Раздел XI
Остановка сердца. Общие и специализированные реанимационные мероприятия
Проведение реанимации при остановке дыхания и сердца условно можно подразделить на два этапа:
1) основные реанимационные мероприятия (восстановление проходимости дыхательных путей, искусственное дыхание, наружный массаж сердца), т.е. общие приемы реанимации, которыми должны овладевать не только медицинские работники;
2) специализированные реанимационные мероприятия (интубация трахеи, ИВЛ, оксигенотерапия, лекарственная терапия, электроде-фибрилляция, электрокардиостиму-ляция и др.).
В этом разделе представлены 2 главы, в которых даны алгоритмы диагностики и реанимации при остановке сердца.
Глава 47
Остановка кровообращения. Причины, экстренная диагностика
Методы сердечно-легочной реанимации (CJIP) совершенствуются постоянно, поэтому студенты медицинских институтов и врачи всех специальностей должны получать непрерывную информацию о новых достижениях в этой области. Нет надобности говорить о значении СЛР в практике оказания первой помощи. Своевременное и правильное проведение СЛР позволит в части случаев спасти жизнь пострадавших и вернуть их к нормальной жизнедеятельности. Овладение элементами экстренной диагностики терминальных состояний и техническими приемами реанимации — важнейшая задача медицинской школы. От качества подготовки и
количества обученных этим приемам людей зависит непосредственно результативность реанимации.
В настоящем издании представлены правила СЛР, основанные на последних рекомендациях отечественных ученых [Неговский BA., Мороз В.В., 1999] и Комитета по неотложной помощи Американской кардиологической ассоциации (AKA), материалах, опубликованных в JA.MA. (1995) и собственных данных авторов. Некоторые изменения и дополнения в основном касаются технических приемов реанимации, порядка их проведения и медикаментозной терапии. Ниже приводятся стандартные методики СЛР с учетом этих изменений.
47.1. Остановка кровообращения
Причины и диагностика. Причины остановки кровообращения можно разделить на две группы — кардиальные и экстракарди-альные.
Кардиальные причины:
• ИБС, в том числе острый инфаркт миокарда;
• стенокардия, спазм коронарных сосудов;
• аритмии различного характера и генеза;
электролитный дисбаланс; поражения клапанов сердца; инфекционный эндокардит, миокардит, кардиомиопатии; тампонада сердца; ТЭЛА;
разрыв и расслоение аневризмы аорты.
Экстракардиальные причины:
• обструкция дыхательных путей;
• ОДН;
• шок любой этиологии;
• рефлекторная остановка сердца;
• эмболии различного генеза и локализации;
• передозировка лекарственных веществ;
• поражение электрическим током;
• ранения сердца;
• утопление;
• экзогенные отравления.
Кардиальные причины остановки кровообращения — это первичные поражения миокарда, сопровождающиеся выраженным снижением его сократительной способности или нарушениями функции автоматизма и проводимости, либо механическими причинами. Нарушения сократительной способности миокарда характерны для инфаркта миокарда, но причиной первичной остановки сердца может быть ИБС без морфологических признаков острого инфаркта. Острый дисбаланс электролитов, в частности гипокалие-
мия и гипомагниемия, прием препаратов (хинидин, дизопирамид, новокаинамид и др.), миокардит с эпизодами желудочковой тахикардии также могут привести к внезапной остановке кровообращения. Иногда острый эмоциональный стресс предшествует развитию острого инфаркта миокарда и неэффективного кровообращения. При нарушениях функции автоматизма и проводимости (поражение синусно-предсердного узла, проводящей системы сердца) возможны аритмии и асистолия. Механические причины — перикардит и тампонада сердца.
К экстракардиалъным причинам относятся состояния, сопровождающиеся гипоксией: обструкция дыхательных путей, гиповентиляция и апноэ, асфиксия, шок, утопление и др. Воздействие электрического тока даже небольшой силы может привести к смертельной фибрилляции желудочков. Нередки случаи рефлекторной остановки сердца, например ваго-вазальный рефлекс во время операций. Ряд препаратов (барбитураты, фторотан) воздействует на сократительную способность миокарда. Особенно опасны передозировка лекарственных средств, несоблюдение скорости их введения (растворы калия, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, вазодила-таторы), отравления различными химическими соединениями.
Диагностика остановки сердца должна быть проведена в течение 10—12 с, поэтому нельзя рекомендовать такие общепринятые методы, как измерение АД, выслушивание тонов сердца, длительный поиск пульсации периферических сосудов.
Отсутствие дыхания, сознания и пульса на лучевых артериях еще не означает, что наступила остановка кровообращения, а узкий зрачок — не свидетельствует об отсутствии работы сердца. Важно интерпретировать эти факторы вовремя и поль-
Рис. 47.1. Кардинальные признаки остановки сердца. Объяснение в тексте.
зеваться одной определенной схемой экстренной диагностики остановки сердца.
Симптомы остановки сердца:
• отсутствие пульса на сонных артериях — кардинальный патогно-моничный симптом остановки сердца;
• остановка дыхания — до 30 с после остановки сердца;
• расширение зрачков без реакции на свет — до 90 с после остановки сердца (рис. 47.1).
Остановка дыхания определяется по прекращению экскурсий грудной клетки и движения воздуха в области рта и носа. Иногда на фоне уже имеющейся остановки сердца наблюдается в течение 30 с дыхание типа «гаспинг». Все остальные признаки — бледно-землистый цвет кожных покровов; отсутствие кровотечения во время операции; отсутствие АД и тонов сердца — лишь дополняют диагностику остановки сердца, но при этом не следует терять время на их определение и интерпретацию. Как только установлена остановка сердца, немедленно,
без потери времени на выяснение причин, должна быть начата комплексная СЛР. Согласно классификации AKA, мероприятия СЛР делятся на основные и специализированные. Основные мероприятия — это обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ и непрямой массаж сердца; остальные — требуют применения лекарственных средств и реанимационного оборудования и относятся к специализированным.
47.2. Основные мероприятия сердечно-легочной реанимации
У человека, находящегося в бессознательном состоянии, необходимо быстро оценить проходимость дыхательных путей, функцию дыхания и гемодинамику.
Последовательность действий:
1) определяют отсутствие реакции на внешние раздражители;
2) вызывают реанимационную бригаду;
3) правильно укладывают постра-
давшего и восстанавливают проходимость дыхательных путей;
4) проверяют наличие самостоятельного дыхания;
5) если самостоятельное дыхание отсутствует, проводят ИВЛ способом «изо рта в рот» или «изо рта в нос»;
6) проверяют наличие пульса;
7) начинают непрямой массаж сердца в сочетании с ИВЛ и продолжают их до прибытия реанимационной бригады.
По прибытии реанимационной бригады приступают к специализированным реанимационным мероприятиям, не прекращая основных [Гроер К., Кавалларо Д., 1996].