Глава 16 Инвазивный мониторинг центральной гемодинамики

Инвазивный гемодинамический мониторинг занимает одно из ведущих мест в методологии современной ИТ. Такой мониторинг превращает общие, зачастую неоднозначные представления о сути и течении патологического процесса в конкретную диагностическую концепцию. Только под контролем показателей ЦВД инфузионная и/или кардиотропная терапия становится по настоящему управляемой и высокоэффективной [Рябов Г.А., 1998].

Катетеризация различных отделов сердечно-сосудистой системы давно уже вошла в практику, доступную едва ли не любому лечебному учреждению (при техническом обеспечении). При этом «золотым» стандартом исследования ЦВД признан метод катетеризации легочной артерии по Свану—Ганцу [Hall J., 1992]. Суть его сводится к продвижению катетера специальной конструкции через полую вену, правое предсердие и правый желудочек в одну из центральных ветвей легочного ствола.

16.1. Катетеризация легочной артерии

Показания. Мониторинг ЦВД прямым, «кровавым» способом имеет несомненную диагностическую пользу при ряде критических состояний. Эта польза перевешивает опасность, связанную с собственно инвазивным характером подобной манипуляции. И хотя некоторые специалисты считают неоправданным ее широкое применение, инвазивный гемодинамический мониторинг позволяет иногда улучшить результаты лечения.

Катетеризацию проводят при:

• тяжелой артериальной гипотензии, особенно при неэффективности пробной нагрузки жидкостью;

• септическом шоке;

• подозрении на тампонаду сердца;

• остром инфаркте миокарда с нестабильной гемодинамикой;

• хронической (застойной) сердечной недостаточности, когда утрачена чувствительность организма к диуретикам;

• респираторном дистресс-синдроме;

• подозрении на некардиогенный характер отека легких (передозировка героина, ацетилсалициловой кислоты и др.);

• операции на открытом сердце;

• торакоабдоминальном, высоко-травматичном хирургическом вмешательстве (субтотальная резекция пищевода, мультиорганные резекции в онкологии, прочее);

• обострении хронических неспецифических заболеваний легких

(ХНЗЛ), при которых потребовалось проведение ИBJl (подозрение на скрытую диастолическую дисфункцию сердца).

Катетеризация легочной артерии показана в тех ситуациях, когда данные инвазивных измерений помогают в выборе рационального, наиболее эффективного метода лечения. Каков механизм критического состояния (гипотензии, шока, отека легких, прочего)? Как лучше обеспечить адекватное кровообращение — продолжить введение жидкостей, перейти к инотропной поддержке, ввести диуретики или воспользоваться вазодилататорами? Принципиальный характер подобных вопросов должен оправдать выбор дорогостоящей и достаточно опасной процедуры катетеризации легочной артерии.

Противопоказания. Риск фатальных осложнений катетеризации легочной артерии превышает возможную пользу гемодинамического мониторинга при:

• тяжелой неконтролируемой коагулопатии. Процедура канюляции центральной вены достаточно травматична и сопровождается преднамеренным расширением ее входного отверстия до 3 мм в диаметре. При подключичном доступе компрессия вены затруднена, и коагулопатическое кровотечение может угрожать жизни;

• выраженной гипотермии (температура тела<34 ⁰C). В этой ситуации миокард особенно предрасположен к злокачественной аритмии во время продвижения катетера через полость сердца;

• воспалении в зоне предполагаемого венозного доступа;

• отсутствии необходимого оборудования (дефибриллятора, ЭКГ-монитора, блока измерения прямого внутрисосудистого давления).

Техника. В качестве доступа можно использовать любую крупную вену (общую бедренную, внутреннюю яремную, подключичную или плечеголовную). После пункции вены и введения в ее просвет металлической струны входное венозное отверстие расширяют с помощью специального бужа. Далее, используя буж в качестве направи-теля, в просвет вены вводят короткий катетер диаметром до 3 мм. Буж со струной удаляют, через короткий катетер внутрь вены проталкивают катетер Свана—Ганца. Процедура завершается расправлением чехла, герметично закрывающего свободную часть катетера Свана—Ганца и обеспечивающего стерильность всех последующих с ним манипуляций.

В отличие от селективной катетеризации других отделов сердечнососудистой системы зондирование легочной артерии не требует рентгеноскопического контроля. Текущее месторасположение катетера Свана—Ганца может быть точно определено по форме и амплитуде кривой кровяного давления. Кроме того, необходимая ориентация катетера в кровотоке (в направлении к легочной артерии) поддерживается специальным баллончиком, который фиксирован на дистальной части катетера (рис. 16.1). На время процедуры катетеризации этот баллончик раздувается воздухом и превращается в своеобразный парус. Стандартный катетер Свана—Ганца имеет, по меньшей мере, два сквозных канала. Один из них открывается на самом кончике катетера, а другой — на 30 см проксимальнее. Эти каналы заполняются жидкостью (изотоническим раствором натрия хлорида), посредством которой все колебания кровяного давления передаются на тензометрический датчик. После переработки механического момента электрический сигнал поступает в монитор, на экране которого все изменения давления отображаются графически в режиме реального времени (в виде синусоидальной кривой).

