- •Раздел I
- •Глава 1 Газообменная и негазообменные функции легких
- •Глава 2
- •Глава 3 Физиологические критерии транспорта кислорода
- •Раздел II
- •Глава 4 Клинические формы острой дыхательной недостаточности
- •Глава 5 Элементы респираторной терапии
- •5.1. Оксигенотерапия
- •5.2. Бронходилататоры
- •5.3. Антиоксиданты и антигипоксанты
- •5.4. Аэрозольная терапия
- •5.6. Стимуляторы дыхания
- •Глава 6 Респираторная поддержка
- •6.1. Физиологические аспекты ивл
- •6.2. Показания к ивл
- •6.3. Методы отмены ивл
- •6.4. Уход за больным во время ивл
- •6.5. Осложнения ивл
- •Глава 7 Механическая вентиляция легких
- •7.1. Режимы механической ив л
- •Глава 8 Респираторный мониторинг
- •8.1. Инвазивные методы оценки газообмена
- •8.2. Неинвазивный мониторинг газов крови
- •Глава 9 Острая обструкция дыхательных путей
- •9.1. Обструкция верхних дыхательных путей
- •9.2. Обструкция нижних дыхательных путей
- •9.3. Синдром Мендельсона
- •Глава 10 Астматический статус
- •Глава 11
- •Глава 12 Нозокомиальная пневмония
- •Глава 13 Респираторный дистресс-синдром взрослых
- •Глава 14
- •14.1. Неинвазивные методы восстановления проходимости дыхательных путей
- •14.2. Инвазивные методы восстановления проходимости дыхательных путей
- •14.3. Методы профилактики легочных осложнений
- •Раздел III
- •Глава 15 Острая сердечная недостаточность
- •15.1. Левожелудочковая недостаточность
- •15.2. Диастолическая дисфункция
- •15.3. Правожелудочковая недостаточность
- •15.4. Острый инфаркт миокарда
- •15.5. Кардиогенные причины внезапной смерти
- •Глава 16 Инвазивный мониторинг центральной гемодинамики
- •16.1. Катетеризация легочной артерии
- •16.2. Теория и практика заклинивания легочной артерии
- •16.3. Измерение сердечного выброса
- •16.4. Гемодинамический профиль
- •16.5. Клиническая интерпретация гемодинамического профиля
- •16.6. Осложнения катетеризации легочной артерии
- •Глава 17 Неинвазивный мониторинг центральной гемодинамики
- •17.1. Клинические аспекты неинвазивного гемодинамического мониторинга
- •Глава 18 Применение инотропных и вазоактивных препаратов
- •18.1. Фармакотерапия гемодинамических нарушений
- •18.2. Препараты с положительным инотропным действием
- •18.3. Вазодилататоры
- •18.4. Другие препараты, применяемые для лечения шока и сердечной недостаточности
- •Глава 19
- •19.1. Кардиоверсия
- •19.2. Электрическая стимуляция сердца
- •19.3. Некоторые препараты, применяемые при аритмиях
- •Глава 20 Отек легких
- •20.1. Кардиогенный отек легких
- •5. Применение препаратов положительного инотропного действия.
