Учебная литература для слушателей системы последипломного образования

Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь

Под редакцией профессора В.Д. Малышева

Рекомендовано Департаментом научно-исследовательских и образовательных медицинских учреждений Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебного пособия для слушателей системы последипломного образования.

Москва

"Медицина"

2000

УДК 616-036.882-08(075)

ББК 54.5 И73

Федеральная программа книгоиздания России

Рецензент В.А. Гологорский — засл. деятель науки РФ, чл.-корр. РАМН, проф., зав. лабораторией анестезиологии и реаниматологии при кафедре факультетской хирургии РГМУ, главный анестезиолог-реаниматолог МЗ РФ.

И73

Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х

В учебном пособии с современных позиций рассмотрены теоретические и практические вопросы лечения критических состояний в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Проанализированы причины возникновения, развития и клинические проявления острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, различных видов шока, дисбаланса воды и электролитов, нарушений кислотно-основного состояния, болевого синдрома и комы. Подробно описаны методы респираторной и сердечно-сосудистой поддержки, коррекции сдвигов гомеостаза, инфузионной терапии, парентерального питания. Приведены алгоритмы реанимационных мероприятий при различных формах остановки сердца, методики оказания первой медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Для врачей, специализирующихся по анестезиологии, реанимато­логии и интенсивной терапии, врачей скорой помощи, хирургов, те­рапевтов.

ISBN 5-225-04560-Х

ББК 54.5

©Издательство «Медицина»,

Москва, 2000

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть зане­сена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предваритель­ного письменного разрешения издателя.

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ:

В.Д. Малышев — доктор мед.наук, проф., зав. кафедрой анестезиоло­гии и реаниматологии РГМУ

И.М. Андрюхин — канд.мед. наук, доц. кафедры анестезиологии и реаниматологии РГМУ

В.А. Бочаров — канд. мед. наук, ассист. кафедры анестезиологии и реаниматологии РГМУ

И.В. Веденина — канд. мед. наук, доц. кафедры анестезиологии и реаниматологии РГМУ

Х.Т. Омаров — канд. мед. наук, доц. кафедры анестезиологии и реаниматологии РГМУ

А.П. Плесков — канд.мед. наук, ст. науч. сотр. отделения реанима­ции и интенсивной терапии Научно-исследователь­ского института клинической онкологии Российско­го онкологического научного центра РАМН

С.В. Свиридов — канд. мед. наук, доц. кафедры анестезиологии и реаниматологии РГМУ

А.Ю. Сиротинская — канд. мед. наук, ассист. кафедры анестезиологии и реаниматологии РГМУ

Оглавление

Авторский коллектив

Список сокращений

Предисловие

ЧАСТЬ I. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

РАЗДЕЛ I. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Глава 1. Внешнее дыхание и функции легких. — В.Д. Малышев

Глава 2. Острые нарушения дыхания. — В.Д.Малышев

Глава 3. Респираторная терапия. — В.Д.Малышев, В.А.Бочаров

Глава 4. Искусственная вентиляция легких. — В.Д.Малышев, В.А.Бочаров

Глава 5. Острая обструкция дыхательных путей. — В.Д.Малышев

Глава 6. Синдром Мендельсона. — В.Д.Малышев, С.В.Свиридов

Глава 7. Астматический статус. — В.Д.Малышев

Глава 8. Хронический бронхит и эмфизема легких. — В.Д.Малышев

Глава 9. Респираторный дистресс-синдром взрослых. — В.Д.Малышев

РАЗДЕЛ II. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Глава 10. Параметры центральной гемодинамики. — В.Д.Малышев

Глава 11. Острая сердечная недостаточность.— В.Д.Малышев, И.В.Веденина

Глава 12. Применение инотропных и вазоактивных препаратов. — В.Д.Малышев

Глава 13. Отек легких. — В.Д.Малышев

Глава 14. Тромбоэмболия легочной артерии. — В.Д.Малышев

РАЗДЕЛ III. ШОК

Глава 15. Кардиогенный шок. — И.В.Веденина

Глава 16. Гиповолемический шок. — В.Д.Малышев

Глава 17. Септический шок. — В.А.Бочаров

Глава 18. Анафилактический шок. — В.А.Бочаров

РАЗДЕЛ IV. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ПОСТОЯНСТВА ВНУТРЕННЕЙ СРЕДЫ

Глава 19. Водно-электролитное равновесие. — В.Д.Малышев

Глава 20. Дисбаланс жидкости и электролитов. — В.Д.Малышев, А.Ю.Сиротинская

Глава 21. Кислотно-основное состояние. — В.Д.Малышев

Глава 22. Нарушения кислотно-основного состояния. — В.Д.Малышев.