Рис. 16.1. Общий вид инвазивного мониторинга ЦГД.

1 — монитор; 2 — шприц с температурным индикатором; 3 — катетер Свана—Ганца: а — баллончик; б — канал баллончика; в — дистальный температурный датчик; г — проксимальный температурный датчик; д — разъем дистального температурного датчика; е — вход проксималъ-ного канала; ж — вход дистального канала; з — выход проксимального канала; и — выход дистального канала.

Гемодинамика правого предсердия, правого желудочка и легочной артерии принципиально различна. Соответственно для каждого из этих отделов сердечно-сосудистой системы характерна особая кривая кровяного давления.

Правое предсердие. Для полой вены и правого предсердия типична низкоамплитудная кривая давления, которая подвержена существенному влиянию перемен внутригрудного давления на вдохе и выдохе. На такой кривой принято выделять 2 синусоидальные волны (рис. 16.2).

Положительный пик первой такой волны (пик а) обусловлен предсердной систолой. На ЭКГ он проецируется вслед за зубцом P. Далее пик а сменяется углублением Jc, которое возникает при диастоле предсердия. При высокой разрешающей способности монитора в этой фазе можно отметить дополнительный положительный пик с, соответствующий моменту закрытия трикуспидального клапана.

По мере заполнения предсердия кровью давление в нем начинает повышаться. На кривой давления появляется 2-я синусоидальная волна с положительным пиком ν, максимум которого приходится на систолу желудочка. Соответственно пик ν совпадает с зубцом T. После систолы желудочка и открытия трикуспидального клапана кровь из предсердия устремляется самотеком в полость желудочка (фаза быстрого наполнения). В этот момент на кривой давления возникает углубление у.

С последующей предсердной систолой (фаза диастазиса) вновь появляется пик я, начинается новый цикл колебаний кровяного давления. Размах подобных колебаний в норме составляет 2—10 мм рт.ст. Усредненное их значение и есть собственно ЦВД.

Правый желудочек. После продвижения кончика катетера за трикуспидальный клапан форма кривой давления кардинально меня-

Рис. 16.2. Типичная кривая ЦВД. Пояснение в тексте.

ется. В систолу давление в правом желудочке (ДПЖ) повышается до 15—30 мм рт.ст., в диастолу оно также быстро снижается до значения, равного ЦВД. На экране монитора при этом — высокоамплитудные колебания остроконечной формы (рис. 16.3).

Легочная артерия. Следующий этап — продвижение катетера в ствол легочной артерии. Кривая давления вновь претерпевает изменения. В систолу давление в легочной артерии (ДЛА) повышается до того же уровня, что и в правом желудочке. Однако скорость такого подъема замедляется. Кривая давления приобретает более наклонный и сглаженный контур. На нисходящей части этой кривой появляется отчет-

Рис. 16.3. Типичная кривая ДПЖ.

ливая дикротическая вырезка, соответствующая моменту закрытия клапана легочной артерии и началу диастолы правого желудочка (рис. 16.4). В отличие от миокарда легочная артерия в диастолу не расслабляется, и давление в ней остается относительно высоким (8—15 мм рт.ст.). Одномоментный подъем нижней границы колебаний кровяного давления по мере продвижения катетера Свана—Ганца и служит наиболее убедительным признаком его флотации в ствол легочной артерии.

Положение заклинивания. Дальнейшее продвижение катетера Свана—Ганца приведет к его заклиниванию в одной из центральных ветвей легочной артерии, диаметр которой будет соответствовать диаметру раздутого баллончика (1 — 1,5 см). На экране монитора появится кривая давления, напоминающая по форме таковую в полости правого

Рис. 16.4. Типичная кривая ДЛА. D — дикротическая вырезка.

предсердия (см. рис. 16.2). Аналогичные синусоидальные волны (с тем же буквенным обозначением) будут обусловлены деятельностью левых отделов сердца. Усредненное значение всех указанных колебаний — это ДЗЛА.

При достижении положения заклинивания процедура считается законченной. Баллончик катетера

сдувается, начинается мониторное наблюдение за давлением в легочной артерии (через дистальный канал) и правом предсердии (через проксимальный канал). Все остальные измерения выполняются дискретно, по необходимости. Нормальные показатели кровяного давления в правых отделах сердца приведены в табл. 16.1.

Таблица 16.1. Нормальные показатели давления в малом круге кровообращения, измеренного прямым методом

Отдел	Давление	Интервал нормы, мм рт.ст.
Правое предсердие	Среднее ЦВД	0-7
Правый	Систолическое	15-25
желудочек	Диастолическое	0-7
Легочная	Систолическое	15-25
артерия	Диастолическое	8-15
	Среднее	10-20
	Заклинивания	6-12
Левое предсердие	Среднее	6-12