- •20.2. Отек легких при изменениях код
- •20.3. Отек легких при повышенной проницаемости сосудистой стенки
- •Глава 21 Тромбоэмболия легочной артерии
- •Глава 22 Гипертонический криз
- •22.1. Лекарственная терапия гипертонического криза
- •Глава 23
- •23.1. Анатомо-топографические основы сердечно-сосудистой системы
- •23.2. Методы инвазивных манипуляций
- •Раздел IV
- •Глава 24 Кардиогенный шок
- •Глава 25 Гиповолемический шок
- •Глава 26 Анафилактический шок
- •Раздел V
- •Глава 27
- •Глава 28 Интенсивная терапия септического синдрома
- •Глава 29 Септический шок
- •Раздел VI
- •Глава 30 Водно-электролитное равновесие
- •30.1. Водный баланс организма
- •30.2. Водные разделы организма
- •30.3. Осмолярность и код
- •30.4. Почечная регуляция водно-электролитного равновесия
- •30.5. Основная роль ионов
- •Глава 31 Дисбаланс жидкости и электролитов
- •31.1. Клинические и лабораторные признаки нарушений баланса воды и электролитов
- •31.2. Виды нарушений баланса воды и электролитов
- •31.3. Нарушение осмолярности (гипо- и гиперосмолярные состояния)
- •31.4. Нарушения код плазмы
- •31.5. Нарушения баланса электролитов
- •Глава 32 Кислотно-основное состояние
- •32.1. Буферные системы
- •Глава 33 Нарушения кислотно-основного состояния
- •33.1. Острый дыхательный ацидоз
- •33.2. Хронический дыхательный ацидоз
- •33.3. Острый дыхательный алкалоз
- •33.4. Хронический дыхательный ал! алоз
- •33.6. Лактат-ацидоз
- •33.8. Алкогольный кетоацидоз
- •33.9. Метаболический алкалоз
- •Глава 34 Острая почечная недостаточность
- •Глава 35
- •36.1. Базисная инфузионная терапия
- •36.2. Корригирующая инфузионная терапия
- •36.3. Пути введения инфузионных растворов
- •36.4. Интенсивная терапия осмолярных и объемных нарушений
- •36.5. Корригирующая терапия при метаболическом алкалозе
- •36.6. Корригирующая терапия при метаболическом ацидозе
- •36.7. Особенности инфузионной терапии у лиц пожилого возраста и больных с сопутствующими сердечно - сосудистыми заболеваниями
- •36.8. Осложнения инфузионной терапии
- •Глава 37 Инфузионные среды
- •37.1.1. Гетерогенные коллоидные растворы
- •37.1.2. Аутогенные коллоидные растворы
- •3 7.2.1. Замещающие растворы
- •37.6. Кровезаменители
- •Раздел VIII
- •Глава 38 Энтералыюе питание
- •38.1. Стандартизированные полимерные диеты
- •38.2. Энтеральное питание в предоперационном периоде
- •38.3. Энтеральное питание в послеоперационном периоде
- •38.4. Энтеральное питание у различных контингентов больных
- •Глава 39 Парентеральное питание
- •39.1. Энергетический баланс
- •39.2. Азотистый баланс
- •39.3. Потребность организма в белке
- •39.4. Источники энергии
- •39.5. Источники аминного азота. Аминокислотные смеси и белковые гидролизаты
- •39.6. Рациональные программы парентерального питания
- •39.7. Метаболические осложнения парентерального питания
- •Раздел IX
- •Глава 40
- •40.1. Предоперационный период
- •40.2. Операционный период (управление жидкостным балансом)
- •40.3. Послеоперационный период
- •40.4. Особенности инфузионной терапии при некоторых хирургических заболеваниях
- •40.4.1. Перитонит
- •40.4.2. Острый панкреатит
- •40.4.3. Кишечная непроходимость
- •Глава 41
- •41.1. Противомикробные средства для системного использования
- •41.2. Эмпирическая антибактериальная терапия
- •41.3. Этиотропная антибактериальная терапия
- •41.4. Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта
- •41.5. Грибковая инфекция
- •Глава 42
- •42.1. Респираторные осложнения
- •42.2. Расстройства кровообращения
- •42.3. Взаимосвязь гемодинамических и респираторных нарушений
- •Глава 43 Послеоперационное обезболивание
- •43.1. Наркотические,
- •43.2. Неопиоидные анальгетики
- •43.3. Местные анестетики
- •43.4. Варианты
- •43.5. Принцип превентивной и непрерывной терапии боли в хирургии
- •Раздел X
- •Глава 44 Обморок. Делирий. Кома
- •44.1. Обморок
- •44.2. Эпилептические припадки
- •44.3. Спутанность сознания и делирий
- •44.4. Коматозные состояния
- •44.5. Алгоритм реанимационных мероприятий
- •44.6. Общая стратегия защиты головного мозга [по Фитч в., 1995]
- •Глава 45 Боль. Болевой синдром. Психологический стресс
- •45.1. Принципы обезболивающей терапии
- •II. Дифференцировка типа боли и выбор обезболивающей терапии
- •45.2. Психологический и эмоциональный стрессы
- •Глава 46
- •Раздел XI
- •Глава 47
- •47.1. Остановка кровообращения
- •47.2.1. Обеспечение проходимости дыхательных путей
- •47.2.4. Контроль за эффективностью сердечно-легочной реанимации
- •Глава 48 Остановка сердца в отделении интенсивной терапии
- •48.1. Фибрилляция желудочков
- •48.2. Желудочковая тахикардия
- •48.3. Асистолия
- •48.4. Электромеханическая диссоциация
- •48.5. Брадиаритмии
- •48.6. Медикаментозная терапия
- •48.7. Кислородотерапия во время сердечно-легочной реанимации
- •48.8. Электрическая дефибрилляция
- •48.9. Оживление с помощью прямого массажа сердца
- •48.10. Другие методы сердечно-легочной реанимации
- •48.11. Постреанимационный период
Глава 19
Аритмии. Медикаментозная терапия. Кардиоверсия. Электростимуляция сердца
Аритмии сердца, как правило, возникают внезапно и так же внезапно могут прекратиться; нередко сопровождаются нарушениями гемодинамики и приводят к остановке кровообращения.
