Раздел VIII

Нутритивная поддержка

Нутритивная (или питательная) поддержка (НП) представляет собой совокупность методов обеспечения питания больного, отличных от обычного приема пищи. Она может подразделяться на энтеральную (оральную и зондовую) и парентеральную (внутривенную). Целями НП служат предотвращение потери массы тела и снижения синтеза белка, развития иммунодефицита,

обычно наблюдаемых у больных, находящихся в критическом состоянии.

В настоящем разделе рассматриваются методы энтерального и парентерального питания (ЭП, ПП), широко применяемые у хирургических и других контингентов больных, находящихся на лечении в отделении ИТ.

Глава 38 Энтералыюе питание

Энтеральное питание (ЭП) является частью общей программы НП больных, находящихся в критическом состоянии, с возможной или имеющейся белково-энергетичес-кой недостаточностью. Нередко ЭП комбинируют с ПП. Однако во всех случаях, когда есть возможность орального или зондового питания, его следует использовать в первую очередь. ЭП широко применяют у хирургических больных в пред- и послеоперационном периодах, при обширных ожогах, травме, сепсисе, а также у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии.

Основной принцип ЭП и ПП заключается в обеспечении организма энергией и белком, что позволяет противостоять таким факторам агрессии, как инфекция, ожоги, травма, оперативное вмешательство.

ЭП и ПП являются ответственными процедурами. Эффективность НП в значительной мере зависит от

подготовки и компетентности персонала. Принятие важных клинических решений требует от врача знания физиологии пищеварения, сложных методик определения доставки и потребления питательных веществ. Обязательными условиями являются также определение потребности организма больного в энергетических материалах и белке, понимание положительного и отрицательного белкового баланса.

Голодание и стресс. У голодающего человека адаптационные механизмы направлены на сохранение жизненно важных тканей: белка, клеточных структур, крови и мозга. Главный резерв мышечного протеина — жир, запасы которого (вместе с малыми запасами гликогена — 400 г) обеспечивают до 80—90 % энергетической потребности организма. С того момента, когда жир, исключая его глицерольную половину, не может быть превращен в

глюкозу, для восполнения энергетических потребностей используются аминокислоты, освобожденные из мышечной ткани. Они переносятся в печень, где аминогруппы участвуют в синтезе мочевины, а карбоно-вые фрагменты способствуют изменению глюконеогенеза. Печень может использовать эту поставку аминокислот также для синтеза плазменных и незаменимых белков. Через 3—5 дней голодания в результате липолиза и последующего образования глицерола происходит формирование кетоновых тел, из которых мозг получает питательную пропорцию своей энергии. Кетоны также окисляются в мышцах, что способствует «экономии» белка [Бурштейн С., 1995].

При голодании отмечается снижение скорости метаболизма, скорость глюконеогенеза уменьшается на 50 %. Эти факторы, описанные как метаболическая «адаптация к голоданию», способствуют сохранению белка тела и созданию наилучших условий для выживания.

В контрасте с «простым» голоданием стресс (травма, оперативное вмешательство, болезнь) связан с ускорением катаболизма тканей без ограничений, обусловленных адаптацией к голоданию. Изменения метаболизма пропорциональны стрессу. Катаболический ответ может быть низким и преходящим — после неосложненных абдоминальных операций — и большим, сохраняющимся в течение нескольких недель — после обширных ожогов и операций. Увеличение метаболической скорости и ускорение потери азота наблюдаются после травмы, при этом мышечный белок мобилизуется для удовлетворения повышенных метаболических потребностей и снабжения печени субстратом для глюконеогенеза. Даже экзогенное введение глюкозы не снижает

скорости печеночного глюконеогенеза. Необходимость значительного повышения образования глюкозы может быть только частично истолкована как повышенная потребность в ней специализированных тканей, таких как нервная система [Сегга F., 1991].

