- •Раздел I
- •Глава 1 Газообменная и негазообменные функции легких
- •Глава 2
- •Глава 3 Физиологические критерии транспорта кислорода
- •Раздел II
- •Глава 4 Клинические формы острой дыхательной недостаточности
- •Глава 5 Элементы респираторной терапии
- •5.1. Оксигенотерапия
- •5.2. Бронходилататоры
- •5.3. Антиоксиданты и антигипоксанты
- •5.4. Аэрозольная терапия
- •5.6. Стимуляторы дыхания
- •Глава 6 Респираторная поддержка
- •6.1. Физиологические аспекты ивл
- •6.2. Показания к ивл
- •6.3. Методы отмены ивл
- •6.4. Уход за больным во время ивл
- •6.5. Осложнения ивл
- •Глава 7 Механическая вентиляция легких
- •7.1. Режимы механической ив л
- •Глава 8 Респираторный мониторинг
- •8.1. Инвазивные методы оценки газообмена
- •8.2. Неинвазивный мониторинг газов крови
- •Глава 9 Острая обструкция дыхательных путей
- •9.1. Обструкция верхних дыхательных путей
- •9.2. Обструкция нижних дыхательных путей
- •9.3. Синдром Мендельсона
- •Глава 10 Астматический статус
- •Глава 11
- •Глава 12 Нозокомиальная пневмония
- •Глава 13 Респираторный дистресс-синдром взрослых
- •Глава 14
- •14.1. Неинвазивные методы восстановления проходимости дыхательных путей
- •14.2. Инвазивные методы восстановления проходимости дыхательных путей
- •14.3. Методы профилактики легочных осложнений
- •Раздел III
- •Глава 15 Острая сердечная недостаточность
- •15.1. Левожелудочковая недостаточность
- •15.2. Диастолическая дисфункция
- •15.3. Правожелудочковая недостаточность
- •15.4. Острый инфаркт миокарда
- •15.5. Кардиогенные причины внезапной смерти
- •Глава 16 Инвазивный мониторинг центральной гемодинамики
- •16.1. Катетеризация легочной артерии
- •16.2. Теория и практика заклинивания легочной артерии
- •16.3. Измерение сердечного выброса
- •16.4. Гемодинамический профиль
- •16.5. Клиническая интерпретация гемодинамического профиля
- •16.6. Осложнения катетеризации легочной артерии
- •Глава 17 Неинвазивный мониторинг центральной гемодинамики
- •17.1. Клинические аспекты неинвазивного гемодинамического мониторинга
- •Глава 18 Применение инотропных и вазоактивных препаратов
- •18.1. Фармакотерапия гемодинамических нарушений
- •18.2. Препараты с положительным инотропным действием
- •18.3. Вазодилататоры
- •18.4. Другие препараты, применяемые для лечения шока и сердечной недостаточности
- •Глава 19
- •19.1. Кардиоверсия
- •19.2. Электрическая стимуляция сердца
- •19.3. Некоторые препараты, применяемые при аритмиях
- •Глава 20 Отек легких
- •20.1. Кардиогенный отек легких
- •5. Применение препаратов положительного инотропного действия.