Причинами нарушений сердечного ритма могут быть не только патология сердца, но и различные нарушения водно-электролитного баланса, анемия, гипертиреоз, передозировка лекарственных средств (производных дигиталиса, теофиллина и др.), а также внутрисердечное раздражение электрода или дисфункция кардиостимулятора. У пациентов, находящихся в отделениях ИТ, наиболее распространенными нарушениями ритма являются тахиаритмии. Они могут быть с узкими или уширенными комплексами QRS. Тахиаритмии с гипотензией, отеком легких или болевым синдромом должны немедленно быть купированы медикаментозно или кардиоверсией.
Тахикардии с узкими комплексами QRS. Среди тахикардии с узкими комплексами QRS наиболее распространены синусовая тахикардия и мерцание предсердий. При синусовой тахикардии ЧСС у взрослых составляет 100—180 в минуту. Чаще всего это симптоматическая тахикардия. Нарушения гемодинамики при синусовой тахикардии (снижение CB) возникают при ЧСС>200 в минуту, а так как ЧСС редко бывает>180 в минуту, то при здоровом сердце нарушения гемодинамики незначительные.
Основным принципом лечения синусовой тахикардии является устранение ее причин. Препаратами выбора для уменьшения ЧСС являются β-блокаторы.
Мерцание и трепетание предсердий чаще наблюдаются в отделениях ИТ у больных с заболеваниями сердца, пожилого возраста, с тирео-токсикозом и в первые 5 дней после операций на сердце.
При нарушениях гемодинамики необходима немедленная терапия. Если трепетание предсердий сопровождается снижением АД, то нужно провести либо электростимуляцию предсердий с частотой, превышающей частоту трепетания, либо кардиоверсию постоянным током (одиночным импульсом 25—50 Дж). При мерцании предсердий с низким АД проводят кардиоверсию постоянным током 50—100 Дж. Если это воздействие оказалось неэффектив-
Таблица 19.1. Дозы антиаритмических препаратов при мерцании и трепетании предсердий
Препарат |
Нагрузочная доза |
Поддерживающая доза (инфузия) |
Верапамил |
0,075—0,15 мг/кг в течение 1—2 мин, повторные дозы через 1 5 мин |
0,005 мг/(кг-мин) |
Анаприлин |
0,03 мг/кг |
— |
Эсмолол |
500 мкг/кг |
50—200 мкг/(кг-мин) |
Метопролол |
2,5 мг каждые 2 мин (максимум 15 мг) |
— |
Дигоксин |
0,5 мг в течение 5 мин, затем по 0,25 мг каждые 2 ч (4 раза) |
— |
Новокаинамид |
10 мг/кг (максимальная скорость введения 50 мг/мин) |
1—6 мг/мин |
ным, то разряды повторяют, постепенно увеличивая величину разряда до 200 Дж.
