38.4. Энтеральное питание у различных контингентов больных

ЭП показано в тех случаях, когда имеются признаки нутритивной недостаточности или ее развитие возможно из-за ограничений обычного приема пищи. Кроме хирургических больных, наибольшее значение ЭП имеет у пациентов с обширными ожогами, тяжелыми травмами и септическими осложнениями. Однако этим не ограничивается круг возможных показаний к ЭП. Оно должно быть частью общей программы лечения больных, находящихся в критическом состоянии. Нередко при необходимости ЭП комбинируют с ПП. Имеется множество исследований, доказывающих эффективность H Π в процессах заживления ран, уменьшении времени пребывания больных в отделении ИТ и улучшении общих результатов лечения.

Использование простых и доступных параметров трофического статуса больного, таких как взвешивание, определение индекса масса тела/рост, окружность плеча, уровни альбумина и трансферрина, абсолютное число лимфоцитов крови, позволяет не только диагностировать нутритивную недостаточность, но и предупредить ее развитие. Использование при наличии показаний энтеральных диет и растворов для ПП способствует решению этой важной проблемы.

Глава 39 Парентеральное питание

С начала 1960-х годов, когда было основано положение о полном парентеральном питании (ПП), последнее широко использовалось во многих областях медицины, и прежде всего в хирургии. Без преувеличения можно сказать, что ПП позволило сохранить жизнь миллионам людей, оказавшимся в ситуациях, при которых нарушено естественное питание через рот.

Под ПП понимают введение питательных веществ внутривенным путем, минуя процесс пищеварения в ЖКТ.

Питательные вещества попадают непосредственно в кровь, поэтому для ПП используют легкоусвояемые элементы пищевых продуктов в определенных количествах и соотношениях. Основной принцип этого вида питания заключается в обеспечении организма энергией и белком, что позволяет противостоять таким факторам агрессии, как инфекция, ожоги, травма и оперативное вмешательство.

В настоящее время выделяют полное и частичное ПП. При полном питании в организм человека внутривенно вводятся все ингредиенты, обеспечивающие жизнедеятельность, — пластические материалы, средства энергетического обеспечения, вода, электролиты, микроэлементы, витамины и стимуляторы усвоения средств ПП; при частичном питании ограничиваются восполнением отдельных ингредиентов. Нередко в клинической практике Π Π комбинируют с зондовым питанием.

Проведение как полного, так и частичного Π Π является очень ответственной процедурой, безопасность и эффективность которой в значительной мере зависят от под-

готовки и компетентности персонала. Принятие важных клинических решений требует от врача знаний физиологии пищеварения, сложных методик определения доставки и потребления питательных веществ.

Стресс, в том числе операции, травма, ожоги, сепсис, сопровождается повышенным потреблением энергии и белка. Эти изменения пропорциональны тяжести травмы или заболевания. В одних случаях метаболический ответ может быть незначительным и преходящим, в других — тяжелым и длительным. Уже через 24 ч без питательной поддержки фактически полностью исчерпываются запасы собственных углеводов и организм получает энергию из жиров и белков. У больных с исходным (дострессовым) нарушением питания жизненные резервы особенно снижены. Все это требует дополнительной питательной поддержки в общей программе лечения тяжелобольных.

Показания к ПП: кахексия, квашиоркор, длительное отсутствие или невозможность естественного питания, заболевания и состояния, сопровождающиеся значительным катаболизмом.

Перед оперативным вмешательством ПП показано больным с нарушением функции ЖКТ (нарушение гастроинтестинального транспорта и/или пищеварения, а также абсорбции независимо от дефицита плазменных белков), злокачественными заболеваниями, особенно пищеварительного тракта.

После операции ПП проводят во всех случаях, когда требуется временное выключение ЭП (резекции пищевода, желудка и кишечника, гастрэктомия, операции в области гастродуоденальной зоны), при осложнениях (несостоятельность анастомоза, перитонит, кишечная

непроходимость и др.), лечении тяжелых заболеваний ЖКТ (панкреатит, болезнь Крона, язвенный и гра-нулематозный колит, кишечные свищи). Создание функционального покоя поджелудочной железе достигается полным прекращением питания через рот в течение 4—5 дней с одновременным назначением Π П. У ослабленных больных НП значительно повышает сопротивляемость организма и способствует выздоровлению. Отмечено, что на фоне ПП кишешые свищи закрываются быстро при воздержании от приема пищи через рот. Одновременно необходимо возмещение альбумина, дефицита ОЦК и фракций крови.

К показаниям к Π Π относят также тяжелые механические травмы, в том числе мозговые и черепные, которые сопровождаются повышенным потреблением белков и полным или частичным воздержанием от еды более 3—4 дней. ПП показано при сепсисе и обширных ожогах, т.е. при повышенной потребности организма в энергетическом и белковом обеспечении.

Существует правило, называемое «7 дней или 7 % потери массы». Согласно этому правилу, ПП показано, если больной не мог есть 7 дней или при ежедневном взвешивании в стационаре потерял 7 % массы тела. Если же дефицит массы тела составляет более 10 % от физиологической нормы, то предполагается развитие кахексии, являющейся следствием сочетанного дефицита калорий и белка. В отличие от кахексии ква-шиоркор (особенно тяжелая форма алиментарной дистрофии у детей раннего возраста) обусловлен избирательным дефицитом белка и требует длительного стационарного лечения [McClave S. A. et al., 1990].

У онкологических больных до и после операции полное Π Π или в комбинации с ЭП показано во всех случаях в связи с выраженными у них катаболическими процессами. После проведения химио- или луче-

вой терапии Π Π может быть назначено для повышения адаптационных свойств организма и устранения последствий, связанных с указанными методами воздействия.

В тех случаях, когда питание через рот затруднено или исключено, основные питательные вещества могут быть введены через зонд или внутривенно. Π Π следует назначать лишь тогда, когда невозможно пе-роральное или зондовое питание. После восстановления функции ЖКТ больных переводят на ЭП. Методики оценки питания и его обеспечение все более усложняются.

Противопоказания к ПП: шок, острое кровотечение, гипоксе-мия, декомпенсация сердечной деятельности, острая печеночная и почечная недостаточность, значительные нарушения осмолярности, КОС и гидроионного баланса. При заболеваниях легких, сердца, печени и почек имеются ограничения к ПП.

Π Π следует проводить на фоне стабильного или относительно стабильного состояния больных, однако в каждом конкретном случае этот вопрос решается индивидуально.