- •20.2. Отек легких при изменениях код
- •20.3. Отек легких при повышенной проницаемости сосудистой стенки
- •Глава 21 Тромбоэмболия легочной артерии
- •Глава 22 Гипертонический криз
- •22.1. Лекарственная терапия гипертонического криза
- •Глава 23
- •23.1. Анатомо-топографические основы сердечно-сосудистой системы
- •23.2. Методы инвазивных манипуляций
- •Раздел IV
- •Глава 24 Кардиогенный шок
- •Глава 25 Гиповолемический шок
- •Глава 26 Анафилактический шок
- •Раздел V
- •Глава 27
- •Глава 28 Интенсивная терапия септического синдрома
- •Глава 29 Септический шок
- •Раздел VI
- •Глава 30 Водно-электролитное равновесие
- •30.1. Водный баланс организма
- •30.2. Водные разделы организма
- •30.3. Осмолярность и код
- •30.4. Почечная регуляция водно-электролитного равновесия
- •30.5. Основная роль ионов
- •Глава 31 Дисбаланс жидкости и электролитов
- •31.1. Клинические и лабораторные признаки нарушений баланса воды и электролитов
- •31.2. Виды нарушений баланса воды и электролитов
- •31.3. Нарушение осмолярности (гипо- и гиперосмолярные состояния)
- •31.4. Нарушения код плазмы
- •31.5. Нарушения баланса электролитов
- •Глава 32 Кислотно-основное состояние
- •32.1. Буферные системы
- •Глава 33 Нарушения кислотно-основного состояния
- •33.1. Острый дыхательный ацидоз
- •33.2. Хронический дыхательный ацидоз
- •33.3. Острый дыхательный алкалоз
- •33.4. Хронический дыхательный ал! алоз
- •33.6. Лактат-ацидоз
- •33.8. Алкогольный кетоацидоз
- •33.9. Метаболический алкалоз
- •Глава 34 Острая почечная недостаточность
- •Глава 35
- •36.1. Базисная инфузионная терапия
- •36.2. Корригирующая инфузионная терапия
- •36.3. Пути введения инфузионных растворов
- •36.4. Интенсивная терапия осмолярных и объемных нарушений
- •36.5. Корригирующая терапия при метаболическом алкалозе
- •36.6. Корригирующая терапия при метаболическом ацидозе
- •36.7. Особенности инфузионной терапии у лиц пожилого возраста и больных с сопутствующими сердечно - сосудистыми заболеваниями
- •36.8. Осложнения инфузионной терапии
- •Глава 37 Инфузионные среды
- •37.1.1. Гетерогенные коллоидные растворы
- •37.1.2. Аутогенные коллоидные растворы
- •3 7.2.1. Замещающие растворы
- •37.6. Кровезаменители
- •Раздел VIII
- •Глава 38 Энтералыюе питание
- •38.1. Стандартизированные полимерные диеты
- •38.2. Энтеральное питание в предоперационном периоде
- •38.3. Энтеральное питание в послеоперационном периоде
- •38.4. Энтеральное питание у различных контингентов больных
- •Глава 39 Парентеральное питание
- •39.1. Энергетический баланс
- •39.2. Азотистый баланс
- •39.3. Потребность организма в белке
- •39.4. Источники энергии
- •39.5. Источники аминного азота. Аминокислотные смеси и белковые гидролизаты
- •39.6. Рациональные программы парентерального питания
- •39.7. Метаболические осложнения парентерального питания
- •Раздел IX
- •Глава 40
- •40.1. Предоперационный период
- •40.2. Операционный период (управление жидкостным балансом)
- •40.3. Послеоперационный период
- •40.4. Особенности инфузионной терапии при некоторых хирургических заболеваниях
- •40.4.1. Перитонит
- •40.4.2. Острый панкреатит
- •40.4.3. Кишечная непроходимость
- •Глава 41
- •41.1. Противомикробные средства для системного использования
- •41.2. Эмпирическая антибактериальная терапия
- •41.3. Этиотропная антибактериальная терапия
- •41.4. Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта
- •41.5. Грибковая инфекция
- •Глава 42
- •42.1. Респираторные осложнения
- •42.2. Расстройства кровообращения
- •42.3. Взаимосвязь гемодинамических и респираторных нарушений
- •Глава 43 Послеоперационное обезболивание
- •43.1. Наркотические,
- •43.2. Неопиоидные анальгетики
- •43.3. Местные анестетики
- •43.4. Варианты
- •43.5. Принцип превентивной и непрерывной терапии боли в хирургии
- •Раздел X
- •Глава 44 Обморок. Делирий. Кома
- •44.1. Обморок
- •44.2. Эпилептические припадки
- •44.3. Спутанность сознания и делирий
- •44.4. Коматозные состояния
- •44.5. Алгоритм реанимационных мероприятий
- •44.6. Общая стратегия защиты головного мозга [по Фитч в., 1995]
- •Глава 45 Боль. Болевой синдром. Психологический стресс
- •45.1. Принципы обезболивающей терапии
- •II. Дифференцировка типа боли и выбор обезболивающей терапии
