- •Раздел I
- •Глава 1 Газообменная и негазообменные функции легких
- •Глава 2
- •Глава 3 Физиологические критерии транспорта кислорода
- •Раздел II
- •Глава 4 Клинические формы острой дыхательной недостаточности
- •Глава 5 Элементы респираторной терапии
- •5.1. Оксигенотерапия
- •5.2. Бронходилататоры
- •5.3. Антиоксиданты и антигипоксанты
- •5.4. Аэрозольная терапия
- •5.6. Стимуляторы дыхания
- •Глава 6 Респираторная поддержка
- •6.1. Физиологические аспекты ивл
- •6.2. Показания к ивл
- •6.3. Методы отмены ивл
- •6.4. Уход за больным во время ивл
- •6.5. Осложнения ивл
- •Глава 7 Механическая вентиляция легких
- •7.1. Режимы механической ив л
- •Глава 8 Респираторный мониторинг
- •8.1. Инвазивные методы оценки газообмена
- •8.2. Неинвазивный мониторинг газов крови
- •Глава 9 Острая обструкция дыхательных путей
- •9.1. Обструкция верхних дыхательных путей
- •9.2. Обструкция нижних дыхательных путей
- •9.3. Синдром Мендельсона
- •Глава 10 Астматический статус
- •Глава 11
- •Глава 12 Нозокомиальная пневмония
- •Глава 13 Респираторный дистресс-синдром взрослых
- •Глава 14
- •14.1. Неинвазивные методы восстановления проходимости дыхательных путей
- •14.2. Инвазивные методы восстановления проходимости дыхательных путей
- •14.3. Методы профилактики легочных осложнений
- •Раздел III
- •Глава 15 Острая сердечная недостаточность
- •15.1. Левожелудочковая недостаточность
- •15.2. Диастолическая дисфункция
- •15.3. Правожелудочковая недостаточность
- •15.4. Острый инфаркт миокарда
- •15.5. Кардиогенные причины внезапной смерти
- •Глава 16 Инвазивный мониторинг центральной гемодинамики
- •16.1. Катетеризация легочной артерии
- •16.2. Теория и практика заклинивания легочной артерии
- •16.3. Измерение сердечного выброса
- •16.4. Гемодинамический профиль
- •16.5. Клиническая интерпретация гемодинамического профиля
- •16.6. Осложнения катетеризации легочной артерии
- •Глава 17 Неинвазивный мониторинг центральной гемодинамики
- •17.1. Клинические аспекты неинвазивного гемодинамического мониторинга
- •Глава 18 Применение инотропных и вазоактивных препаратов
- •18.1. Фармакотерапия гемодинамических нарушений
- •18.2. Препараты с положительным инотропным действием
- •18.3. Вазодилататоры
- •18.4. Другие препараты, применяемые для лечения шока и сердечной недостаточности
- •Глава 19
- •19.1. Кардиоверсия
- •19.2. Электрическая стимуляция сердца
- •19.3. Некоторые препараты, применяемые при аритмиях
- •Глава 20 Отек легких
- •20.1. Кардиогенный отек легких
- •5. Применение препаратов положительного инотропного действия.
- •20.2. Отек легких при изменениях код
- •20.3. Отек легких при повышенной проницаемости сосудистой стенки
- •Глава 21 Тромбоэмболия легочной артерии
- •Глава 22 Гипертонический криз
- •22.1. Лекарственная терапия гипертонического криза
- •Глава 23
- •23.1. Анатомо-топографические основы сердечно-сосудистой системы
- •23.2. Методы инвазивных манипуляций
- •Раздел IV
- •Глава 24 Кардиогенный шок
- •Глава 25 Гиповолемический шок
- •Глава 26 Анафилактический шок
- •Раздел V
- •Глава 27
- •Глава 28 Интенсивная терапия септического синдрома
- •Глава 29 Септический шок
- •Раздел VI
- •Глава 30 Водно-электролитное равновесие
- •30.1. Водный баланс организма
- •30.2. Водные разделы организма
- •30.3. Осмолярность и код
- •30.4. Почечная регуляция водно-электролитного равновесия
- •30.5. Основная роль ионов
- •Глава 31 Дисбаланс жидкости и электролитов
- •31.1. Клинические и лабораторные признаки нарушений баланса воды и электролитов
- •31.2. Виды нарушений баланса воды и электролитов
- •31.3. Нарушение осмолярности (гипо- и гиперосмолярные состояния)
- •31.4. Нарушения код плазмы
- •31.5. Нарушения баланса электролитов
- •Глава 32 Кислотно-основное состояние
- •32.1. Буферные системы
- •Глава 33 Нарушения кислотно-основного состояния