Если нет нарушений гемодинамики, проводят терапию, направленную на урежение ритма. Применяют такие препараты, как дигоксин (при пульсе 100—140 в минуту). При пульсе более 140 в минуту используют β-блокаторы (в случаях избытка катехоламинов, острого инфаркта миокарда, оперативных вмешательств), эсмолол или верапамил. Если терапия неадекватна, то возможно введение новокаинамида, а затем и амиодарона (табл. 19.1). При неэффективности медикаментозной терапии показано применение кардиоверсии постоянным током [Марино П., 1998].
Предсердная многоочаговая (хаотичная) тахикардия часто встречается у пациентов с заболеваниями легких, нередко связана с применением теофиллина. Характерные изменения на ЭКГ: зубцы P имеют различную форму, нестабильны интервалы P-R.
Лечение заключается в отмене теофиллина, назначении препаратов магния (при нормальном содержании магния в сыворотке крови). Препаратом выбора является верапамил. Антиаритмическая терапия при этом виде нарушений ритма чаще всего неэффективна.
Тахикардии с широкими комплексами QRS чаще всего являются желудочковыми, но могут быть и наджелудочковыми с нарушением проводимости. Если на ЭКГ регистрируется тахикардия с широкими комплексами QRS и при этом у пациента не определяется пульс или имеется гипотензия, необходимо срочное проведение синхронизированной кардиоверсии. Если это лечение провести невозможно, то внутривенно одномоментно вводят лидокаин в дозе 1 — 1,5 мг/кг массы тела, через 5—10 мин — 0,5—0,75 мг/кг внутривенно за 5—10 мин (максимальная доза 3 мг/кг). В случае неэффективности препарата возникает подозрение на желудочковое происхождение тахикардии. В этом случае препаратом выбора является аденозин. Препарат вводят внутривенно быстро в дозе 6—12 мг (инфузию можно повторить 2—3 раза). Если ни лидокаин, ни аденозин не купировали тахикардию, то применяют прокаинамид (новокаинамид) в дозе 20—30 мг/мин (не быстрее 50 мг/мин). В случае, если развившаяся тахикардия угрожает жизни больного, показано очень быстрое введение прокаинамида, ибо он обеспечивает достаточно долгое урежение ритма, как при желудочковых, так и при наджелудочковых та-хикардиях.
Если весь примененный арсенал препаратов не дал эффекта, необходимо вводить бретилий в дозе 5 мт/кг медленно (более 10 мин); показаны повторные введения — до общей дозы 30 мг/(кг-сут). При неэффективности медикаментозной терапии должна быть осуществлена синхронизированная кардиоверсия [Марино П., 1998; Marini JJ., Wheeler A.P., 1997].
Желудочковые аритмии. Причинами появления желудочковых эктопических очагов возбуждения у пациентов ОРИТ могут быть:
• ишемия или инфаркт миокарда;
• нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гипомагниемия и др.);
• нарушения КОС (особенно респираторный алкалоз, который может повысить возбудимость миокарда вследствие изменения содержания Ca2+);
• лекарственные средства (наиболее часто препараты наперстянки и теофиллин). Аритмогенными свойствами обладают также противоаритмические препараты (новокаинамид, хинидин и др.).
Пароксизмалъная тахикардия.
Это внезапное, чаще всего резкое учащение сердечной деятельности. Различают наджелудочковую пароксизмальную (возникает выше разветвления пучка Гиса) и желудочковую тахикардию. В клинике чаще всего встречается наджелудочковая пароксизмалъная тахикардия, к которой относятся предсердная эктопическая тахикардия, эктопическая тахикардия АВ-соединения, многофокусная предсердная тахикардия.
