Додаток 3. Форма Персональної картки з додатками
Сюди уміщується текст ПК та додатків 1–6 до неї з файлів Excel (додаються)
Додаток №7 до ПК
Додаткова інформація щодо потреб особи з інвалідністю в працевлаштуванні1
1. № ПК особи _______________ Ідентифікаційний № ___________________________
ПІБ ________________________________________________________________________
2. Місце проживання (місто, район міста, смт, селище тощо) _____________________
____________________________________________________________________________
3. Правовий статус: дієздатний недієздатний обмежена дієздатність
4. Наявність Індивідуальної програми реабілітації інваліда (МСЕК): є немає
Заповнюється на підставі висновку МСЕК
5. Група інвалідності: III II I
6. Причина інвалідності
7. Медичний діагноз
8. Обмеження життєдіяльності
Обмеження |
І (помірно виражене) |
ІІ (виражене) |
ІІІ (значне обмеження) |
До самообслуговування |
|
|
|
До пересування |
|
|
|
До орієнтації |
|
|
|
До контролю за поведінкою |
|
|
|
До спілкування |
|
|
|
До трудової діяльності |
|
|
|
До професійного навчання |
|
|
|
До отримання освіти |
|
|
|
9. Реабілітаційний потенціал: високий середній низький
10. Трудова рекомендація за висновком мсек
11. Протипоказання щодо умов праці __________________________________________
12. Рекомендовані умови праці ________________________________________________
13. Наявність спеціальних засобів для орієнтування, пересування, спілкування та обміну інформацією, здобуття освіти і занять трудовою діяльністю: ____________
14. Наявні функціональні обмеження1
Пересування: |
самостійно |
за допомогою іншої людини* |
за допомогою собаки-поводиря* |
||||||
*У разі, якщо клієнт може пересуватися тільки за сторонньої допомоги, чи є у нього відповідний помічник: так ні Можливість самостійно (без сторонньої допомоги) користуватися громадським транспортом: може ні Функціонування нижніх кінцівок: нормальне обмежене |
|||||||||
У клієнта: |
дві ноги |
одна нога |
відсутня частина ноги |
відсутні обидві ноги |
інше _________________ ________________________ |
||||
|
|||||||||
Використання допоміжних засобів: |
візок |
протез |
милиці/ палиця/ходунки |
інше _________________ ________________________ |
|||||
Додаткова інформація _________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
|
|||||||||
Функціонування верхніх кінцівок: |
нормальне |
обмежене |
|||||
У клієнта: |
дві руки |
одна рука |
відсутня частина руки |
відсутні обидві руки |
інше _________________ ________________________ |
||
Наявність протезу: є немає Можливість самостійно (без сторонньої допомоги) користуватися комп'ютером: так ні Додаткова інформація _________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
|
|||||||
Зір: |
нормальний |
обмежений |
не бачить (сліпий) |
Додаткова інформація _________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
|
|||
Слух: |
нормальний |
слабочуюча людина |
глуха людина |
Використання допоміжних засобів (слуховий апарат, кохлеарний імплант) так* ні * У разі, якщо клієнт користується допоміжними засобами, то слухосприйняття: чує нормально недочуває (перепитує, прислуховується тощо) Додаткова інформація _________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
|
|||
Усна мова: |
нормальне мовлення |
може говорити окремими словами, або реченнями з 2–3-х слів |
не розмовляє
|
|||
Інші способи спілкування: |
мова жестів/ дактильно-жестова мова |
письмове спілкування |
інше ___________________ __________________________ |
|||
Додаткова інформація _________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
|
||||||
15. Трудові навички та потреби щодо зайнятості (заповнюється згідно з представленими документами, опитуванням клієнта)
Тривалість безробіття: ____________________ (місяців, років)
Наявність фаху: є (який) _________________________________ немає
Загальний стаж роботи: є ____________________ років немає
Кваліфікації і трудові навички
Чи проходив попередню професійну реабілітацію: так ні
Якщо так, то в яких закладах
Уподобання клієнта щодо трудової діяльності, виду зайнятості (зі слів клієнта)
Творчі інтереси та вподобання клієнта (музичні здібності, здібності до малювання, літератури, інших видів творчості, вміння і навички тощо)
Який графік роботи найбільш прийнятний: звичайний неповний робочий день
неповний робочий тиждень змінна робота вільний графік надомна праця
Чи є додаткова потреба в перервах під час виконання роботи так ні
З яких причин
Як часто
Тривалість додаткових перерв
Додаткова інформація (коротко):