- •33.1. Острый дыхательный ацидоз
- •33.2. Хронический дыхательный ацидоз
- •33.3. Острый дыхательный алкалоз
- •33.4. Хронический дыхательный ал! алоз
- •33.6. Лактат-ацидоз
- •33.8. Алкогольный кетоацидоз
- •33.9. Метаболический алкалоз
- •Глава 34 Острая почечная недостаточность
- •Глава 35
- •36.1. Базисная инфузионная терапия
- •36.2. Корригирующая инфузионная терапия
- •36.3. Пути введения инфузионных растворов
- •36.4. Интенсивная терапия осмолярных и объемных нарушений
- •36.5. Корригирующая терапия при метаболическом алкалозе
- •36.6. Корригирующая терапия при метаболическом ацидозе
- •36.7. Особенности инфузионной терапии у лиц пожилого возраста и больных с сопутствующими сердечно - сосудистыми заболеваниями
- •36.8. Осложнения инфузионной терапии
- •Глава 37 Инфузионные среды
- •37.1.1. Гетерогенные коллоидные растворы
- •37.1.2. Аутогенные коллоидные растворы
- •3 7.2.1. Замещающие растворы
- •37.6. Кровезаменители
- •Раздел VIII
- •Глава 38 Энтералыюе питание
- •38.1. Стандартизированные полимерные диеты
- •38.2. Энтеральное питание в предоперационном периоде
- •38.3. Энтеральное питание в послеоперационном периоде
- •38.4. Энтеральное питание у различных контингентов больных
- •Глава 39 Парентеральное питание
- •39.1. Энергетический баланс
- •39.2. Азотистый баланс
- •39.3. Потребность организма в белке
- •39.4. Источники энергии
- •39.5. Источники аминного азота. Аминокислотные смеси и белковые гидролизаты
- •39.6. Рациональные программы парентерального питания
- •39.7. Метаболические осложнения парентерального питания
- •Раздел IX
- •Глава 40
- •40.1. Предоперационный период
- •40.2. Операционный период (управление жидкостным балансом)
- •40.3. Послеоперационный период
- •40.4. Особенности инфузионной терапии при некоторых хирургических заболеваниях
- •40.4.1. Перитонит
- •40.4.2. Острый панкреатит
- •40.4.3. Кишечная непроходимость
- •Глава 41
- •41.1. Противомикробные средства для системного использования
- •41.2. Эмпирическая антибактериальная терапия
- •41.3. Этиотропная антибактериальная терапия
- •41.4. Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта
- •41.5. Грибковая инфекция
- •Глава 42
- •42.1. Респираторные осложнения
- •42.2. Расстройства кровообращения
- •42.3. Взаимосвязь гемодинамических и респираторных нарушений
- •Глава 43 Послеоперационное обезболивание
- •43.1. Наркотические,
- •43.2. Неопиоидные анальгетики
- •43.3. Местные анестетики
- •43.4. Варианты
- •43.5. Принцип превентивной и непрерывной терапии боли в хирургии
- •Раздел X
- •Глава 44 Обморок. Делирий. Кома
- •44.1. Обморок
- •44.2. Эпилептические припадки
- •44.3. Спутанность сознания и делирий
- •44.4. Коматозные состояния
- •44.5. Алгоритм реанимационных мероприятий
- •44.6. Общая стратегия защиты головного мозга [по Фитч в., 1995]
- •Глава 45 Боль. Болевой синдром. Психологический стресс
- •45.1. Принципы обезболивающей терапии
- •II. Дифференцировка типа боли и выбор обезболивающей терапии
- •45.2. Психологический и эмоциональный стрессы
- •Глава 46
- •Раздел XI
- •Глава 47
- •47.1. Остановка кровообращения
- •47.2.1. Обеспечение проходимости дыхательных путей
- •47.2.4. Контроль за эффективностью сердечно-легочной реанимации
- •Глава 48 Остановка сердца в отделении интенсивной терапии
- •48.1. Фибрилляция желудочков
- •48.2. Желудочковая тахикардия
- •48.3. Асистолия
- •48.4. Электромеханическая диссоциация
- •48.5. Брадиаритмии
- •48.6. Медикаментозная терапия
- •48.7. Кислородотерапия во время сердечно-легочной реанимации
- •48.8. Электрическая дефибрилляция
- •48.9. Оживление с помощью прямого массажа сердца
- •48.10. Другие методы сердечно-легочной реанимации
- •48.11. Постреанимационный период
Глава 37 Инфузионные среды
Инфузионные среды — препараты, применяемые для парентеральной терапии.