План лечения пароксизмальной наджелудочковой тахикардии [Marini JJ., Wheeler A.P., 1997]:
1) если возможно, проводят синхронизированную кардиоверсию;
2) воздействуют на п. vagus (рефлекторное раздражение блуждающего нерва) — запрокидывание головы, давление на шею в области сонной пазухи, попытка выдоха при закрытой голосовой щели (проба Вальсальвы), попытка вдоха при закрытой голосовой щели (проба Мюллера), «механическое» раздражение носоглотки, надувание резинового баллона и др.;
3) при неэффективности этих приемов вводят быстро внутривенно аденозин в дозе 6—12 мг (введение можно повторить дважды);
4) далее действуют в зависимости от ширины комплекса QRS:
• если QRS >16 0,1 с, внутривенно вводят лидокаин из расчета 1 — 1,5 мг/кг. При продолжающейся пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, особенно с нарушением гемодинамики, показана синхронизированная кардиоверсия;
• если QRS <15 0,12 с, применяют внутривенно верапамил в дозе 2,5—5 мг, затем введение повторяют в дозе 5—10 мг. При неэффективности предыдущей терапии внутривенно вводят прокаи-намид (новокаинамид) — 20— 30 мг/мин (максимальная доза 17 мг/кг). Возможно применение препаратов дигиталиса, β-блокаторов и дилтиазема.
Желудочковая тахикардия представляет собой 3 и более эктопических желудочковых импульса с ЧСО100 в минуту (обычно 140-220 в минуту). Различают пароксизмальную (длится не более 30 с) и непароксизмальную (продолжается длительное время) формы. Развившееся нарушение сердечного ритма чаще всего связано с ишемией миокарда.
Непароксизмальную желудочковую тахикардию всегда необходимо купировать, а пароксизмальную — следует лечить, если она обусловлена заболеванием сердца [Марино П., 1998]. При нестабильной гемодинамике необходима кардиоверсия постоянным током (первоначальный разряд 50 Дж, затем его по-
Таблица 19.2. Антиаритмические препараты для внутривенного введения, применяемые при неотложной терапии тахиаритмий [Марино П., 1998]
Препарат |
Нагрузочная доза, м г/кг |
Поддерживающая доза |
-г Терапевтическая концентрация в сыворотке крови, м кг/мл |
Амиодарон (кордарон) |
5-10 |
12 мг/(кг-сут) |
0,7-3,5 |
Лидокаин (ксикаин) |
0,5-1 |
1—4 мг/мин |
1-6 |
Новокаинамид (прокаинамида хлорид) |
10 |
1—6 мг/мин |
4-10 |
Орнид (бретилия тозилат) |
5-10 |
1—2 мг/мин |
0,5-1,5 |
Эсмолол (бревиблок) |
0,5 |
50—200 мкг/(кг-мин) |
— |
Верапамил (изоптин) |
0,075-0,15 |
0,005 мг/(кг-мин) |
— |
степенно увеличивают при необходимости каждый раз на 50 Дж до максимального разряда в 200 Дж). Если состояние больного стабильное, вводят лидокаин внутривенно одномоментно, затем продолжают инфузию его в общепринятых дозах. При отсутствии эффекта при нормальном интервале Q-T показано введение новокаинамида, при удлинении интервала Q—T— амиодаро-на или орнида (табл. 19.2).
Желудочковые экстрасистолы чаще всего связаны с заболеваниями или ишемией сердца, а также передозировкой (интоксикацией) препаратов наперстянки. Экстрасистолы — наиболее часто встречающаяся форма нарушений ритма сердца. Основные причины экстрасистол:
• органические поражения сердца (ИБС, болезни миокарда, эндокарда или перикарда);
• электролитный дисбаланс, нарушения кислотно-основного состояния (КОС);
• гипоксия;
• травматические воздействия на сердце, грудную клетку, головной или спинной мозг;
• нарушения вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы;
• патологические рефлексы, обусловленные заболеваниями других органов;
• диагностические процедуры — эндоскопия, пункция, массаж каротидного синуса и т.д.;
• аллергия;
• фармакодинамическое и токсическое действие медикаментов, алкоголя, курения, токсичных веществ;
• физические факторы (электромагнитное поле, ультразвук, воздействие высокой температуры и др.)
Прогноз и лечение экстрасистолии зависят от их причины и частоты. При большинстве экстрасистол лечения не требуется. Наиболее «опасные» экстрасистолии представлены в главе «Кардиогенный шок». Препаратом выбора при лечении экстрасистолии является лидокаин в общепринятых дозах. Реже применяют прокаинамид (новокаинамид).