- •45.2. Психологический и эмоциональный стрессы
- •Глава 46
- •Раздел XI
- •Глава 47
- •47.1. Остановка кровообращения
- •47.2.1. Обеспечение проходимости дыхательных путей
- •47.2.4. Контроль за эффективностью сердечно-легочной реанимации
- •Глава 48 Остановка сердца в отделении интенсивной терапии
- •48.1. Фибрилляция желудочков
- •48.2. Желудочковая тахикардия
- •48.3. Асистолия
- •48.4. Электромеханическая диссоциация
- •48.5. Брадиаритмии
- •48.6. Медикаментозная терапия
- •48.7. Кислородотерапия во время сердечно-легочной реанимации
- •48.8. Электрическая дефибрилляция
- •48.9. Оживление с помощью прямого массажа сердца
- •48.10. Другие методы сердечно-легочной реанимации
- •48.11. Постреанимационный период
Глава 34 Острая почечная недостаточность
ΟΠΗ классифицируется как оли-гурическая (мочи меньше 15 мл/ч) и неолигурическая. Смертность при
олигурической форме почечной недостаточности составляет приблизительно 50 % и по крайней мере в 2
раза выше, чем в случае ее неолигу-рической формы. Поскольку ΟΠΗ часто связана с гиповолемией или использованием нефротоксических препаратов, профилактика этого состояния играет ключевую роль. ΟΠΗ может быть вызвана самыми разнообразными причинами, действующими через один из 3 общих механизмов:
• недостаточная перфузия (прере-нальная форма);
• преграда (препятствие) для мочеотделения (постренальная форма);
• поражение почек (интрареналь-ная форма).
Пререналъная форма ΟΠΗ. Недостаточная перфузия почек составляет примерно 50 % всех случаев ΟΠΗ, поэтому предотвращение ги-потензии представляется наиболее рациональным методом лечения. Хотя длительная почечная ишемия может приводить к ΟΠΗ, в большинстве случаев этиология пре-ренальной формы мультифокальна (шок, гиповолемия, сепсис, воздействие лекарственных средств). Полагают, что АД ниже 60—70 мм рт.ст. продолжительностью более 30 мин может вызвать ΟΠΗ. Почечная недостаточность возникает вслед за недостаточностью кровообращения, обусловленной общими причинами (кровопотеря, сердечная недостаточность и др.); жидкостным перераспределением, несмотря на высокую производительность сердца; или может быть обусловлена наличием сосудистых преград (стеноз почечной артерии, васкулит, эмболия).
Постренальная форма ΟΠΗ более редкая и составляет примерно от 1 до 10 % всех случаев, однако она должна быть своевременно диагностирована. И при преренальной, и при интраренальной форме развитие олигурии или анурии происходит постепенно — от нескольких часов до нескольких дней. У боль-
ных с постренальной формой ΟΠΗ обычно происходит резкое прекращение оттока мочи, связанное с уретральной преградой (аденома предстательной железы, травма, закупорка сгустком крови). Препятствие в верхних отделах мочевых путей, вызывающее анурию, наблюдается в тех случаях, когда имеется двустороннее поражение мочевыво-дящих путей или при наличии у больного единственной почки.
Немедленно должна быть исключена обструкция уретры (например, с помощью попытки введения катетера в мочевой пузырь). Обструкция мочевого катетера также может быть причиной внезапной олигурии.
Интрареналъная форма ΟΠΗ возникает в результате поражения паренхимы почек различными повреждающими факторами. В большинстве случаев ΟΠΗ с олигурией вызывают два заболевания: острый некроз канальцев и острый интер-стициальный нефрит. Острый гло-мерулонефрит не часто встречается у больных, находящихся в отделении ИТ [Рябов Г.А., 1994; Мари-HO П., 1998].
Острый некроз канальцев (OHK) — недостаточно изученное заболевание, чаще всего развивающееся при ишемии, сепсисе, гиповолемии, оперативных вмешательствах, применении нефротоксических веществ или отравлении ядами.
Острый интерстициалъный нефрит (ОНИ) связывают с реакцией гиперчувствительности, развивающейся в почках вследствие воздействия различных лекарственных веществ (пенициллины, нестероидные противовоспалительные препараты, фуросемид; химиотерапевтические средства, обладающие нефротокси-ческим действием; контрастные вещества, ангиотензинпревращающий фермент и др.). Острый интерсти-циальный нефрит в 40 % случаев сопровождается лихорадкой, кожными высыпаниями и суставными болями. Однако OHK и ОИН часто
имеют сходную клиническую картину.
