- •Раздел I
- •Глава 1 Газообменная и негазообменные функции легких
- •Глава 2
- •Глава 3 Физиологические критерии транспорта кислорода
- •Раздел II
- •Глава 4 Клинические формы острой дыхательной недостаточности
- •Глава 5 Элементы респираторной терапии
- •5.1. Оксигенотерапия
- •5.2. Бронходилататоры
- •5.3. Антиоксиданты и антигипоксанты
- •5.4. Аэрозольная терапия
- •5.6. Стимуляторы дыхания
- •Глава 6 Респираторная поддержка
- •6.1. Физиологические аспекты ивл
- •6.2. Показания к ивл
- •6.3. Методы отмены ивл
- •6.4. Уход за больным во время ивл
- •6.5. Осложнения ивл
- •Глава 7 Механическая вентиляция легких
- •7.1. Режимы механической ив л
- •Глава 8 Респираторный мониторинг
- •8.1. Инвазивные методы оценки газообмена
- •8.2. Неинвазивный мониторинг газов крови
- •Глава 9 Острая обструкция дыхательных путей
- •9.1. Обструкция верхних дыхательных путей
- •9.2. Обструкция нижних дыхательных путей
- •9.3. Синдром Мендельсона
- •Глава 10 Астматический статус
- •Глава 11
- •Глава 12 Нозокомиальная пневмония
- •Глава 13 Респираторный дистресс-синдром взрослых
- •Глава 14
- •14.1. Неинвазивные методы восстановления проходимости дыхательных путей
- •14.2. Инвазивные методы восстановления проходимости дыхательных путей
- •14.3. Методы профилактики легочных осложнений
- •Раздел III
- •Глава 15 Острая сердечная недостаточность
- •15.1. Левожелудочковая недостаточность
- •15.2. Диастолическая дисфункция
- •15.3. Правожелудочковая недостаточность
- •15.4. Острый инфаркт миокарда
- •15.5. Кардиогенные причины внезапной смерти
- •Глава 16 Инвазивный мониторинг центральной гемодинамики
- •16.1. Катетеризация легочной артерии
- •16.2. Теория и практика заклинивания легочной артерии
- •16.3. Измерение сердечного выброса
- •16.4. Гемодинамический профиль
- •16.5. Клиническая интерпретация гемодинамического профиля
- •16.6. Осложнения катетеризации легочной артерии
- •Глава 17 Неинвазивный мониторинг центральной гемодинамики
- •17.1. Клинические аспекты неинвазивного гемодинамического мониторинга
- •Глава 18 Применение инотропных и вазоактивных препаратов
- •18.1. Фармакотерапия гемодинамических нарушений
- •18.2. Препараты с положительным инотропным действием
- •18.3. Вазодилататоры
- •18.4. Другие препараты, применяемые для лечения шока и сердечной недостаточности
- •Глава 19
- •19.1. Кардиоверсия
- •19.2. Электрическая стимуляция сердца
- •19.3. Некоторые препараты, применяемые при аритмиях
- •Глава 20 Отек легких
- •20.1. Кардиогенный отек легких
- •5. Применение препаратов положительного инотропного действия.
