- •Раздел I
- •Глава 1 Газообменная и негазообменные функции легких
- •Глава 2
- •Глава 3 Физиологические критерии транспорта кислорода
- •Раздел II
- •Глава 4 Клинические формы острой дыхательной недостаточности
- •Глава 5 Элементы респираторной терапии
- •5.1. Оксигенотерапия
- •5.2. Бронходилататоры
- •5.3. Антиоксиданты и антигипоксанты
- •5.4. Аэрозольная терапия
- •5.6. Стимуляторы дыхания
- •Глава 6 Респираторная поддержка
- •6.1. Физиологические аспекты ивл
- •6.2. Показания к ивл
- •6.3. Методы отмены ивл
- •6.4. Уход за больным во время ивл
- •6.5. Осложнения ивл
- •Глава 7 Механическая вентиляция легких
- •7.1. Режимы механической ив л
- •Глава 8 Респираторный мониторинг
- •8.1. Инвазивные методы оценки газообмена
- •8.2. Неинвазивный мониторинг газов крови
- •Глава 9 Острая обструкция дыхательных путей
- •9.1. Обструкция верхних дыхательных путей
- •9.2. Обструкция нижних дыхательных путей
- •9.3. Синдром Мендельсона
- •Глава 10 Астматический статус
- •Глава 11
- •Глава 12 Нозокомиальная пневмония
- •Глава 13 Респираторный дистресс-синдром взрослых
- •Глава 14
- •14.1. Неинвазивные методы восстановления проходимости дыхательных путей
- •14.2. Инвазивные методы восстановления проходимости дыхательных путей
- •14.3. Методы профилактики легочных осложнений
- •Раздел III
- •Глава 15 Острая сердечная недостаточность
- •15.1. Левожелудочковая недостаточность
- •15.2. Диастолическая дисфункция
- •15.3. Правожелудочковая недостаточность
- •15.4. Острый инфаркт миокарда
- •15.5. Кардиогенные причины внезапной смерти
- •Глава 16 Инвазивный мониторинг центральной гемодинамики
- •16.1. Катетеризация легочной артерии
- •16.2. Теория и практика заклинивания легочной артерии
- •16.3. Измерение сердечного выброса
- •16.4. Гемодинамический профиль
- •16.5. Клиническая интерпретация гемодинамического профиля
- •16.6. Осложнения катетеризации легочной артерии
- •Глава 17 Неинвазивный мониторинг центральной гемодинамики
- •17.1. Клинические аспекты неинвазивного гемодинамического мониторинга
- •Глава 18 Применение инотропных и вазоактивных препаратов
- •18.1. Фармакотерапия гемодинамических нарушений
- •18.2. Препараты с положительным инотропным действием
- •18.3. Вазодилататоры
- •18.4. Другие препараты, применяемые для лечения шока и сердечной недостаточности
- •Глава 19
- •19.1. Кардиоверсия
- •19.2. Электрическая стимуляция сердца
- •19.3. Некоторые препараты, применяемые при аритмиях
- •Глава 20 Отек легких
- •20.1. Кардиогенный отек легких
- •5. Применение препаратов положительного инотропного действия.