Причиной часто недиагностируемой аллергической реакции, поражающей почечный интерстиций, может быть какое-либо лекарственное средство. Сообщается о случаях ОИН в связи с применением суль-фаниламидов, тиазидов, фуросеми-да и др. [Linton A.L., Driedger A.А., 1980]. Часто единственными признаками ОИН являются олигурия и повышение уровня креатинина в крови. Лабораторные признаки — эозинофилия и эозинофилурия.
Гломерулонефрит и васкулит в отделениях ИТ может быть обусловлен подострым бактериальным эндокардитом, системной волчанкой, риккетсиозной инфекцией, стрептококковой флорой, злокачественной гипертензией. Васкулит может быть связан с назначением лекарственных средств. В анализе мочи определяется осадок, содержащий лейкоциты, белок, эритроциты, цилиндры. Проводят серологические исследования. Терапия должна быть направлена на лечение основного заболевания.
Индексы почечной функции (табл. 34.1). Наиболее важная клиническая задача состоит в том, чтобы дифференцировать преренальную форму ΟΠΗ от острого тубулярного некроза. Объем мочи обычно отражает интенсивность почечного кровообращения и часто соответствует плотности мочи, поэтому почечный кровоток, вероятно, адекватен у неолигури-ческих пациентов, а выделение концентрированной мочи вряд ли может указывать на поражение почечных структур. Снижение почечного кровотока сопровождается увеличением реабсорбции натрия и уменьшением его экскреции с мочой. Наоборот, при интрареналь-ной форме почечной недостаточности происходит снижение реабсорбции этого электролита и его выделение с мочой увеличивается.
Таблица 34.1. Индексы функции почек при ΟΠΗ [Marini J. J., Wheeler G., 1997]
Лабораторный показатель |
Пре-ренальная форма |
Интра-ренальная форма |
Азот мочевины крови/креатинин |
>10:1 |
10:1 |
Концентрация натрия в моче |
<20 MM О ЛЬ/Л |
>40 MM ОЛЬ/Л |
Осмолярность мочи |
>500 мосм/л |
<300-400 мосм/л |
Креатинин мочи/ креатинин плазмы |
>40 |
<20 |
Φ3Ν. |
<1 |
>2 |
Осадок мочи |
Нормальный |
Активный |
Содержание натрия в моче менее 20 ммоль/л при олигурии указывает на преренальную патологию, а уровень натрия выше 40 ммоль/л указывает на возможность (не всегда) ренальной формы ΟΠΗ.
Ошибки в трактовке повышенного уровня натрия в моче могут возникать на фоне применения салу-ретиков и у больных пожилого возраста. Однако, используя только один этот показатель, нельзя установить причину ΟΠΗ, если концентрация натрия в моче составляет около 40 ммоль/л.
Соотношение концентрации азота мочевины крови и креатинина при преренальной форме ΟΠΗ обычно более 10:1, а при интраренальных причинах менее 10:1. Общими руководящими принципами при этом служат следующие: при прекращении диуреза концентрация азота мочевины увеличивается на ΙΟΙ 5 мг/(дл-сут), а креатинина — на 1 — 2,5 мг/(дл-сут); увеличение концентрации калия в сыворотке крови происходит со скоростью около 0,5 ммоль/(л-сут) и снижение НСОз — приблизительно на 1 ммоль/(л-сут). Ежедневный анализ этих показателей дает важную информацию о динамике развития ΟΠΗ.
Высокая осмолярность мочи (более 500 мосм/л) свидетельствует о преренальной причине ΟΠΗ, а низкая (менее 300—400 мосм/л) — о наличии интраренальных этиологических факторов.
Соотношение креатинин мочи/ креатинин плазмы более 40 указывает на преренальную форму ΟΠΗ, а снижение этого показателя ниже 20 — на ренальную.
Фракционная экскреция натрия (O3Na) — это часть электролита, проходящая через клубочковый фильтр и экскретируемая с мочой. O3Na вычисляют, сравнивая почечный клиренс натрия с клиренсом креатинина:
(КМ/КП)Ж ФЭ-(%) = (КМ/КП)к:·100'
где KM — концентрация натрия в моче, КП — концентрация натрия в плазме, Kp — креатинин.