- •20.2. Отек легких при изменениях код
- •20.3. Отек легких при повышенной проницаемости сосудистой стенки
- •Глава 21 Тромбоэмболия легочной артерии
- •Глава 22 Гипертонический криз
- •22.1. Лекарственная терапия гипертонического криза
- •Глава 23
- •23.1. Анатомо-топографические основы сердечно-сосудистой системы
- •23.2. Методы инвазивных манипуляций
- •Раздел IV
- •Глава 24 Кардиогенный шок
- •Глава 25 Гиповолемический шок
- •Глава 26 Анафилактический шок
- •Раздел V
- •Глава 27
- •Глава 28 Интенсивная терапия септического синдрома
- •Глава 29 Септический шок
- •Раздел VI
- •Глава 30 Водно-электролитное равновесие
- •30.1. Водный баланс организма
- •30.2. Водные разделы организма
- •30.3. Осмолярность и код
- •30.4. Почечная регуляция водно-электролитного равновесия
- •30.5. Основная роль ионов
- •Глава 31 Дисбаланс жидкости и электролитов
- •31.1. Клинические и лабораторные признаки нарушений баланса воды и электролитов
- •31.2. Виды нарушений баланса воды и электролитов
- •31.3. Нарушение осмолярности (гипо- и гиперосмолярные состояния)
- •31.4. Нарушения код плазмы
- •31.5. Нарушения баланса электролитов
- •Глава 32 Кислотно-основное состояние
- •32.1. Буферные системы
- •Глава 33 Нарушения кислотно-основного состояния
- •33.1. Острый дыхательный ацидоз
- •33.2. Хронический дыхательный ацидоз
- •33.3. Острый дыхательный алкалоз
- •33.4. Хронический дыхательный ал! алоз
- •33.6. Лактат-ацидоз
- •33.8. Алкогольный кетоацидоз
- •33.9. Метаболический алкалоз
- •Глава 34 Острая почечная недостаточность
- •Глава 35
- •36.1. Базисная инфузионная терапия
- •36.2. Корригирующая инфузионная терапия
- •36.3. Пути введения инфузионных растворов
- •36.4. Интенсивная терапия осмолярных и объемных нарушений
- •36.5. Корригирующая терапия при метаболическом алкалозе
- •36.6. Корригирующая терапия при метаболическом ацидозе
- •36.7. Особенности инфузионной терапии у лиц пожилого возраста и больных с сопутствующими сердечно - сосудистыми заболеваниями
- •36.8. Осложнения инфузионной терапии
- •Глава 37 Инфузионные среды
- •37.1.1. Гетерогенные коллоидные растворы
- •37.1.2. Аутогенные коллоидные растворы
- •3 7.2.1. Замещающие растворы
- •37.6. Кровезаменители
- •Раздел VIII
- •Глава 38 Энтералыюе питание
- •38.1. Стандартизированные полимерные диеты
- •38.2. Энтеральное питание в предоперационном периоде
- •38.3. Энтеральное питание в послеоперационном периоде
- •38.4. Энтеральное питание у различных контингентов больных
- •Глава 39 Парентеральное питание
- •39.1. Энергетический баланс
- •39.2. Азотистый баланс
- •39.3. Потребность организма в белке
- •39.4. Источники энергии
- •39.5. Источники аминного азота. Аминокислотные смеси и белковые гидролизаты
- •39.6. Рациональные программы парентерального питания
- •39.7. Метаболические осложнения парентерального питания
- •Раздел IX
- •Глава 40
- •40.1. Предоперационный период
- •40.2. Операционный период (управление жидкостным балансом)
- •40.3. Послеоперационный период
- •40.4. Особенности инфузионной терапии при некоторых хирургических заболеваниях
- •40.4.1. Перитонит
- •40.4.2. Острый панкреатит
- •40.4.3. Кишечная непроходимость
- •Глава 41
- •41.1. Противомикробные средства для системного использования
- •41.2. Эмпирическая антибактериальная терапия
- •41.3. Этиотропная антибактериальная терапия
- •41.4. Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта
- •41.5. Грибковая инфекция
- •Глава 42
- •42.1. Респираторные осложнения
- •42.2. Расстройства кровообращения
- •42.3. Взаимосвязь гемодинамических и респираторных нарушений
- •Глава 43 Послеоперационное обезболивание
- •43.1. Наркотические,
- •43.2. Неопиоидные анальгетики
- •43.3. Местные анестетики
- •43.4. Варианты
- •43.5. Принцип превентивной и непрерывной терапии боли в хирургии
- •Раздел X
- •Глава 44 Обморок. Делирий. Кома
- •44.1. Обморок
- •44.2. Эпилептические припадки
- •44.3. Спутанность сознания и делирий
- •44.4. Коматозные состояния
- •44.5. Алгоритм реанимационных мероприятий
- •44.6. Общая стратегия защиты головного мозга [по Фитч в., 1995]
- •Глава 45 Боль. Болевой синдром. Психологический стресс
- •45.1. Принципы обезболивающей терапии
- •II. Дифференцировка типа боли и выбор обезболивающей терапии
- •45.2. Психологический и эмоциональный стрессы
- •Глава 46
- •Раздел XI
- •Глава 47
- •47.1. Остановка кровообращения
- •47.2.1. Обеспечение проходимости дыхательных путей
- •47.2.4. Контроль за эффективностью сердечно-легочной реанимации
- •Глава 48 Остановка сердца в отделении интенсивной терапии
- •48.1. Фибрилляция желудочков
- •48.2. Желудочковая тахикардия
- •48.3. Асистолия
- •48.4. Электромеханическая диссоциация
- •48.5. Брадиаритмии
- •48.6. Медикаментозная терапия
- •48.7. Кислородотерапия во время сердечно-легочной реанимации
- •48.8. Электрическая дефибрилляция
- •48.9. Оживление с помощью прямого массажа сердца
- •48.10. Другие методы сердечно-легочной реанимации
- •48.11. Постреанимационный период
Глава 42
Острые нарушения дыхания и кровообращения в ближайшем послеоперационном периоде
Характерными чертами современной хирургической практики являются сужение функциональных противопоказаний к операции, расширение объема оперативного вмешательства. Все чаще радикальному лечению подвергаются больные, считавшиеся ранее инкурабельными либо по распространенности основного процесса, либо вследствие выраженности сопутствующей патологии.