Все Инфузионные среды, или растворы, в зависимости от свойств и назначения делятся на следующие группы:
1) коллоидные инфузионные растворы — гетерогенные и аутогенные (растворы декстрана, крахма-
ла, желатина, препараты крови и кровь);
2) кристаллоидные инфузионные растворы — растворы электролитов и Сахаров;
3) дезинтоксикационные растворы — специфическая группа низкомолекулярных коллоидов, обладающих дезинтоксикационным свойством;
4) растворы, обладающие полифункциональным действием;
5) кровезаменители с газотранспортной функцией — растворы, способные выполнять функцию транспорта кислорода и углекислого газа без участия эритроцитов;
6) препараты для парентерального питания.
37.1. Коллоидные инфузионные растворы
37.1.1. Гетерогенные коллоидные растворы
Декстран. Декстран вырабатывается микробами на сахарсодер-жащих средах и является водорастворимым высокомолекулярным полимером глюкозы. В 1943 г. путем гидролиза нативного декстрана была получена фракция «макро-деке», водные растворы которой по свойствам были близки плазме крови. Декстран быстро распространился по всему миру, и уже в 1953 г. в СССР был получен раствор декстрана, названный полиглюкином.
Полиглюки н. Полиглю-кин — 6 % раствор декстрана со средней мол. массой 50 000—70 000. В его состав.входят декстран сред-немолекулярный (6 г), натрия хлорид (9 г), этиловый спирт (0,3 %), вода для инъекций (до 1000 мл). Относительная вязкость 2,8—4; КОД 58 мм рт.ст.; рН 4,5—6,5; осмоляр-ность 308 мосм/л. Зарубежные аналоги — макродекс, интрадекс, ин-фукол и другие имеют среднюю мол. массу от 60 000 до 85 000.
Большая молекулярная масса и высокое КОД полиглюкина обеспечивают удержание его в сосудах и увеличение ОЦП. Молекулы полиглюкина длительно удерживаются в сосудистом русле и оказывают выраженное гемодинамическое действие. При шоке среднемолекулярные декстраны оказывают положительное влияние на кровообращение в
течение 5—7 ч. При дефиците объема крови до 1 л полиглюкин или макродекс можно применить в качестве единственного средства для лечения гиповолемии. Низкомолекулярная фракция полиглюкина оказывает положительное действие на реологические свойства крови и улучшает микроциркуляцию.
Сразу же после инфузии полиглюкин начинает покидать сосудистое русло. Основная же его масса выделяется с мочой в неизменном виде в течение первых суток.
Полиглюкин показан во всех случаях острой гиповолемии. Разовая доза от 400 до 1000 мл и более. Доза и скорость введения зависят от конкретной ситуации. Максимальной дозой декстранов 60—85 является 1,5—2 г/кг в сутки. Превышение этой дозы может сопровождаться кровоточивостью. Несмотря на то что растворы полиглюкина нетоксичны и апирогенны, их введение может сопровождаться аллергическими и анафилактическими реакциями. Для их предотвращения следует проводить такую же биологическую пробу, как и при введении цельной крови. Для этой же цели может быть использован моновалентный декстран 1 («фрезениус») в дозе 20 мл в течение 2 мин. Однако важнейшим условием профилактики является создание декстранов с узконаправленным действием, не содержащих высокомолекулярных фракций.
К этой же группе препаратов относятся π о л и φ е ρ (близкий аналог полиглюкина, который предназначается для терапии гиповолеми-ческих состояний и стимуляции ге-мопоэза), ρ о н д е к с (обладает улучшенными функциональными характеристиками по сравнению с полиглюкином, относительная вязкость его не превышает 2,8; нормализует центральную гемодинамику, улучшает периферическое кровообращение и подавляет адгезивные свойства тромбоцитов), поли-
г л ю с о л ь (создан на основе полиэлектролитного раствора).
Все среднемолекулярные растворы декстрана выполняют главным образом объемозамещающую функцию, воздействуя на центральную гемодинамику. Однако острая потеря крови или плазмы сопровождается и нарушениями периферического кровообращения, что требует коррекции реологических характеристик крови. К препаратам реологического действия относят низкомолекулярные декстраны.
Реополиглюкин. Реополи-глкжин — 10 % коллоидный раствор декстрана со средней мол. массой 30 000—40 000. В его состав входят декстран низкомолекулярный (100 г), хлорид натрия (9 г), глюкоза (60 г), вода для инъекций до 1000 мл. Относительная вязкость 4—5,5; рН 4— 6,5. Осмолярность препарата на 0,9 % растворе натрия хлорида 308 мосм/л и 667 мосм/л, если препарат на 0,9 % растворе натрия хлорида с глюкозой.