Глава 23. Реологические свойства крови и их нарушения при интенсивной

терапии. — А.П. Плесков

Глава 24. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром). — А.П.Плесков

РАЗДЕЛ V. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Глава 25. Инфузионные среды. — В.Д.Малышев

Глава 26. Основы инфузионной терапии. — В.Д.Малышев.

Глава 27. Инфузионная терапия в хирургической клинике— В.Д.Малышев

Глава 28. Парентеральное питание. — В.Д.Малышев

РАЗДЕЛ VI. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА И НАРУШЕНИЙ СОЗНАНИЯ

Глава 29. Боль, болевой синдром, психологический стресс и фармакотерапия. — С.В.Свиридов, В.Д.Малышев

Глава 30. Обморок, делирий, кома. — В.Д.Малышев

РАЗДЕЛ VII. АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА ОТДЕЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И РЕАНИМАЦИИ

Глава 31. Клиническая анатомия в практике отделения интенсивной тера­пии. — В.Д.Малышев, Х.Т.Омаров.

ЧАСТЬ II. РЕАНИМАЦИЯ

Глава 32. Сердечно-легочная реанимация. — В.Д.Малышев, И.М.Андрюхин,

Х.Т.Омаров.

Глава 33. Новые принципы реанимации. — В.Д.Малышев, С.В.Свиридов.

Глава 34. Программа обучения по сердечно-легочной реанимации. —

В.Д.Малышев

ЧАСТЬ III. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

Глава 35. Общие принципы оказания первой помощи. — В.Д.Малышев, X. Т. Омаров

Глава 36. Первая помощь при несчастных случаях и террористических актах.— И.М.Андрюхин.

Глава 37. Первая помощь при отравлениях. — И.В.Веденина.

Приложение

Список литературы

Предметный указатель

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ-блокада — атриовентрикулярная бло­када

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

BE — избыток или дефицит основа­ний

ВИВЛ — вспомогательная искусствен­ная вентиляция легких

ВНВЛ — вспомогательная неинвазивная вентиляция легких

ВнеКЖ — внеклеточная жидкость

ВнуКЖ — внутриклеточная жидкость

ВЧ ИВЛ — высокочастотная искусствен­ная вентиляция легких

ВФК — фракционная концентрация кислорода во вдыхаемом воз­духе

ГШ — гиповолемический шок

ГЭБ — гематоэнцефалический барьер

ДЗЛК — давление заклинивания в ле­гочных капиллярах

ДК — дыхательный коэффициент

ДНЛЖ — давление наполнения левого желудочка

ДО — дыхательный объем

ЖТ — желудочковая тахикардия

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИШ — индекс шока

КДД — конечное диастолическое дав­ление

КДО — кривая диссоциации оксигемоглобина

КЕК — кислородная емкость крови

КОД — коллоидно-осмотическое дав­ление

КОС — кислотно-основное состояние

КУО₂ — коэффициент утилизации ки­слорода

ЛИИ — лейкоцитарный индекс инто­ксикации

ЛСС — легочное сосудистое сопроти­вление

МКРЗ — Международная комиссия по радиологической защите

MOB — минутный объем вентиляции

МОД — минутный объем дыхания

МОС — минутный объем сердца

ОДН — острая дыхательная недоста­точность

ОССН — острая сердечно-сосудистая недостаточность

ОПСС — общее периферическое сосу­дистое сопротивление

ОЦК — объем циркулирующей крови

ПДКВ, PEEP — положительное давление в конце выдоха

ПОЛ — перекисное окисление липидов

ППВЛ — перемежающаяся принудитель­ная вентиляция легких

ППДДП — постоянное положительное дав­ление в дыхательных путях

ПП — парентеральное питание

РДСВ — респираторный дистресс-синдром взрослых

РЛЖ — работа левого желудочка

СВ — сердечный выброс

СИ — сердечный индекс

СЛР — сердечно-легочная реанимация

САД — среднее артериальное давление

УО — ударный объем

ФЖ — фибрилляция желудочков

ФОЕ — функциональная остаточная емкость

ХОЗЛ — хронические обструктивные заболевания легких

ЦВД — центральное венозное давление

ЧД — частота дыхания

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭДС — электродефибрилляция сердца