Мультиорганные операции, операции на аорте и периферических сосудах, трансторакальные резекции пищевода и желудка типа Льюиса и
Герлока, вмешательства в панкрео-дуоденальной зоне, реконструктивные операции на органах брюшной полости и другие сопряжены с тяжелой и даже сверхтяжелой хирургической травмой. Эти операции продолжительны, сопровождаются массивной кровопотерей и глубокими изменениями в системе гомео-стаза. Расстройства гомеостаза особенно выражены в послеоперационном периоде. После обширных операций часто возникают те или иные осложнения: респираторная и цир-куляторная недостаточность, болевой синдром, дисфункция различ-
ных органов и систем. Коррекция этих расстройств требует больших временных и материальных затрат. Стандартной практикой стало применение различных лечебных технологий — специальных режимов вентиляции, ПП, мощных антибиотиков, эпидурального обезболивания, эндоскопической санации. Несмотря на это ближайшие результаты оставляют желать лучшего. По-прежнему высокой остается госпитальная летальность [Scholz J. et al., 1993].
В настоящей главе рассматривается два вида наиболее часто возникающих в раннем послеоперационном периоде осложнений — расстройства дыхания и расстройства кровообращения. Нет необходимости доказывать, что эти изменения часто зависят от самой хирургической травмы, вида обезболивания, состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем и взаимосвязаны.
42.1. Респираторные осложнения
Общая анестезия характеризуется риском замедленного восстановления респираторной функции и сознания больного (явления постме-дикации). Ранняя постнаркозная адаптация — период потенциальной опасности для пациентов. Из общего числа наблюдений наиболее часто отмечаются патологические отклонения в респираторной системе (69 %). Исключение составляют пожилые люди, у которых кардиологические осложнения встречаются чаще респираторных.
Транспортировка из операционной. При транспортировке больных из операционной гипоксемия возникает примерно у 50—55 % больных, причем тяжелая ее форма со снижением SaO2 до 80 % и ниже — у 13 % больных. К факторам риска постнаркозной гипоксемии авторы относят продолжительность операции, наличие хронических легочных за-
болеваний, ожирение и бронхиальную астму. Серьезность этих факторов снижается, если пациента оперируют под региональной анестезией. Большинство авторов едины во мнении, что всем больным во время транспортировки и сразу же после нее необходима ингаляция кислорода. Обязательным контролем является пульсоксиметрия, подчеркивается ее роль в профилактике гипоксии. Необходимое условие предотвращения гипоксемии — быстрая транспортировка больного из операционной. Перед транспортировкой и после нее оксигенацию проводят всеми имеющимися в распоряжении средствами. На этапе транспортировки следует учитывать возможные нарушения гемодинами-ки у больных с остаточной гипово-лемией, исходной ИБС и артериальной гипертензией, хирургическим кровотечением [Салтанов А.И. и др., 1999].
Первые часы в палате пробуждения или отделении ИТ. Ранняя постнаркозная гипоксемия и дыхательный ацидоз могут возникать как результат остаточной кураризации, ги-повентиляции, индуцированной се-дативными препаратами и анальге-тиками, изменениями соотношения вентиляция/кровоток. К факторам, оказывающим депрессивное влияние на дыхание, относятся также характер операции, применение опиатных анальгетиков, глубокий седативный эффект, вызывающий депрессию сознания, обструктив-ные заболевания легких, продолжающийся шок и др. Не следует забывать о возможной обструкции дыхательных путей — рвоте, аспирации желудочного содержимого. Сама методика И BJI (гипервентиляция, гипероксигенация и пр.) может быть причиной длительной респираторной депрессии.