ФЭ№ менее 1 % свидетельствует о преренальной азотемии, а более 2 % — об интраренальной ΟΠΗ. Это один из информативных показателей [Espinel C.H., Gregory A.W., 1980].
Микроскопическое исследование осадка мочи (табл. 34.2). При наличии преренальных факторов осадок мочи содержит неспецифические элементы — гиалиновые или зернистые цилиндры. При остром некрозе почечных канальцев в осадке мочи много эпителиальных клеток и цилиндров (грубых зернистых). При ΟΠΗ осадок мочи может содержать лейкоциты и лейкоцитарные цилиндры. Эритроциты и эритроцитарные цилиндры характерны для острого гломерулонеф-рита, но могут встречаться и при других патологических процессах, приводящих к ΟΠΗ [Марино П., 1998].
Рабдомиолиз. Острый некроз скелетных мышц сопровождается мио-глобинурией, возрастанием содержания креатинина, азота мочевины,
Таблица 34.2. Признаки усиленного катаболизма или некроза скелетных мышц при ΟΠΗ [Schrier R.W., 1979]
Биохимические показатели сыворотки крови |
Ежедневное увеличение |
Конечная концентрация |
Мочевина |
>300 м г/л |
— |
Креатинин |
>10 мг/л |
— |
Калий |
>] ммоль/л |
— |
Мочевая кислота |
— |
> 150 мг/л |
Фосфор |
_ |
>100 мг/л |
калия и других биохимических показателей в сыворотке крови.
В случае тяжелого рабдомиолиза в кровь выделяется большое количество миоглобина и креатинина, что вызывает повышение активности ряда мышечных ферментов, в том числе креатинфосфокиназы. Источник их происхождения (сердечная мышца или скелетная мускулатура) можно определить по активности альдолазы. Повышенная активность альдолазы позволяет считать скелетные мышцы ее источником. Основное лечение ΟΠΗ, обусловленной рабдомиолизом и повышенным катаболизмом, заключается в правильной инфузионной терапии и коррекции водно-электролитного баланса.
Лечение ΟΠΗ. Начальный подход продолжающейся почечной недостаточности должен полностью исключить наличие преренальных и постренальных причин. При первых же симптомах олигурии или анурии необходимо убедиться в нормальном функционировании катетера, введенного в мочевой пузырь. Это важно при выделении мочи менее 500 мл/сут (олигурия) и особенно при выделении мочи менее 100 мл/сут (анурия). Следует помнить, что острая олигурия обычно не вызывается почечными паренхиматозными нарушениями.
Первоначальная задача состоит в нормализации гемогидродинами-ческих показателей, устранении гиповолемии, дегидратации, возможных нарушений секторального жидкостного распределения.
Для нормальной функции почек необходимы определенный резерв жидкости в организме и достаточно высокий CB. Важно установить ге-модинамический профиль и принять меры к его нормализации. Потребность в инвазивном контроле спорна, поскольку никакие специфические уровни ДЗЛА, функционального состояния сердца не гарантируют достаточного почечного кровотока. На практике часто пользуются неинвазивными методами оценки гемодинамического профиля, измеряя величины CB, СИ, ОПСС, САД, ДНЛЖ. Динамическое измерение ЦВД, как и ДЗЛА, позволяет оценить адекватность наполнения желудочков кровью. Если оба показателя снижены на 4 мм рт.ст. и более, необходимость инфузионной терапии не вызывает сомнений. ОЦК можно считать адекватным при ЦВД 10-12 и ДЗЛА - 15-20 мм рт.ст. Если после нормализации этих показателей CB остается сниженным, необходимо немедленно определить причину этого (инфаркт миокарда, тампонада сердца и др.) и провести соответствующую терапию.
Добутамин и допамин. При сниженном CB и нормальном АД показано введение добутамина в дозе 10—20 мкг/(кг-мин). При сниженном АД и низком CB назначают допамин из расчета 5—15 мкг/ (кг-мин). При достаточно высоком CB показан допамин в дозах менее 5 мкг/(кг-мин), поскольку эта доза оказывает вазодилатирующее действие на почечные сосуды и таким образом улучшает почечную перфу-зию.