Основные метаболические процессы ответной реакции на повреждение (стресс) представлены выбросом про- и противовоспалительных медиаторов системного ответа (ци-токины, лейкотриены, тромбокса-ны, свободные радикалы и др.), активизацией медиаторных эндокринных факторов в виде выброса в системный кровоток катехоламинов, глюкокортикоидов и других катабо-лических и анаболических гормонов, а также повышением реальной энергопотребности и распада протеинов [Barton R., Cerra F., 1989].

Метаболический ответ на острое заболевание или травму может быть сведен к следующему: скорость процессов обмена повышается пропорционально тяжести воздействия (гиперметаболизм, ускоренный катаболизм).

Метаболизм белка. Происходит распад мышечного белка для доставки аминокислот в печень как материала для глюконеогенеза и синтеза висцерального белка. Этот феномен прямо пропорционален степени повреждения и его осложнениям.

Метаболизм углеводов. Мобилизуются запасы гликогена, что ведет к усилению глюконеогенеза. Имеется «толерантность» глюкозы, не связанной с эндогенным ее образованием или экзогенным введением. Повышенное образование глюкозы необходимо для удовлетворения потребностей нервной системы, клеток крови и межмедиаторного метаболизма, а также неповрежденных тканей. Увеличение содержания глюкозы крови более 8,8 ммоль/л

без инфузии глюкозы получило в отечественной литературе название «хирургического диабета» и свидетельствует о вероятном развитии инсулинрезистентности. На развитие инсулинрезистентности влияет ряд факторов, но в первую очередь — реальный трофический (питательный) статус больного и качество НП. Отмечено, что прием внутрь 400 мл 12,5 % раствора углеводов с электролитами за 2 ч перед плановой операцией снижает частоту развития инсулинрезистентности в послеоперационном периоде и улучшает состояние пациентов [NigenetaL, 1996].

Метаболизм жиров. Запасы жира обеспечивают 80—90 % энергетических потребностей человека в состоянии стресса и недостаточного питания. Триглицериды мобилизуются (превращаются) в липоид, приводящий к повышению в плазме свободных жирных кислот и глице-рола, которые подвергаются окислению в клетках.

Некорригированная белково-энергетическая недостаточность резко ограничивает жизненные резервы, сопровождается неадекватностью процессов восстановления и восприимчивостью к различным инфекциям. У хирургических больных после операции это состояние сопровождается развитием ранних послеоперационных осложнений (пневмония, уроинфекция, плохое заживление ран и др.) с возможностью сепсиса и полиорганной недостаточности [Лейдерман И. H., 2000].

Несмотря на большой опыт применения ЭП и ПП, все же приходится констатировать, что в ряде случаев из-за недостатка необходимой информации или питательных сред НП не проводится или является некачественной и недостаточной. Методика предоперационного голодания, предложенная еще в 1842 г. Джеймсом Симпсоном, которая используется в хирургических клини-

ках и в настоящее время, требует коренного пересмотра. Перед операцией достаточно 2-часового интервала после приема жидкой пищи и 6-часового интервала после приема твердой пищи (за исключением пациентов со стенозом привратника и другими заболеваниями, препятствующими нормальной эвакуатор-ной функции желудка). Реальный же анализ ситуации показывает, что истинный период голодания перед плановым оперативным вмешательством составляет 15—16 ч. Такой длительный период голодания приводит к большему объему желудочного содержимого с более низким рН и большей частоте послеоперационной ишемии миокарда [Pearse Р., 1999].

К вышесказанному следует добавить, что при некоторых хирургических заболеваниях ЖКТ голодание у хирургического больного часто превышает указанный период. Это может быть обусловлено хирургической патологией, ограничивающей возможность обычного приема пищи.

Признаки нутритивной недостаточности — потеря более 10 % массы тела, уровень альбумина ниже 25 г/л.

Наибольшее значение ЭП имеет в абдоминальной хирургии, онкохи-рургии, а также при лечении больных с механическими травмами, ожогами, сепсисом, заболеваниями ЖКТ.