- •20.2. Отек легких при изменениях код
- •20.3. Отек легких при повышенной проницаемости сосудистой стенки
- •Глава 21 Тромбоэмболия легочной артерии
- •Глава 22 Гипертонический криз
- •22.1. Лекарственная терапия гипертонического криза
- •Глава 23
- •23.1. Анатомо-топографические основы сердечно-сосудистой системы
- •23.2. Методы инвазивных манипуляций
- •Раздел IV
- •Глава 24 Кардиогенный шок
- •Глава 25 Гиповолемический шок
- •Глава 26 Анафилактический шок
- •Раздел V
- •Глава 27
- •Глава 28 Интенсивная терапия септического синдрома
- •Глава 29 Септический шок
- •Раздел VI
- •Глава 30 Водно-электролитное равновесие
- •30.1. Водный баланс организма
- •30.2. Водные разделы организма
- •30.3. Осмолярность и код
- •30.4. Почечная регуляция водно-электролитного равновесия
- •30.5. Основная роль ионов
- •Глава 31 Дисбаланс жидкости и электролитов
- •31.1. Клинические и лабораторные признаки нарушений баланса воды и электролитов
- •31.2. Виды нарушений баланса воды и электролитов
- •31.3. Нарушение осмолярности (гипо- и гиперосмолярные состояния)
- •31.4. Нарушения код плазмы
- •31.5. Нарушения баланса электролитов
- •Глава 32 Кислотно-основное состояние
- •32.1. Буферные системы
- •Глава 33 Нарушения кислотно-основного состояния
- •33.1. Острый дыхательный ацидоз
- •33.2. Хронический дыхательный ацидоз
- •33.3. Острый дыхательный алкалоз
- •33.4. Хронический дыхательный ал! алоз
- •33.6. Лактат-ацидоз
- •33.8. Алкогольный кетоацидоз
- •33.9. Метаболический алкалоз
- •Глава 34 Острая почечная недостаточность
- •Глава 35
- •36.1. Базисная инфузионная терапия
- •36.2. Корригирующая инфузионная терапия
- •36.3. Пути введения инфузионных растворов
- •36.4. Интенсивная терапия осмолярных и объемных нарушений
- •36.5. Корригирующая терапия при метаболическом алкалозе
- •36.6. Корригирующая терапия при метаболическом ацидозе
- •36.7. Особенности инфузионной терапии у лиц пожилого возраста и больных с сопутствующими сердечно - сосудистыми заболеваниями
- •36.8. Осложнения инфузионной терапии
- •Глава 37 Инфузионные среды
- •37.1.1. Гетерогенные коллоидные растворы
- •37.1.2. Аутогенные коллоидные растворы
- •3 7.2.1. Замещающие растворы
- •37.6. Кровезаменители
- •Раздел VIII
- •Глава 38 Энтералыюе питание
- •38.1. Стандартизированные полимерные диеты
- •38.2. Энтеральное питание в предоперационном периоде
- •38.3. Энтеральное питание в послеоперационном периоде
- •38.4. Энтеральное питание у различных контингентов больных
- •Глава 39 Парентеральное питание
- •39.1. Энергетический баланс
- •39.2. Азотистый баланс
- •39.3. Потребность организма в белке
- •39.4. Источники энергии
- •39.5. Источники аминного азота. Аминокислотные смеси и белковые гидролизаты
- •39.6. Рациональные программы парентерального питания
- •39.7. Метаболические осложнения парентерального питания
- •Раздел IX
- •Глава 40
- •40.1. Предоперационный период
- •40.2. Операционный период (управление жидкостным балансом)
- •40.3. Послеоперационный период
- •40.4. Особенности инфузионной терапии при некоторых хирургических заболеваниях
- •40.4.1. Перитонит
- •40.4.2. Острый панкреатит
- •40.4.3. Кишечная непроходимость
- •Глава 41
- •41.1. Противомикробные средства для системного использования
- •41.2. Эмпирическая антибактериальная терапия
- •41.3. Этиотропная антибактериальная терапия
- •41.4. Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта
- •41.5. Грибковая инфекция
- •Глава 42
- •42.1. Респираторные осложнения
- •42.2. Расстройства кровообращения
- •42.3. Взаимосвязь гемодинамических и респираторных нарушений
- •Глава 43 Послеоперационное обезболивание
- •43.1. Наркотические,
- •43.2. Неопиоидные анальгетики
- •43.3. Местные анестетики
- •43.4. Варианты
- •43.5. Принцип превентивной и непрерывной терапии боли в хирургии
- •Раздел X
- •Глава 44 Обморок. Делирий. Кома
- •44.1. Обморок
- •44.2. Эпилептические припадки
- •44.3. Спутанность сознания и делирий
- •44.4. Коматозные состояния
- •44.5. Алгоритм реанимационных мероприятий
- •44.6. Общая стратегия защиты головного мозга [по Фитч в., 1995]
- •Глава 45 Боль. Болевой синдром. Психологический стресс
- •45.1. Принципы обезболивающей терапии
- •II. Дифференцировка типа боли и выбор обезболивающей терапии
- •45.2. Психологический и эмоциональный стрессы
- •Глава 46
- •Раздел XI
- •Глава 47
- •47.1. Остановка кровообращения
- •47.2.1. Обеспечение проходимости дыхательных путей
- •47.2.4. Контроль за эффективностью сердечно-легочной реанимации
- •Глава 48 Остановка сердца в отделении интенсивной терапии
- •48.1. Фибрилляция желудочков
- •48.2. Желудочковая тахикардия
- •48.3. Асистолия
- •48.4. Электромеханическая диссоциация
- •48.5. Брадиаритмии
- •48.6. Медикаментозная терапия
- •48.7. Кислородотерапия во время сердечно-легочной реанимации
- •48.8. Электрическая дефибрилляция
- •48.9. Оживление с помощью прямого массажа сердца
- •48.10. Другие методы сердечно-легочной реанимации
- •48.11. Постреанимационный период
Глава 48 Остановка сердца в отделении интенсивной терапии
Причины сердечно-сосудистого коллапса и остановки сердца в ОРИТ общего профиля, как правило, значительно отличаются от таковых на догоспитальном этапе или в блоках кардиореанимации. Если главными причинами глубоких сердечно-сосудистых нарушений вне больниц или в блоках кардиореанимации являются сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, аритмии сердечного происхождения),
то в отделениях ИТ это чаще острые нарушения дыхания (дыхательная недостаточность, ТЭЛА, обструкция дыхательных путей), гиповоле-мия, септический или анафилактический шок, прогрессирующая полиорганная недостаточность (табл. 48.1).