Угнетение нейромышечной проводимости как результат остаточной кураризации выявляется более чем у 20 % больных [Рябов Г.А. и др.,
1991]. Остаточная кураризация диагностируется с помощью монитора нейромышечной проводимости. Из ее клинических симптомов выделяют следующие: ослабление мышечной силы (пожатие руки), невозможность поднятия головы, конечностей и осуществления глубокого вдоха.
Центральная депрессия дыхания тесно связана с депрессией сознания, которая чаще бывает обусловлена остаточным действием компонентов общей анестезии и продуктов их биодеградации, активных в отношении ЦНС [Салтанов А.И. и др., 1999]. Замедленная элиминация может быть вызвана нарушением в системах метаболизма и экскреции препаратов, применяемых при общей анестезии, у пациентов с патологией печени и почек. Длительное апноэ или неадекватное самостоятельное дыхание в сочетании с депрессией сознания и резким сужением зрачка дает основание считать причиной респираторной депрессии опиатзависимый механизм. Имеют значение дозы не только опиатов, но и бензодиазепинов. У больных пожилого возраста даже обычные клинические дозы этих препаратов могут вызвать длительную депрессию сознания и дыхания. Замедленное пробуждение может быть также обусловлено патологией ЦНС или дефицитом калия, магния, фосфора и др.
В оценке активности ЦНС ведется поиск информативных и достоверных тестов. Для оценки степени седатации и пробуждения пользуются шкалами OAA/S (Observer's Asses-ment of Alterness/Sedation), Глазго— Питтсбург и др. Применение обычной ЭЭГ для интерпретации глубины наркоза и степени пробуждения нецелесообразно. Более широко используется спектральный анализ ЭЭГ, основанный на преобразовании частот в цифровые численные ряды Фурье и выведении на график амплитуды активности частот.
Первые сутки после операции. Необоснованно ранняя экстубация может привести к серьезным последствиям — дыхательному ацидозу и необходимости повторной интубации. С другой стороны, необоснованно продленная ИВЛ также может служить причиной замедленного пробуждения и необходимости длительной седатации больных с явно отсроченной экстубацией. В ряде случаев отказ от применения традиционных методов ИВЛ, раннее проведение вспомогательного дыхания при самых слабых попытках самостоятельного дыхания более предпочтительны, чем длительная ИВЛ. В сложных случаях показан режим БИПАСС. Это возможно только при использовании соответствующих моделей вентиляторов. Наиболее целесообразен режим синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции (SIMV) в сочетании с поддержкой давлением (PS), а затем и изолированной PS. Более надежно использование модернизированных методов с гарантированной минутной вентиляцией или вентиляция в режиме EMMV (см. главу 7).
Последующие дни послеоперационного периода. После операций и травм происходят изменения в легких, ограничивающие дыхательную функцию: коллабирование мелких бронхов и альвеол, нарушение му-коцилиарного транспорта, бронхо-обструкция, образование микро- и даже макроателектазов. Снижаются величина ДО, альвеолярной вентиляции, возможны образование внут-рилегочных шунтов и увеличение функционального МП. Снижаются податливость легких и скорость форсированного выдоха. Вместе с тем в связи с возрастанием метаболических потребностей необходима значительная легочная компенсация, т.е. повышенная работа дыхания, направленная на поддержание адекватного транспорта кислорода к тканям.
ДН — частое и тяжелое осложнение больших операций и практически неизбежный спутник всех критических состояний. Например, частота ДН после обширных онкологических операций достигает 47—68 % [Postlthwait R.W., 1983; Hopt V.T. et al., 1987; Yoneyama K. et al., 1993]. Каждый третий случай ДН протекает по типу острого РДСВ, каждый второй — по типу тяжелой нозоко-миальной пневмонии [Bartels H. et al., 1990; Yoneyama E. et al., 1993; Matsubara Т., 1996]. Последняя зависит от длительности ИВЛ. Если ИВЛ проводится более 3 сут, то развитие нозокомиальной пневмонии вполне реально. Иногда отмечается сочетание РДСВ с нозокомиальной пневмонией.