Показания к энтераль-ному питанию:

• профилактика белково-энергети-ческой недостаточности;

• коррекция исходной нутритивной недостаточности (кахексия, уровень альбумина ниже 25 г/л);

• применение «недостаточных диет» вследствие госпитализации, неадекватное питание в течение 7 сут [McCkave S.A. et al., 1990], потеря 7 % массы тела и более от физиологической нормы и/или

5 % от обычной массы тела в течение месяца (Стандарты Американской ассоциации парентерального и энтерального питания);

• повышенные метаболические потребности , неудовлетворяемые при обычном приеме пищи;

• в предоперационном периоде ЭП показано абсолютно всем больным, имеющим симптомы белко-во-энергетической недостаточности. В частности, у онкологических больных НП показана всем больным в связи с выраженными катаболическими процессами, индуцируемыми опухолевыми субстратами. ЭП, проводимое на фоне радио- и химиотерапии, должно рассматриваться как вариант периоперативной поддержки;

• в послеоперационном периоде ЭП особенно важно для нутри-тивного равновесия организма. При этом следует учитывать как особенности самого заболевания, ведущего к белково-энергетичес-кой недостаточности, так и характер оперативного вмешательства, сопровождающегося усиленным метаболизмом.

Не вызывает сомнений, что адекватная H Π в периоперационном периоде — абсолютно необходимый и важный компонент комплексного лечения. Включение в программу питания изо- и гиперметаболических смесей для ЭП наряду с парентеральным введением аминокислот позволяет добиться новых и принципиально важных с позиций патогенеза критических состояний, эффектов:

• улучшить показатели азотистого баланса, затормозить распад мышечных протеинов и стимулировать их синтез;

• оптимизировать функцию системы Т-лимфоцитов;

• улучшить функцию ЖКТ, предотвратить парез кишечника и нарушения проницаемости кишечного барьера;

• сократить сроки заживления послеоперационной раны;

• сократить частоту инфекционных осложнений.

Если говорить о практической значимости этих положений, то проведение адекватного ЭП вместе с элементами ПП позволяет значительно повысить выживаемость больных, оперируемых по поводу смертельно опасных заболеваний, снизить число осложнений и существенно улучшить все показатели хирургического лечения.

При проведении специальных исследований в процессе предоперационной подготовки энтеральными смесями наблюдалась активизация анаболических процессов в организме больного, о чем свидетельствовали нормализация положительного баланса азота, увеличение индекса креатинина, «тощей» массы тела и уровня альбумина в крови.

Контролируемое ЭП нормализует показатели электролитного баланса, клинико-биохимические показатели и гемограмму, включая увеличение числа лимфоцитов в периферической крови и улучшение качественных характеристик эритроцита.

Применение сбалансированной питательной смеси приводит к увеличению потребления кислорода и энергетических потребностей, рассчитанных по потреблению кислорода [Обухова О.А., 1998].

Методы контроля:

• показатели антропометрии — взвешивание и измерение роста пациентов. Важнейший из них — определение массы тела на этапах ЭП и/или ПП. Кроме того, важное значение придают измерению окружности плеча, площади мышц плеча, величине кожной складки. Имеются достоверные сведения об увеличении этих показателей в процессе предоперационной подготовки онкологических больных с использованием

смеси «Изокал» [Салтанов А.И., Кадырова Э.Г., Обухова О. А., 1997];

• клинический анализ крови. Прослеживают динамику изменений общего числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, концентрации гемоглобина, гематокрит-ного числа, лейкоцитарной формулы;

• биохимические анализы крови. Определяют уровень глюкозы, общего билирубина, концентрации мочевины, креатинина, общего белка, альбуминов, электролитов и КОС;

• биохимический анализ суточной мочи (количество суточной мочи, концентрация мочевины, креатинина и электролитов);

• проводят специальные исследования и расчеты для выявления потребности пациента в энергетических материалах и белке.