Фрезени-ус») (табл. 39.2). Глюкостерил дает организму калории, которые быстро усваиваются. Одновременно эти растворы могут быть использованы как донаторы свободной безэлектролитной воды. Общая суточная доза должна быть не более 1,5—3 г глюкозы на 1 кг массы тела. Вводят растворы внутривенно капельно, контролируя электролитный баланс. Oc-молярность 5 % раствора глюкостерила равна 277 мосм/л, 10 % — 555 мосм/л, 20 % — 1110 мосм/л и 40 % раствора — 2220 мосм/л.
Таблица 39.2. Концентрация глюкостерила и скорость введения
Концентрация |
Скорость введения | |
|
мл/кг-ч |
капель/мин |
5 % (200 ккал/л) |
3 |
70 |
10 % (400 ккал/л) |
2,5 |
60 |
20 % (800 ккал/л) |
1,7 |
40 |
40 % (1600 ккал/л) |
0,8 |
20 |
Фруктоза. Наряду с глюкозой в целях ПП применяют фруктозу (левулеза), которая при ряде заболеваний оказывается предпочтительнее, чем глюкоза. Фруктоза ме-таболизируется преимущественно в печени, независимо от инсулина, и стимулирует образование глюкозы. Она оказывает сильное антикето-генное действие, быстро усваивается и незначительно усиливает диурез, что позволяет применять ее в повышенных суточных дозах. При заболеваниях печени, сердца и шоке обмен фруктозы прекращается не так быстро, как глюкозы. Полагают, что фруктоза оказывает специфи-
ческое влияние на обмен аминокислот, останавливает глюконеогенез и таким образом сохраняет аминокислоты. В то же время фруктоза не может быть использована клетками мозга. Это свойство является основной метаболической функцией глюкозы. Растворы фруктозы вводят со скоростью 0,25—0,5 г/кг-ч. В клинической практике также применяется инвертный сахар (инвертоза), который состоит из равных частей глюкозы и фруктозы.
Общие противопоказания к назначению растворов глюкозы и фруктозы — непереносимость глюкозы или фруктозы, сахарный диабет без одновременного контроля концентрации глюкозы крови, гипергидратация, повышение осмо-лярности крови, отравления метиловым спиртом, гипокалиемия. Нередко растворы глюкозы и фруктозы комбинируют с электролитами. В этих случаях их нельзя применять при почечной недостаточности, ги-перкалиемии и декомпенсирован-ной сердечной недостаточности.
Жировые эмульсии находят широкое применение для энергетического обеспечения при ПП (табл. 39.3). Высокая калорийность жира (9,3 ккал/г) в малом количестве вводимой жидкости позволяет обеспечить 30—40 % и более небелковых энергетических потребностей. Сырьем для производства жировых эмульсий являются растительные масла: соевое, хлопковое или сафлоровое. Для эмульгирова-ния масел до хиломикронов размером до 1 мкм используются яичный лецитин или соевые фосфолипиды. Изотоничность с кровью достигается путем добавления глицерола. Данное свойство жировых эмульсий очень важно, так как позволяет вводить их в периферические вены без опасности возникновения флебитов.
Из жировых эмульсий наиболее известны липовеноз, липофундин, UH-тралипид «третьего поколения». Они,
Таблица 39.3. Жировые эмульсии
|
Эмульсия | |||||
Состав |
липовеноз |
интралипид |
липофундин | |||
|
10 % |
20 % |
10 % |
20 % |
10 % |
20 % |
Жирные кислоты, % |
|
|
|
|
|
|
линолевая |
54 |
87 |
50 |
50 |
26,7 |
27,1 |
олеиновая |
— |
— |
26 |
26 |
13,8 |
13,0 |
линоленовая |
8 |
9 |
9 |
9 |
3,3 |
3,5 |
пальмитиновая |
_ |
— |
10 |
IO |
8,4 |
7,1 |
со средней длиной цепи, % |
— |
— |
— |
— |
44,6 |
46,4 |
Калорийность, ккал/сут |
1080 |
2000 |
1100 |
2000 |
1058 |
1908 |
Осмолярность, мосм/л |
272 |
360 |
260 |
268 |
345 |
380 |
Жировая составляющая |
Соевое масло |
как правило, выпускаются в виде 10 и 20 % растворов, 1 л которых соответственно дает 1000 и 2000 ккал.