Декстраны с мол. массой 40 000 и меньше относятся к группе низкомолекулярных декстранов. Они обеспечивают наибольший, но кратковременный эффект. Благодаря высокой концентрации низкомолекулярные декстраны обладают быстрым и мощным экспандерным действием. Сила связывания воды превышает физиологическую силу связывания с белками крови, что приводит к перемещению жидкости из интерстициального сектора в сосудистый (1 г реополиглюкина связывает 20—25 мл воды). Увеличение объема плазмы при применении декстрана-40 наиболее выражено в первые 90 мин после введения. Bo-лемический коэффициент реополиглюкина около 1,4. Через 6 ч после инфузии содержание реополиглюкина в крови уменьшается примерно в 2 раза, в первые сутки с мочой выводится до 80 % препарата. Реополиглюкин оказывает выраженное дезагрегационное действие
на тромбоциты. Он образует молекулярный слой на поверхности форменных элементов крови, клеточных мембранах и эндотелии сосудов, что уменьшает опасность внут-рисосудистого свертывания крови и развития ДВС-синдрома. Отрицательной стороной этого действия является возможность развития кровотечения. Опасность такого осложнения возрастает при назначении больших доз как низко-, так и среднемолекулярных декстранов (более 1,5 л для взрослых).
Показания к назначению реополиглюкина — нарушения микроциркуляции независимо от этиологии (шок, ожоговая травма в остром периоде, сепсис и т.д.), склонность к гиперкоагуляции и тромбозам.
Анафилактоидные реакции и другие осложнения при вливаниях реополиглюкина бывают редко и обычно легко устраняются «стандартной» терапией.
Зарубежные аналоги реополиглюкина: реомакродекс, лонгастерил-40, реофузин, реодекс и другие — отличаются от отечественных составом солей и более узким молекулярным распределением фракций.
Крахмал. В последние годы нашли широкое распространение кровезаменители растительного происхождения, созданные на основе оксиэтилированното крахмала путем частичного гидролиза кукурузного крахмала. Эти препараты нетоксичны, не оказывают отрицательного действия на коагуляцию крови и не вызывают аллергических реакций Они имеют тесное структурное сродство с гликогеном, что объясняет высокую переносимость оксиэтилкрахмала организмом. Способны расщепляться с освобождением незамещенной глюкозы. В отличие от декстранов молекулярная масса оксиэтилкрахмала значительно больше, но это не имеет существенного значения в оценке его свойств. По гемодинамическому и противошоковому действию раство-
ры крахмала схожи с декстранами. Продолжительность циркуляции и волемические свойства оксиэтил-крахмала зависят от молекулярной массы и степени замещения. Так, при степени замещения 0,7 каждые 10 единиц глюкозы содержат 7 гид-роксиэтиловых групп. При степени замещения, равной 0,7, полупериод выведения препарата до 2 сут, при 0,6-10 ч, а при 0,4-0,55 - еще меньше. Коллоидное действие 6 % гидроксиэтилового крахмала сходно с таковым человеческого альбумина.
Плазмастерил. После ин-фузии 1 л плазмастерила (мол. масса 450 000, степень замещения 0,7) повышение объема плазмы продолжается более 6—8 ч. Инфузии растворов крахмала, в частности плазмас-терила, способствуют снижению системного и пульмонального периферического сосудистого сопротивления. В противоположность гетерогенным коллоидным растворам и подобно человеческому альбумину, 6 % гидрооксиэтиловый крахмал очень незначительно повышает среднее легочное давление, обеспечивая при этом значительное увеличение систолического объема сердца. Плазмастерил вызывает легкое замедление свертывания крови в рамках физиологических параметров и противодействует послеоперацион -ной патологической гиперкоагуляции. Инфузии плазмастерила активируют функции почек и стимулируют диурез.
В настоящее время разработаны и широко применяются, особенно за рубежом, растворы (3 %, 6 %, 10 %) среднемолекулярного гидроокси-этилового крахмала с мол. массой 200 000 и степенью замещения 0,5. Уменьшение молекулярной массы и степени замещения сокращает время циркуляции раствора в плазме. Повышение коллоидной концентрации способствует усилению начального эффекта объема. Благодаря среднемолекулярному характеру коллоида можно не опасаться
значительного гиперонкотического эффекта. В силу специфических реологических и антитромботичес-ких свойств эти среды оказывают положительное влияние на микроциркуляцию, нормализуют тромбо-цитное и плазматическое свертывание, не увеличивая опасности кровотечения. Все сказанное позволяет рекомендовать препараты гидроок-сиэтилкрахмала для широкого применения не только в целях профилактики и лечения дефицита объема и шока, но и для профилактики тромбоэмболии и лечения периферических нарушений кровообращения.
