Раздел III

Интенсивная терапия

острой сердечно-сосудистой

недостаточности

Острая сердечно-сосудистая недостаточность (OCCH) — состояние, характеризующееся нарушением насосной функции сердца и сосудистой регуляции притока крови к сердцу.

Различают сердечную недостаточность, в том числе левых и правых отделов сердца, и сосудистую недостаточность. К сердечной недостаточности относятся состояния, при которых нарушаются этапы сердечного цикла, ведущие к снижению УО и MOC. При этом CB не обеспечивает метаболических потребностей тканей. В типичных случаях острая сердечная недостаточность возникает при эмболии легочной артерии, инфаркте миокарда, полной атриовентрикулярной блокаде и других острых состояниях. Хроническая сердечная недостаточность наблюдается у лиц с медленно прогрессирующей сердечной недостаточностью, например при поражениях клапанов сердца. Понятие «сосудистая недостаточность» относится к сосудистой регуляции притока крови к сердцу. Этим термином принято обозначать возврат крови к правым и левым отделам сердца, который может быть нарушен по различным причинам.

Глава 15 Острая сердечная недостаточность

Наиболее частые причины острой сердечной недостаточности [Марино П., 1998] (рис. 15.1):

• суправентрикулярные аритмии;

• эмболия легочной артерии;

• полная атриовентрикулярная блокада;

• ишемия (инфаркт миокарда, желудочковые аритмии);

• тампонада сердца;

• острая митральная недостаточность;

• острая аортальная недостаточность;

• расслаивание аорты.

Самым ранним признаком острой сердечной недостаточности является повышение ДЗЛА. Затем снижается УО, но MOC (CB) поддерживается за счет увеличения ЧСС. Следует заметить, что на этом этапе CB не снижается. При дальнейшем прогрессировании желудочковой дисфункции тахикардия не компенсирует уменьшение УО, a MOC начинает снижаться. Для того чтобы отличить правожелудочковую недостаточность от левожелудочковой, используют различные критерии. Для правожелудочковой недоста-

Рис. 15.1. Наиболее частые причины острой сердечной недостаточности [по Marino P., 1998].

1 — суправентрикулярные аритмии; 2 — эмболия легочной артерии; 3 — полная атрио-вентрикулярная блокада; 4 — ишемия/инфаркт, желудочковые аритмии; 5 — тампонада сердца; 6 — острая митральная недостаточность; 7 — острая аортальная недостаточность; 8 — расслаивание аорты.

точности характерно ЦВД более 10 мм рт.ст. Последнее становится равным ДЗЛА или превышает его. Применяется также инфузионный тест: внутривенное введение жидкости при правожелудочковой недостаточности ведет к повышению ЦВД и относительно незначительному повышению ДЗЛА. Левожелудочковая недостаточность подтверждается увеличением ДЗЛА (выше 12 мм рт.ст.), которое становится больше ЦВД.

Важно подчеркнуть, что сердечная недостаточность может быть обусловлена снижением сократительной способности миокарда в период систолы (систолическая сердечная недостаточность) или снижением растяжимости желудочка во время диастолы (диастолическая сердечная недостаточность). Эта форма сердечной недостаточности часто наблюдается в отделениях ИТ и может быть связана как с заболеванием сердца (гипертрофия левого желудочка, ИБС, выпот в полость перикарда), так и с режимом ПДКВ при ИВЛ.

Возможности инвазивного мониторинга показателей гемодинамики в распознавании систолической и диастолической сердечной недостаточности ограничены. Показатель преднагрузки — КДД — может быть повышенным при обеих формах сердечной недостаточности. Более точные данные можно получить на основании определения КДО. Последний рассчитывают с помощью радионуклидной вентрикулографии [Konstam M.A., Wynne J., 1982].

Неинвазивный мониторинг гемодинамики имеет положительные и отрицательные стороны. Использование мониторинга «Реодин» у постели больного позволяет определять в динамике ряд важных показателей центральной гемодинамики (ЦГД) и устанавливать гемодинамический профиль или тип гемодинамики.