Возможные респираторные о с-ложнения в послеоперационном периоде:
• гипоксемия во время транспортировки больного из операционной и сразу после нее;
• дыхательный ацидоз и гипоксемия в палате пробуждения;
• снижение легочной функции, бронхообструктивный синдром, ателектазы, пневмония в ближайшие часы и дни после операции;
• нозокомиальная (вентиляторная) пневмония при длительной ИВЛ;
• РДСВ у больных, находящихся в критическом состоянии и после обширных операций. Возможно сочетание РДСВ с нозокомиальной пневмонией.
Лечение респираторных осложнений требует специальных, высокотехнологичных методов. Появление в практике ИТ новых методов: эндоскопической санации, вспомогательных режимов вентиляции — существенно повысило выживаемость больных [Yoneyama К. et al., 1993; Gillinov A.M. et al., 1998]. Проводится весь комплекс респираторной терапии, включая ингаляции р2-агонистов и ацетилцистеина, обработку мокро-
ты, повторные санационные бронхоскопии, применение антибактериальных средств. У больных с сопутствующими ХОЗЛ применяют поддерживающие дозы эуфиллина. Проводят физиотерапию грудной клетки. Активизируют больных. Важны тщательный уход за ними и асептическое выполнение каждой процедуры. При послеоперационных осложнениях уровень летальности значительно выше, чем при неосложненном течении [Tsutsui S., 1992; HennesyT.P., 1996].
Профилактика дыхательных нарушений. Сейчас не вызывает никаких сомнений, что узловой проблемой послеоперационного периода является профилактика респираторных нарушений. Она складывается из: 1) оценки дыхательной функции больного в предоперационном периоде и 2) специальной респираторной подготовки его к оперативному вмешательству.
В качестве предоперационной подготовки больных с низкими и даже очень низкими резервами дыхания могут быть рекомендованы сеансы ВИВЛ. Ее можно проводить по следующей методике: вентиляция через маску аппарата в течение 10 мин с последующим постепенным увеличением продолжительности сеанса до 30 мин. Параметры вентиляции подбирают индивидуально, исходя из чувства дыхательного комфорта. В результате ежедневных сеансов происходит постепенное повышение ДО, МОД и ЖЕЛ. Желательно сочетать ВИВЛ с ингаляцией бронходилатирующих препаратов и лечебной физкультурой. В послеоперационном периоде сеансы ВИВЛ должны быть продолжены. Польза респираторной терапии очевидна. Основным методом дыхательной гимнастики в нашей стране в последние годы являлся метод «дыхания с сопротивлением». Чаще всего для этой цели использовали детские надувные игрушки или
трубки, погруженные в воду. За рубежом этот метод был популярен в 60—70-е годы прошлого столетия, а сейчас почти не применяется. В основе действия метода лежит глубокий вдох и затем энергичный выдох, который может вызвать снижение PaO2, CB и быстрое утомление.
Альтернативой послужил метод, предложенный Бартлетом и соавт. в 1970 г. и названный «побуждающей спирометрией». Побуждающие спирометры за рубежом стали основными устройствами для профилактики ателектазирования и нарушения функции легких в послеоперационном периоде [Khan E.A., 1991]. В США подавляющее большинство больных обучают методике побуждающей спирометрии перед плановыми операциями и всем проводят сеансы дыхательной гимнастики с помощью побуждающих спирометров после пробуждения и восстановления самостоятельного дыхания. Дыхание с длительным максимальным вдохом (ДМВ) — это способ дыхательной гимнастики, применяемый для предотвращения коллапса дыхательных путей малого калибра и предотвращения ателектазов.
Профилактика возможной респираторной недостаточности должна проводиться на всех этапах хирургического лечения. В предоперационном периоде при наличии легочной инфекции важно применить антибактериальную терапию и отложить операцию до полной ликвидации инфекции.
Во время наркоза следует полностью предотвратить возможность попадания желудочного содержимого в легкие. Перед экстубацией необходимо тщательно санировать оба легких и произвести тщательный туалет рото- и носоглотки. Важно контролировать режимы ИBJI и периодически производить осторожное раздувание легких, при обширных и травматичных операциях шире использовать сочетанную общую
и регионарную анестезию. У больных с ХОЗЛ необходимо применять бронхолитики.