Наличие олигурии при нормальной гемодинамике свидетельствует
о возможном интраренальном механизме почечной недостаточности. В этих случаях предлагается вводить малые дозы допамина (дофамина) — 1 мкг/(кг-мин) для устранения ва-зоконстрикции, сопровождающей ΟΠΗ. Одновременное введение фу-росемида, способствующего активизации канальцевых процессов моче-образования, ускоряет процессы мочеотделения, но не приводит к улучшению функции почек.
M а н н и т о л обеспечивает достаточный диурез даже при снижении среднего АД до 30 мм рт.ст. Введение маннитола способствует повышению почечного кровотока. Осмотическое действие проявляется торможением абсорбции воды в канальцах и образованием гипотонического фильтрата. Маннитол назначают при появлении ранних признаков почечной недостаточности. Диуретический эффект этого препарата связан с повышением клубочковой фильтрации. Увеличение диуреза обычно наступает в течение 2 ч после введения 50—100 мл 25 % раствора. При этом важно поддерживать адекватный объем плазмы, применять средства, улучшающие реологические свойства крови.
Фуросемид применяют в начальной дозе 100 мг. Диуретический эффект наступает в течение 1 ч. Общая доза при внутривенном введении не должна превышать 600 мг. Имеются сведения, что препарат в больших дозах вызывает вазокон-стрикцию и снижает CB. Фуросемид также оказывает нефротокси-ческое действие. Обязательным условием перед назначением фуросе-мида является нормализация CB и ОЦК.
Нарушения электролитного баланса. Главными признаками дисбаланса электролитов при ΟΠΗ являются гиперкалиемия, гипонатрие-мия, гипермагнезиемия и гиперфос-фатемия. Ежесуточный контроль за содержанием этих электролитов в сыворотке крови важен как для оп-
ределения динамики процесса, так и для ограничения введения растворов, содержащих электролиты. При стойкой олигурии введение калия и магния прекращают.
Медикаментозная терапия при ΟΠΗ. Потребность в назначении любого лекарственного средства должна быть подвергнута сомнению. Введение любого лекарственного средства, которое может вредить почечной функции, должно быть прекращено и заменено назначением другого альтернативного препарата (табл. 34.3). Дозировка лечебного средства должна проводиться с учетом возможностей почечной функции и элиминации этого вещества в соответствии со степенью почечной дисфункции. Дозирование каждого препарата, связанного с его выделением почками, проводят на основании номограмм. Но даже в тех случаях, когда дозы точно рассчитаны, требуется определение концентрации этих веществ в сыворотке крови.
Таблица 34.3. Лекарственные препараты, которые отменяют при развитии ΟΠΗ
Нефротоксические препараты |
Альтернативные препараты |
Аминогликозиды |
Азтреонам |
Амфотерицин В |
Нет (уменьшить его дозу наполовину) |
Пентамидин |
Триметоприм + сульфаметоксазол |
Аллергический интерстициальный нефрит | |
Все пенициллины |
Эритромицин, ванкомицин |
Цефалотин |
Ванкомицин |
Фуросемид |
Буфенокс |
Тиазидные диуре-тики |
» |
Циметидин |
Сукральфат, антациды |
Нестероидные противовоспалительные средства |
Парацетамол |
Не следует назначать аминогли-козиды, так как есть альтернативные антибиотики. Их можно с успехом заменить азтреонамом или другими антибиотиками, не обладающими нефротоксическими свойствами. Если препарат не имеет альтернативной замены (например, амфотерицин В), лечение им временно прекращают и возобновляют через 24 ч в половинной дозе. Следует иметь в виду, что аллергический интерстициальный нефрит может быть вызван пеницил-линами, фуросемидом, тиазидными диуретиками и нестероидными противовоспалительными препаратами. Во всех случаях интерстици-ального нефрита нужно отказываться от применения вышеуказанных средств и заменять их другими, не обладающими нефротоксическими свойствами. На основании табл. 34.3 можно подобрать альтернативное лечение [по Марино П., 1998].
При невозможности замены дозу аминогликозидов следует уменьшить до 3—5 мг/(кг-сут) и применять с 8-часовым интервалом при ежедневном контроле уровня креа-тинина в плазме крови.