Медленное налаживание эффективной вентиляции (задержка с интубацией, поздний перевод на ИВЛ, неправильный выбор параметров последней и др.) приводит к респи-
Таблица 48.1. Типичные клинические ситуации при возникновении жизненно опасных сердечно-легочных осложнений
Ситуация |
Возможная этиология |
Соответствующее вмешательство |
| ||
В самом начале механической вентиляции |
1 . Неправильное положение эндотрахеальной трубки |
Прямым осмотром и аускультацией убедиться в правильном стоянии трубки |
| ||
|
2. Напряженный пневмоторакс |
Физикальный осмотр, принимая во внимание возможную постановку плеврального дренажа |
| ||
|
3. Гиповолемия |
Учесть объем жидкости |
| ||
|
4. Самостоятельно возникшее PEEP |
Уменьшить VE, увеличить время выдоха, бронходилататоры |
| ||
Во время продолжающейся механической венти- |
1 . Смещение эндотрахеальной трубки |
Обеспечить правильное положение трубки путем аускультации и рентгенографии грудной клетки |
| ||
ляции |
2. Гипоксемия |
Уточнение оксигенации с помощью пульсоксиметра, определение содержания газов в артериальной крови. Увеличить FiO2 |
| ||
|
3. Напряженный пневмоторакс |
Физикальный осмотр, принимая во внимание возможность установки плеврального дренажа |
| ||
|
4. Чрезмерное перерастяжение легкого, самостоятельно возникшее PEEP |
Уменьшить VE, увеличить время выдоха, бронходилататоры |
| ||
После попытки введения или постановки через |
1 . Напряженный пневмоторакс |
Физикальный осмотр, принимая во внимание возможность установки плеврального дренажа |
| ||
центральную вену различных приспособлений |
2. Тахиаритмия |
Удаление внутрисердечных катетеров, проводников, попытка применения антиаритмиков/кардиоверсии |
| ||
|
3. Брадикардия/сердеч-ный блок |
Удаление внутрисердечных катетеров, проводников, попытка применения хронотропных препаратов, временная ЭКС |
| ||
Во время диализа |
1. Гиповолемия |
Жидкостная терапия |
| ||
или плазмафереза |
2. Трансфузионная реакция |
Прекратить инфузию, лечить анафилактический шок |
| ||
|
3. IgA-недостаточность — аллергическая реакция |
Прекратить инфузию, лечить анафилактический шок |
| ||
|
4. Гипергликемия |
Контроль K+, лечение эмпирическое, если по данным ЭКГ предполагается гиперкалиемия |
| ||
Острая черепно-мозговая травма |
1. Повышенное внутричерепное давление (особенно с брадикардией) |
Снизить внутричерепное давление |
| ||
|
2. Несахарный диабет: Гиповолемия (особенно с брадикардией) |
Введение жидкости |
| ||
Панкреатиты |
1. Гиповолемия |
Введение жидкостей |
| ||
|
2. Гипокальциемия |
Введение кальция |
| ||
Ситуация |
Возможная этиология |
Соответствующее вмешательство | |||
После первой дозы нового пре- |
1. Анафилаксия (антибиотики) |
Отменить лекарство, ввести жидкость, адреналин, кортикостероиды | |||
парата |
2. Ангионевротический отек (АСЕ-ингибиторы) |
То же | |||
|
3. Гипотензия/дефицит ОЦК (АСЕ-ингибиторы) |
Введение объемов | |||
Токсическая медикаментозная |
1. Пароксизмы тахиаритмии |
Натрия бикарбонат | |||
передозировка (трицикличные |
2. Тяжелая брадикардия |
Контрольные препараты, ЭКС, глюка-гон | |||
антидепрессанты , β-блокаторы, |
3. Гипертензия |
Медикаментозное лечение | |||
Са2+-блокаторы, |
4. Гипоксия |
Кислород, нитрит Na, биоцианат Na | |||
ингибиторы МАО, ингибиторы СО, цианиды) |
|
| |||
После инфаркта миокарда |
1. Тахиаритмия, ФЖ |
Электроимпульсная терапия постоянным током, лидокаин | |||
|
2. Трепетание желудочков |