Метаболизм жиров сложен. При всасывании через кишечную стенку под влиянием липаз и желчных кислот триглицериды, фосфолипиды и определенные белки образуют частицы размером около 1 мкм — хило-микроны, которые делают возможным существование жира в воде. Это основная транспортная форма жира в воде.
Современные требования к жировым эмульсиям: отсутствие побочных реакций, максимальное сходство жировых частиц с хиломикрона-ми человека, наличие незаменимых жирных кислот, отсутствие влияния на свертываемость крови и накопления в ретикулоэндотелиальной системе. Этим требованиям отвечают жировые эмульсии II и III поколений (липофундин МСТ/ЛСТ 10 и 20 % растворы, структурированные липиды, эмульсии типа «Омега-3»), обладающие максимальным коэффициентом утилизации тканями, не вызывающие липидной перегрузки и эмболических осложнений, возможных при применении жировых эмульсий I поколения (интралипид, липофундин, липовеноз и др.). Ли-
пофундин МСТ/ЛСТ и другие жировые эмульсии II и III поколений должны быть обязательным компонентом НП.
Очень важно медленное капельное введение! Максимально вводят 0,125 г жира на 1 кг массы в 1 ч. Однако сначала эту дозу уменьшают до 0,05 г/кг-ч. Инфузию начинают с 5 капель (!) в минуту и в течение 30 мин постепенно увеличивают до 13 капель/мин. Суточная доза жировых эмульсий не более 250—500 мл. Средняя скорость введения 50 мл/ч.
Проникновение жирных кислот с длинной цепью в митохондрии происходит более физиологично, чем жирных кислот со средней цепью. Это подтверждается тем, что в процессе митохондриального обмена не происходит накопления побочного продукта — дикарбоксиленовой кислоты, токсичной для ЦНС [Вретлинд А., Суджян А., 1990].
Значение жиров в общем метаболизме трудно переоценить. Жиры, как и углеводы, являются важнейшими источниками энергии, и попытки возмещения энергозатрат организма одними углеводами не дадут эффекта. Для возмещения энергозатрат с помощью углеводов нужно применять либо очень боль-
шие количества жидкости, либо увеличивать концентрацию растворов, что неминуемо сопровождается осмотическим эффектом, усиленным диурезом и перераспределением клеточной и внеклеточной жидкости. При этом перегружается инсули-новый аппарат поджелудочной железы. Больной не получает незаменимых жирных кислот, необходимых для биосинтеза ряда важнейших соединений, таких как простаг-ландины. Глюкоза увеличивает экскрецию норадреналина с мочой, излишек ее сопровождается преобразованием в жир, что ведет к жировой инфильтрации печени. При комбинации с жировыми эмульсиями этот эффект отсутствует.
Согласно современным представлениям суточная потребность организма человека в жирах (в виде жировых эмульсий) составляет в среднем 2 г/кг. Использовать жировые эмульсии в виде единственного источника энергии при ПП нецелесообразно. При ΠΠ могут быть различные соотношения вводимых углеводов и жиров (в процентах): 70 и 30, 60 и 40, 50 и 50, 40 и 60, что зависит от вида патологии, переносимости вводимого субстрата и других причин.
При применении жировых эмульсий, как и углеводных растворов, необходимы лабораторный контроль (уровень глюкозы в крови, электролитов, холестерина, тригли-церидов, общий анализ крови), учет водного баланса. Жировые эмульсии противопоказаны при нарушениях жирового обмена, тяжелых геморрагических диатезах, нестабильном диабетическом обмене веществ, беременности в I триместре, эмболии, остром инфаркте миокарда, коме неясной этиологии. Как и другие растворы для ПП, жировые эмульсии не следует применять при острых и угрожающих состояниях (коллапс, шок, тяжелая дегидратация, гипергидратация, гипогликемия, дефицит калия).