Дигоксин отменяют или заменяют добутамином. Дозы эуфиллина должны быть уменьшены до 0,2 мг/(кг-ч) с контролем содержания в плазме крови. При почечной недостаточности натрия нитро-пруссид не следует вводить более 3 сут из-за опасности развития токсемии.
Инфузионная терапия. При ΟΠΗ требуется скрупулезное выполнение всех условий инфузи-онной терапии с обязательным контролем как объема вводимой жидкости, так и качественного его состава. Главная цель дозированной жидкостной нагрузки — ликвидация гиповолемии. При этом восстановленный диурез может не являться признаком улучшенной почечной функции. Но сам по себе этот факт
иногда служит индикатором общего статуса пациента и значительно упрощает инфузионную терапию. Нагрузочный объем целесообразно сочетать с введением петлевых мочегонных средств, например фуросе-мида (1 мг/кг). Хотя отдельные дозы осмотических средств (25—50 г ман-нита), также могут быть эффективны, но эта перегрузка опасна ги-перосмолярностью. Если же эффект нагрузочной терапии отсутствует в течение 8 ч, то это указывает на паренхиматозную почечную недостаточность. В этих случаях дальнейшее введение маннитола противопоказано из-за опасности сердечной недостаточности и развития острого отека легких.
При выраженной почечной недостаточности ежедневная инфузия жидкости не должна превышать 500—700 мл. Дополнительные потери (через дренажи, фистулы и пр.) должны быть возмещены. В этой фазе ΟΠΗ возможны осложнения: гипергидратация (отек легкого), ги-перкалиемия, гипермагниемия, ги-пофосфатемия, метаболический ацидоз, инфекционные осложнения.
Из инфузионных жидкостей предпочтение отдается растворам саха-ров. Электролиты вводят, ориентируясь на показатели ионограммы. Растворы, содержащие калий и магний, противопоказаны. Необходимо контролировать гематокрит, концентрацию белка в плазме, ЦВД, массу тела. Увеличение массы тела свидетельствует о гипергидратации. При прогрессивном повышении уровней калия, магния, нарастании уремии требуется диализ.
Осложнения ΟΠΗ [Мари-HO П., 1998]: метаболические — ги-понатриемия, гиперкалиемия, гипо-кальциемия, гиперфосфатемия; кар-диоваскулярные — избыток жидкости, гипертензия, аритмии, перикардит; неврологические — невропатия, деменция, приступы, уремическая кома; гематологические — анемия,
коагулопатия; гастроинтестиналь-ные — тошнота и рвота, кровотечения; инфекционные — мочевого тракта, сепсис, пневмония.
ΟΠΗ, связанная с инфекцией, — одна из частых причин смерти в отделении ИТ. Приобретенные в отделении ИТ сепсис, перитонит, пневмония и другие заболевания самым существенным образом влияют на возникновение ΟΠΗ, в том числе дисфункции почек. Возможными причинами сепсиса и сопровождающей его ΟΠΗ могут быть инфекция мочевых путей, катетерный сепсис, инфекция ВДП.
Диализ. Применяются три метода: ультрафильтрация, гемодиализ и перитонеальный диализ [Mari-ni JJ.,Wheeler A.P., 1997].
Ультрафильтрация проводится при избытке жидкости и электролитов. Она может быть использована для коррекции метаболического ацидоза путем замены отфильтрованной жидкости введением NaHCO3.
Гемодиализ показан при жидкостной перегрузке, гиперкалиемии и гипернатриемии, угрожающем жизни ацидозе, симптоматической уремии (тошнота, рвота, перикардит, кома) и повышении уровня са-лицилата, метанола, этилен гликоля. Этот метод применяют при содержании креатинина в сыворотке крови более 8 мг/дл и в тех случаях, когда показатель мочевины крови приближается к 100 мг/дл.
Перитонеальный диализ значительно менее эффективен, чем гемодиализ, в удалении токсинов или коррекции электролитного баланса.
Для большинства больных с уремическими признаками временный гемодиализ является лучшим выбором для устранения уремии, нормализации электролитных и кислотно-основных нарушений. Если имеется жидкостная перегрузка, то гемо-фильтрация представляет разумную альтернативу.