19.1. Кардиоверсия

Одним из видов лечения аритмий сердца является электроимпульсная терапия. При тахикардии без пульса или ФЖ применяют несинхронизированный разряд дефибриллятора, который прерывает аритмию и восстанавливает синусовый ритм.

При регулярном, но частом ритме сердечных сокращений более предпочтительна синхронизированная кардиоверсия. Синхронизированный электрический разряд наносят после зубца R в «неуязвимой» точке сердечного цикла, в которой удар не вызовет ФЖ. Происходит синхронизация разряда электродефибрил-лятора и высокого зубца R. Самой опасной зоной сердечного цикла является восходящий участок сегмента ST: при воздействии электрического разряда или наслоении экстрасистолы на него может развиться асистолия или ФЖ. Манипуляцию проводят под внутривенным наркозом с использованием препаратов

короткого действия (бензодиазепины, барбитураты, пропофол, наркотические анальгетики), обеспечивающих достаточный седативный эффект и амнезию.

Противопоказаниями к синхронизированной кардиоверсии служат гипокалиемия, передозировка препаратов наперстянки, некомпенсированный гипертиреоз. Нарушения водно-электролитного баланса должны быть перед манипуляцией корригированы [Marini J.J., Wheelers A.P., 1997].

Величина наносимого разряда зависит от основного ритма. Предсердная фибрилляция может быть купирована разрядом 50 Дж, при суправентрикулярной тахикардии требуется разряд более 100 Дж, при ЖТ — 200 Дж. В некоторых случаях (у пациентов с проходной суправентрикулярной тахикардией) при электрической «усталости» синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов могут не восстанавливаться нормальный автоматизм и проводимость сердца. В таких случаях врач должен быть готов к проведению чрескожной, чреспищеводной или временной трансвенозной кардиостимуляции. Миокард может быть дисфункциональным в течение некоторого периода времени. Наиболее грозное осложнение кардиоверсии — системная эмболизация, которая чаще бывает у больных, не получающих антикоагулянтную терапию, с дилатационной кардиомиопатией, митральным стенозом или хронической фибрилляцией предсердий.

19.2. Электрическая стимуляция сердца

Нередко пациентам отделения ИТ требуется проведение временной кардиостимуляции как наиболее эффективного метода лечения. Временная кардиостимуляция может применяться:

• для восстановления ритма сердечных сокращений при АВ-блокадах II степени и полной AB-блокаде;

• при СССУ;

• для купирования трепетания или мерцания предсердий;

• для снятия послеоперационных аритмий при операциях на сердце.

В основе ЭСС лежит тот факт, что электрическими импульсами определенной формы, амплитуды, продолжительности можно заменить естественные сигналы центров автоматизма сердца, управляющие его ритмом. В ответ на электрический импульс возникает экстрасистолическое сокращение сердца. При отсутствии собственной электрической активности (асистолия) повторными электрическими импульсами можно искусственно вызвать деполяризацию миокарда; при наличии собственной активности искусственный ритм навязывается, когда он подавляет спонтанную активность при частоте электрических импульсов на 10—15 % больше спонтанного ритма.

Электрическая стимуляция может быть временной и постоянной. По назначению ЭСС бывает профилактической, диагностической и лечебной.

Для временной ЭСС используют экстракардиал ьные (накожные, подкожные, пищеводные) и карди-альные (пери-, эпи-, мио- и эндо-кардиальные) электроды. Из экстракардиальных электродов чаще всего применяют пищеводный электрод.

Из кардиальных электродов в ежедневной клинической практике наиболее широко используют временные эндокардиальные электроды, которые вводят пункционно через подключичную вену (чаще правую) подключичным доступом.

ЭСС в большинстве случаев проводят в учащающем режиме при брадикардии. Более сложным явля-

ется использование временной ЭСС при тахикардиях и аритмиях:

а) учащающую ЭСС с частотой от 300 до 600 имп/мин в течение 30 с (чаще 400—500 имп/мин) применяют, если точно известно, что AV-система пропускает не более 180-200 имп/мин;

б) ЭСС залпами импульсов (асинхронных или зависимых от зубца P);

в) программированная ЭСС одиночными или парными импульсами.

В практике анестезиолога-реани-матолога наиболее приемлемым вариантом временной электростимуляции является чреспищеводная ЭКС левого предсердия. Метод неинвазивный, достаточно прост в применении и эффективен при таких ситуациях, как брадикардия, асистолия (стимуляция левого желудочка), и для купирования некоторых тахиаритмий; в условиях операционной позволяет поддерживать гемодинамику при развитии брадикардии в результате воздействия препаратов для наркоза на ПСС в случаях неэффективности холинолитиков.

Постоянная ЭСС осуществляется путем вживления электростимулятора с электродами. В настоящее время существует множество разнообразных по режимам стимуляции аппаратов, что позволяет подобрать для конкретного пациента наиболее оптимальный электрокардиостимулятор.