ЭЗП — энергозатрата покоя

ЭМД — электромеханическая диссоциа­ция

СаО₂ — содержание кислорода в артериальной крови

CvО₂ — содержание кислорода в смешан­ ной венозной крови

DО₂ — доставка кислорода

FiО₂ — фракционная концентрация ки­ слорода во вдыхаемом (ингалируемом) воздухе (дыхательной смеси)

Hb — гемоглобин

HbО₂ — оксигемоглобин

Р_альв— давление в альвеолах

Р_пик — пиковое давление при вдохе

Р_пл— давление на плато

Р_тм — давление трансмуральное

РаО₂ — парциальное давление кислоро­да в артериальной крови

РО₂ — парциальное давление кислорода

РСО₂ — парциальное давление углекис­лого газа

РаСО₂ — парциальное давление углекис­лого газа в артериальной крови

PvО₂ — парциальное давление кислорода в смешанной венозной крови

PvCО₂ — парциальное давление углекис­ лого газа в смешанной венозной крови

SaО₂ — насыщение гемоглобина артери­ альной крови кислородом

SvО₂ — насыщение гемоглобина смешан­ ной венозной крови кислородом

VО₂ — потребление кислорода

ПРЕДИСЛОВИЕ

В данном пособии обобщен опыт преподавания анестезиологии и реаниматологии и подготовки анестезиологов и реаниматологов в клинической ординатуре и интернатуре в Российском государственном медицинском университете.

В основу пособия положена программа вузовского последипломного обучения, включающая разделы по интенсивной терапии, реанимации и первой медицинской помощи при наиболее часто встречающихся заболеваниях и критических состояниях.

С современных позиций рассматриваются вопросы этиологии, клинической картины и лечения различных патологических синдромов: острой дыхательной и сердечной недостаточности, кардиогенного, гиповолемического, септического и анафилактического шока, болевого синдрома, на­рушений водно-электролитного и кислотно-основного состояний. Деталь­но обсуждаются методы респираторной и инотропной поддержки, инфузионной терапии и парентерального питания. Представлены алгоритмы ле­чения острых нарушений дыхания, левожелудочковой и правожелудочко­вой недостаточности, астматического статуса, острой обструкции дыха­тельных путей, отека легких, респираторного дистресс-синдрома, коматоз­ных состояний. Дается подробная трактовка таких состояний, как «внезап­ная смерть», «ишемия мозга», «смерть мозга», «шок», «гипо- и гиперосмолярные синдромы», «дисэквилибрационный синдром». Значительное мес­то отводится описанию фармакологических средств, применяемых в отде­лениях интенсивной терапии: инотропных, вазоактивных и анальгетических препаратов; кристаллоидных и коллоидных инфузионных растворов, смесей для обеспечения энергетических потребностей больных в крити­ческом состоянии. Описаны возможные подходы к профилактике и лече­нию болевого синдрома и состояния депрессии у реанимационных больных.

Особое внимание уделяется методам реанимации. Рассматриваются причины внезапной остановки кровообращения, основные и специализированные методы реанимации, традиционные и новые приемы сердечно-легочной реанимации. На основании последних рекомендаций отечествен­ной школы реаниматологии и Комитета по неотложной помощи Амери­канской кардиологической ассоциации даны алгоритмы реанимационных мероприятий при асистолии, фибрилляции желудочков, желудочковой та­хикардии и электромеханической диссоциации. Подробно изложены мето­дики различных манипуляций: интубация трахеи, коникотомия, катетери­зация сосудов и др. Представлен обширный иллюстративный материал, даны анатомические ориентиры, знание которых необходимо врачу-интенсивисту.

В пособии приводятся общие положения, которыми следует руководствоваться при оказании первой помощи на догоспитальном этапе, — при автодорожных происшествиях, поражениях электрическим током, утопле­нии, во время террористических актов, при отравлениях и т.д.

Учитывая возрастающие требования Высшей школы к преподаванию предмета студентам, интернам и ординаторам, которое тесно связано с курированием тяжелобольных и участием в их лечении, мы сочли возможным расширить клиническую часть пособия, так как с нашей точки зрения именно этот раздел освещен в научной и учебной литературе крайне недо­статочно.

Авторами книги являются сотрудники кафедры анестезиологии и реаниматологии Российского государственного медицинского университета, имеющие большой опыт практической, научной и педагогической работы. Иллюстративный материал подготовлен доцентом кафедры Х.Т.Омаровым.

Авторы надеются, что данное пособие будет полезным не только анестезиологам и реаниматологам, но и другим врачам, встречающимся в своей практике с контингентом тяжелобольных, когда требуется принятие неот­ложных решений. Мы будем благодарны читателям за отзывы и замечания, и учтем их при подготовке специалистов.