Брадиаритмии. Брадикардия может быть связана с изменениями синусового узла или проводящей системы сердца. Нередко регистрируют некардиогенные причины:
• рефлексы блуждающего нерва;
• нарушения КОС;
• гипотермию, гипотиреоз;
• воздействие лекарственных препаратов (β-блокаторов, блокаторов кальциевых канальцев, дигоксина).
Брадиаритмии чаще всего проявляются в виде синусовой брадикардии или предсердно-желудочковых блокад (см. главу «Кардиогенный шок»). Брадикардия с нарушениями гемодинамики купируется холинолитиками или стимуляцией сердца.
Синдром слабости синусового узла (СССУ). Главным водителем сердечного ритма является синусно-предсердный узел (СУ). Дисфункция его приводит к развитию нарушений ритма (желудочковые экстрасистолии, брадикардии, тахикардии, фибрилляции), что может явиться причиной гибели больного. Для СССУ характерны резкая брадикардия или прекращение деятельности СУ, пароксизмы наджелудочковой тахикардии. Механизм брадикардии заключается в нарушении выработки импульса в СУ или нарушении проведения импульса из СУ в предсердие.
Основными причинами возникновения дисфункции СУ, по мнению большинства авторов, являются заболевания сердечно-сосудистой системы: миокардиты, инфаркт миокарда с вовлечением области СУ, недостаточное кровоснабжение СУ при атеросклерозе, кардиосклероз в области СУ, перикардит, кардиомиопатии. Кроме того, СССУ может встречаться при системных заболеваниях, гемохроматозе, прогрессивной мышечной дистрофии, интоксикации (передозировка хинидина, сердечных гликозидов, парасимпатомиметиков), метастазах опухоли в сердце, при операциях на сердце, поражении электрическим током, наследственных болезнях СУ и т.д.
СССУ клинически проявляется усталостью, головокружением, внезапной потерей сознания, обмороками, сердцебиением, застойной сердечной недостаточностью. Иногда СССУ обнаруживается случайно при ЭКГ-исследовании у больных, которые не предъявляют вышеперечисленных жалоб, или во время стрессовой ситуации (наркоз или операция). Особенно опасен скрытый СССУ во время наркоза. По данным наших и зарубежных исследований, практически все препараты, применяемые для наркоза, в той или иной степени оказывают влияние на проводящую систему сердца (ПСС), в том числе СУ. Большинство препаратов вызывает угнетение СУ, ПСС, что может привести к фатальным нарушениям гемодинамики, в частности к остановке сердца.
В настоящее время к СССУ относятся следующие аритмические формы:
1) выраженная синусовая бради-кардия (ЧСС менее 50 в минуту), не связанная с приемом медикаментов, постоянная или эпизодическая;
2) «отказ» (остановка) синусно-предсердного узла (включая остановку предсердий), кратковременный или длительный, с периодами асистолии или компенсированный выскальзывающими ритмами;
3) синоатриальная блокада, не обусловленная лекарственными препаратами;
4) повторные чередования синусовой брадикардии (или нормального синусового ритма) с приступами фибрилляции, трепетания предсердий, предсердной тахикардии («синдром брадикардии-тахикардии»);
5) медленное восстановление функции синусно-предсердного узла после электрической кардиоверсии, электрической стимуляции предсердий или спонтанного прекращения наджелудочковой тахикардии.
Диагноз ставят при сопоставлении клинических проявлений с электрокардиографическими признаками дисфункции СУ. Для подтверждения диагноза проводят полную вегетативную блокаду с целью определения внутренней активности синусно-предсердного узла. Эти данные особенно информативны в сочетании с результатами электрофизиологического исследования (ЭФИ) проводящей системы сердца. В настоящее время ЭФИ проводят как инвазивным (через магистральную вену), так и неинвазивным (чреспищеводная электрокардиостимуляция) методом. И в том и в другом случае получают полную информацию о работе синуснопредсердного узла.
Основным и наиболее эффективным методом лечения больных СССУ с тяжелыми клиническими симптомами является установка постоянных кардиостимуляторов, которые могут работать в постоянном заданном режиме и в режиме «по потребности».