H A E S-s t е г i I — 6 % и 10 % раствор имеют среднюю мол. массу 240 000 и 200 000 соответственно, осмолярность 309 мосм/л. Объемо-замещающая терапия с использованием HAES-steril сопровождается значительным улучшением системной гемодинамики: повышается объем крови, что ведет к увеличению венозного возврата. В связи с этим повышаются среднее АД, ЦВД, ДЗЛА, УО и СИ. Возрастает величина КОД. Уровень гематокри-та снижается.
Назначение HAES-steril приводит также к снижению вязкости крови, гиперкоагуляционных свойств плазмы, агрегационных свойств тромбоцитов. Все это сопровождается существенным улучшением микроциркуляции, перфузии органов и тканей, условий транспорта кислорода.
Осмолярность растворов гидроок-сиэтилированного крахмала (ГЭК) незначительно превышает осмоляр-ностъ плазмы крови и составляет в среднем 300—309 мосм/л, а значения КОД для 6 % и 10 % растворов крахмала равны соответственно 36 и 68 мм рт.ст., что в целом делает растворы ГЭК более предпочтительными для возмещения дефицита ОЦК (табл. 37.1). Одной из причин длительной задержки ГЭК в сосудистом русле считается его способность об-
разовывать комплекс с амилазой, вследствие чего получается соединение с большей относительной молекулярной массой (MM) [Свиридов СВ., 1999].
Таблица 37.1. Сравнительный состав и характеристика 1 л раствора гид-рооксиэтилкрахмала
Состав и характеристика |
Плазма-стерил |
HAES-steril, 6 % раствор |
Гидрооксиэтил-крахмал |
60,0 г |
60,0 г |
Натрия хлорид |
9,0 г |
9,0 г |
Степень |
0,70-0,80 |
0,40-0,55 |
замещения |
|
|
Средняя MM |
450 000 |
200 000 |
Осмолярность |
309 мосм/л |
309 мосм/л |
Дальнейшее повышение эффективности гемодинамического действия растворов крахмала связывают с разработкой комплексного препарата на основе ГЭК и гипертонического раствора (7,5 %) натрия хлорида.
Волекам — отечественный препарат, созданный на основе окси-этилированного крахмала. Его мол. масса 170 000 и степень замещения 0,55—0,7. По свойствам он имеет сходство с японским препаратом.
Желатин — высокомолекулярное водорастворимое вещество животного происхождения, не являющееся полноценным белком. В отличие от других белков он не обладает специфичностью и поэтому применяется как кровезаменитель.
Желатиноль — 8% раствор частично гидролизованного пищевого желатина. Содержит пептиды различной молекулярной массы. Средняя мол. масса 20 000. Относительная вязкость 2,4—3,5; плотность 1,035; КОД 220-290 мм вод.ст.; рН 6,7-7,2.
Механизм действия желатиноля обусловлен его коллоидными свойствами. Высокое КОД растворов
желатина позволяет им удерживать воду в сосудистом русле и способствовать нормализации ОЦК. Тем не менее сила связывания воды у растворов желатина меньше, чем у дек-странов, экспандерное действие не характерно. Активное действие продолжается несколько часов. Через 24 ч в крови остаются лишь следы желатиноля. Растворы желатина обладают меньшей по сравнению с декстранам и объемозамещающей способностью, волемический коэффициент 0,5. Они быстрее распределяются по внеклеточном пространстве, благодаря чему менее опасны в смысле возможности перегрузки сердца. При введении желатиноля возникает эффект гемодилюции без нарушения свертывания крови. Введение желатиноля показано при ги-поволемии, в том числе больным с нарушениями свертывания крови. Частично расщепленный желатин выводится почти весь через почки. При введении желатиноля развивается полиурия с относительно низкой плотностью мочи и ускоряется выведение токсичных метаболитов. Непременным условием для реализации этого дезинтоксикационного действия является достаточная выделительная функция почек. Некоторая часть введенного желатиноля способна расщепляться и образовывать небольшое количество энергии. Зарубежные аналоги — плазма-гель, геможель, неоплазмажель, фи-зиогель, гелифундол, гемацель, модифицированная жидкая желатина (МФЖ) и др.