Кардиоверсия, препараты магния, изо-протеренол, ЭКС, прекратить назначение антиаритмиков и фенотиазидов | |||
|
3. Тампонада, разрыв сердца |
Вскрытие перикарда, хирургическое восстановление, удаление жидкости | |||
|
4. Брадикардия, АВ-блокада |
Хронотропные препараты, временная | |||
После травмы |
1. Кровотечение |
Введение жидкости, крови, предусмотреть лапаротомию, торакотомию | |||
|
2. Напряженный пневмоторакс |
Физикальный осмотр, предусмотреть возможность установки плеврального дренажа | |||
|
3. Тампонада |
Вскрытие перикарда, торакотомия | |||
Ожоги |
1 . Обструкция дыхательных путей |
Интубация | |||
|
2. Гиповолемия |
Массивное переливание жидкостей | |||
|
3. СО, цианид |
100 % кислород, Na-нитрит-тиосульфат |
раторному ацидозу и гипоксемии, кульминацией чего являются сердечно-сосудистая недостаточность, гипотензия и неэффективное кровообращение. Причиной этого может быть постепенно нарастающая депрессия дыхательного центра у тяжелобольных на фоне ограниченных возможностей дыхательной системы или применения седативной терапии.
Тахипноэ, незамеченное врачом, — обычно первый и очень тревожный симптом гипоксемии и/или гиперкапнии. Цвет кожных покровов — ненадежный признак оценки состояния больного. Респираторный и сердечно-сосудистый мониторинг — обязательное условие адекватного слежения за больным.
После остановки дыхания кислородные запасы в противополож-
ность ССЬ с огромным депо и эффективной буферной системой быстро истощаются. Возрастание PaCO2 происходит при апноэ довольно медленно — 6—9 мм рт.ст. в первую минуту и 3—6 мм рт.ст. в последующем. Можно без преувеличения сказать, что гипоксемия — наиболее частая причина сердечнососудистых нарушений и остановки сердца в отделениях ИТ. Она вначале приводит к напряжению дыхательной и сердечно-сосудистой систем — тахипноэ, стимуляции ЧСС, а будучи более продолжительной и/или глубокой вызывает брадикар-дию, устойчивую к введению пара-симпатолитических и адренергичес-ких средств, снижению сократительной способности миокарда в условиях анаэробного обмена, падению CB и в конце концов к остановке сердца. Примерно у половины больных остановке сердца в условиях больницы предшествовала брадикардия, в большей степени респираторной этиологии [Mari-ni J.J., Wheeler A.Р., 1997].
Начальные действия при реанимации:
а) поддержание проходимости дыхательных путей и ИВЛ; б) кар-диоверсия/дефибрилляция; в) поддержка кровообращения; г) налаживание и поддержание внутривенного доступа; д) подготовка и введение лекарственных препаратов; е) выполнение специализированных процедур (т.е. ЭКС и дренирование плевральной полости). В случае тяжелейших сердечно-легочных осложнений обычно требуется помощь 4 человек и руководителя бригады. Дополнительный персонал может быть привлечен при необходимости заполнения карты, связи с лабораторией, аптекой, другими врачами-консультантами. Количество людей, непосредственно проводящих реанимацию, должно быть ограничено.
При проведении реанимации в условиях ОРИТ необходимы:
1. руководитель реанимационной бригады (это обычно самый опытный врач-реаниматолог, дающий указания, контролирующий последовательность действий, расстановку реаниматологов);
2. во всех случаях поддержание оксигенации, восстановление циркуляции и вентиляции всеми способами (интубация трахеи, ИВЛ вначале 100 % кислородом, избегать перераздувания легких);
3. коррекция системного ацидоза. Лучший метод — адекватная вентиляция и оксигенация, адекватное кровообращение;
4. восстановление эффективного сердечного ритма.